Riktlinjer för dokumentation hälso- och sjukvårdsinsatser för omvårdnadspersonal

Transkript

1 Riktlinjer för dokumentation hälso- och sjukvårdsinsatser för omvårdnadspersonal Skara den MAS Anna-Lill Karlsson

2 Dokumentation av hälso- och sjukvårdsuppgifter All legitimerad personal har en skyldighet att föra patientjournal enl. patientdatalagen (2008:355). Leg. yrkesgrupper i kommunen är sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Enligt patientdatalagen ska hälso- och sjukvårdsjournalen bevaras minst 10 år efter det den sista uppgiften fördes in i handlingen. För forskningsändamål sparas alla journaler på patienter födda dag 5, 15 och 25. I Skara kommun har omvårdnadspersonalen delegering på att utföra vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter samt dokumentation av utförda delegerade arbetsuppgifter. När arbetsuppgifter utförs på delegation är man alltid hälso- och sjukvårdspersonal med ett fullt yrkesansvar. Dokumentation skall även ske av muntligt ordinerade insatser från legitimerad personal. Observera en dokumentation ersätter aldrig att även ge en muntlig rapportering! Rapportering skall alltid ske av eventuella observationer eller tillbud till legitimerad personal Varför skall man dokumentera En patientjournal är först och främst ett stöd för de personer som ansvarar för vården och/eller arbetar i vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller underlag för bedömning av de åtgärder som kan behövas vidtas. Dokumentationen kan tjäna som: Ett arbetsverktyg för personal En informationskälla för patienten Ett instrument för kvalitetssäkring Underlag för tillsyn och kontroll Underlag i legala sammanhang Underlag för forskning Uppdelad dokumentation Då man som omvårdnadspersonal arbetar under olika lagar inom omsorgsförvaltningen så skall dokumentationen skrivas på två olika ställen i Procapita.

3 Dokumentationen skrivs i följande delar i Procapita: I patientjournalen under rubriken HSL-dokumentation omvårdnadspersonal Arbetsanteckning skrivs under rubriken Händelser av vikt I den delen som heter Händelser av vikt så är detta ingen journalhandling utan är ett arbetsmaterial. I denna del kommer både SoL, LSS och HSL att finnas varvid enhetschef och leg. personal skall läsa och flytta över till sin journal eller akt vad som är av vikt. Här kan även enhetschef eller leg. personal skriva om man vill rapportera något skriftligt till omvårdnadspersonalen. Läsbehörighet För att kunna bedriva en säker och trygg vård är det viktigt att all omvårdnadspersonal har tillgång till de uppgifter som krävs för sitt arbete. Leg personal har en gemensam journalföring i Procapita. Styrning av åtkomst för omvårdnadspersonal kommer att ske beroende på arbetsplats. Varje användare har en individuell behörighet genom personlig inloggning och lösenord. Tystnadsplikt All personal har tystnadsplikt. Det innebär att uppgifter som rör vårdtagarens sjukdom eller behandling skyddas av sekretess. Enbart den hälso- och sjukvårdspersonal som är engagerade i vården av vårdtagaren har rätt att ta del av journalen. Dokumentation i patientjournal Som omvårdnadspersonal dokumenterar man i patientjournalen längst ned i rubrikträdet under HSL-dokumentation vårdpersonal. Dokumentation skall ske senast vid arbetspassets slut. Patientens integritet Patientjournalen ska föras på ett sådant sätt att patientens integritet bevaras. Uppgifterna ska vara korrekta och väl underbyggda och inte innehålla subjektiva värdeomdömen. Ovidkommande uppgifter skall undvikas. Utgångspunkten för bedömning är vårdtagarens egen upplevelse.

4 En skriftlig dokumentation skall ske när man gör observationer, iakttagelser av den enskildes hälsotillstånd. Det kan även handla om kontroller, provtagning, aktivitets- och funktionsträning som är ordinerade av leg. personal. Samtliga akuta händelser och avvikelser som inträffar skall dokumenteras. Dokumentation skall alltid ske i patientjournalen Vid samtliga utförda delegerade arbetsuppgifter som saknar signaturlista Vid händelser eller observerade risker vid delegerade arbetsuppgifter, oavsett om signaturlista finns Kontroller, provtagning, observationer som tillfälligt är ordinerat muntligt eller skriftligt av legitimerad personal Signeringslista En form av dokumentation är den signeringslistan som finns framtagen av en delegerad hälso- och sjukvårdsuppgift. Om inget anmärkningsvärt händer omkring dessa uppgifter så är dessa signeringslistor en fullvärdig journalhandling och sparas i 10 år. En signeringslista skall finnas på uppgifter som man utför löpande eller under en viss tidsperiod. Signeringslista skall finnas inom följande områden Läkemedelsöverlämnande Inhalationsbehandling Insulingivning Ögondroppar Sondmatning Såromläggning (särskild sårjournal) Trakeostomiskötsel Blåssköljning/installation Peritonealdialys Tens - behandling Behandling med Tippbräda Specifik behandling/träning

5 Delegerade arbetsuppgifter som saknar signeringslista Venprovtagning Syrgasbehandling Sugning av övre luftvägar Katetrisering/tappning