Årsrapport. Mödrahälsovårdsenheten i Stockholms län 2017

Transkript

1 Årsrapport Mödrahälