Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum Camilla Nilsson, verksamhetschef

2 Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbete 6 Sammanställning av ärenden Analys och slutsatser 8 Framåtblick 9 Sammanfattning 10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

3 3 Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten har fortsatt under 2014 vara arbetet med målet att öka medvetandegraden hos alla medarbetare om betydelsen av ett aktivt arbete med avvikelsehantering. Att sprida kunskap om systemsyn har varit och är en nyckelfråga och ses som förutsättningen för ökad delaktighet. Varje medarbetare på Läkarhuset Roslunda har eget ansvar för sitt patientarbete och att rapportera avvikelser man observerar eller är delaktiga i. Läkarhuset Roslundas definition av begreppet avvikelse är händelse, observation eller känd risk eller komplikation som ställer sig ogynnsam för patientsäkerheten. Det ska aldrig råda tvivel för medarbetarna om vad som är en avvikelse. Samtliga ärenden som inkommer från Socialstyrelsen, Patientnämnden och LÖF Patientförsäkringen, samt ärenden enligt Lex Maria inkluderas i Läkarhuset Roslundas avvikelsehanteringssystem och utreds systematiskt. Patientsäkerhetskulturen i verksamheten kommer att mätas framöver och resultatet kommer då att tas tillvara i verksamheten inför kommande år.

4 4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering Under 2014 infördes ett gemensamt och enhetligt ledningssystem, ett effektivt och användarvänligt verktyg som förenklar arbetet med kvalitet, miljö och arbetsmiljö för Läkarhuset Roslunda, systemet heter Spineweb. I Spineweb rapporterar personalen bland annat in en direktrapport om befarad eller inträffad avvikelse i verksamheten. Denna rapport går till verksamhetschefen som gör en händelseanalys, vid behov tillsammans med lokalt medicinskt ansvarig läkare. Ett åtgärdsförslag tas fram och implementeras i verksamheten. Återkoppling sker till den som anmält avvikelsen och avvikelserna anmäls, diskuteras och följs upp på arbetsplatsträffar (APT). Avvikelserna klassificeras och systematiseras i samband med utredningen och händelseanalysen samt i de fall då övergripande strukturella problem identifieras, utreds frågan vidare av ledningen för Läkarhuset Roslunda. Medarbetarna har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att i ökande omfattning rapportera risker, tillbud och negativa händelser vilket avspeglas i ökat antal avvikelserapporter och händelseanalyser. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål har stor betydelse för patientsäkerheten och tas tillvara i verksamhetschefens dialog i samband med klagomål samt genom medverkan i ev Lex Maria-utredningar.

5 5 Övergripande mål och strategier Övergripande mål för verksamheten 2014 har, precis som 2013, varit en ökad delaktighet i patientsäkerhetsarbetet. Betydelsen av ett välutvecklat arbete med avvikelser och identifierade risker ska vara känd och accepterad. Systemsyn ska råda utan att marginalisera den enskildes ansvar. Strategier är att fortlöpande arbeta med avvikelser ute i verksamheten, att vara frikostig med händelse- och på sikt riskanalyser, att öka kunskapen om systemsyn och att sprida förbättringsarbete i form av riktlinjer och PM vilka arkiveras i Spineweb så att all personal på ett enkelt sätt kan ta del av dokumenten.

6 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Läkarhuset Roslunda har två formella ansvarsnivåer, Medarbetare (I) och Verksamhetsnivå (II): I) Medarbetare Alla medarbetare har enligt patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska rapportera risker för vårdskador och händelser som har eller skulle kunnat medföra vårdskada. Det innebär att var och en har ansvar för att rapportera avvikelser, att delta i händelse- och riskanalyser på arbetsplatsen och i övrigt delta i det riskförebyggande arbetet. II) Verksamhetsnivå Verksamhetschefen har det samlade patientsäkerhetsansvaret inom verksamheten. Leder patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten Svarar för att tillräckliga resurser och kompetens finns. Utser medicinsk rådgivare Ansvara för klagomålshantering. Medicinsk rådgivare: Genomför händelse- och riskanalyser tillsammans med verksamhetschefen.. Arbetar aktivt för att utveckla avvikelsehantering inom området.

7 Sammanställning av ärenden Under 2014 rapporterades 28 avvikelserapporter där alla hade granskats vid årsskiftet. De vanligaste typerna av avvikelser handlade om Kommunikation/Dokumentation, ingen av avvikelserna bedömdes som allvarliga. I början av 2014 skrevs också många avvikelser p g a IT-tekniska problem som var en följd av nytt journalsystem, IT-miljö. En del av avvikelserna bedöms i enstaka fall som uteblivna eller försenade remisser samt förväxling av prover. Inga fall av vårdrelaterade infektioner eller inom vårdhygien har rapporterats. Under 2014 har också återrapporterats 8 ärenden från Patientnämnden och 4 ärende från IVO angående klagomål om felaktiga rutiner. Alla ärenden lämnades utan åtgärd. Vårdrelaterade avvikelser Lex Maria Antal Antal Diagnostik och behandling 3 0 Hygien 0 0 Kommunikation, dokumentation och förväxling 12 0 IT-teknik, journalsystem 13 0 Patientolycksfall 0 0 Totalt Patientnämnden/IVO Antal Administration 0 Behandling 12 Bemötande 0 Juridik 0 Samverkan 0 Tillgänglighet 0 Totalt 12

8 Analys och slutsatser 8 Utifrån vår sammanställning och analys av inträffade händelser och rapporterade avvikelser under 2014 har vi inte kunnat påvisa några strukturella problem som vi bedömt som allvarliga eller mycket allvarliga och med samtidigt stor risk för upprepning. Vår analys och samlade bedömning har identifierat följande förbättringsområden: Kompetensutveckling och vidareutbildning av läkare och sjuksköterskor med inriktning på vårdprogram och vårdutveckling. Förbättrade rutiner i telefonrådgivning och tidbokning med målsättningen att ytterligare öka tillgängligheten och omhändertagandet av akut sjuka, återbesök och uppföljning efter utskrivning/remiss från specialistsjukvården. Under 2014 har vi ökat läkarbemanningen ytterligare för att förbättra tillgängligheten. Rutiner för förbättrad läkemedelshantering i hemsjukvården och genom regelbundna läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden. Vi har också förbättrat rutinen för SIP (Samordnad Individuell Plan) för att ge ökad trygghet och säkerhet för vårdtagaren och deras anhöriga samtidigt som den ger personal stöd i vilka åtgärder som ska vidtas när vårdtagarens tillstånd försämras. Ständigt pågående arbete med bemötandefrågor och diskussion kring tydligare kommunikation och information gentemot patienterna. De barnsjukdomar som fanns i början av året p g a ny IT-miljö, har nu stabiliserats och vi har inga avbrott i den dagliga verksamheten längre. En stor investering under 2014, i syfte att ytterligare stärka säkerhetsarbetet i verksamheten, har varit implementeringen av ledningssystemet Spineweb. Spineweb innehåller ett flertal funktioner som effektiviserar och underlättar både implementering, hantering och uppföljning. En av nyckelfunktionerna i det integrerade ledningssystemet är att i ett och samma system kan rutiner, mål, lagar, kemikalier, avvikelser/ärenden, leverantörer och risker hanteras allt i samma enkla, intuitiva gränssnitt.

9 Framåtblick började Patientsäkerhetslagen gälla. Enligt lagen är vårdgivaren skyldig att upprätta en patientsäkerhetsberättelse, som ska finnas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Läkarhuset Roslunda har nu sammanställt en fjärde upplaga av patientsäkerhetsberättelse som även denna gång finns tillgänglig för den som så önskar. Patientsäkerhetslagens syfte är att minska antalet vårdskador och skapa säkrare vård. Lagen innebär också ett större och tydligare ansvar för vårdgivaren och ett utökat patientinflytande, där både patienter och anhörigas medverkan lyfts fram. Vårdgivaren är skyldig att till Socialstyrelsen anmäla medarbetare som kan innebära risk för patientsäkerheten. För att skapa verksamhetsövergripande policy och riktlinjer i detta arbete kommer diskussioner att föras mellan verksamhetschefen och ledningen för Läkarhuset Roslunda. Läkarhuset Roslunda ser Patientsäkerhetslagen som en stark hjälp i patientsäkerhetsarbetet.

10 10 Sammanfattning Läkarhuset Roslunda arbetar aktivt med patientsäkerhetsfrågor och har implementerat ett nytt ledningssystem, Spineweb, som ett verktyg för all personal. Antalet avvikelser har inte ökat 2014 jämfört med 2013 vilket kan bero på ökad medvetenhet och tydlighet i verksamheten. Systematisk genomgång av 2014 års samlade ärenden har inte kunnat påvisa några systemfel, men väl flera förbättringsområden där vi satsar på tydligare rutiner, ökat fokus på bemötande och kommunikation, samt inte minst för att uppmuntrar till fortsatt förbättringsarbete och ökad rapporteringsbenägenhet vilket gynnar patientsäkerhetsarbetet. Läkarhuset Roslunda kan se ett ökat behov av fortsatt intensifiering i patientsäkerhetsarbetet för att minimera antalet vårdskador, och kommer framöver ha ett fortsatt systematiskt arbete för ett väl fungerande kvalitetsarbete för patientsäkerheten.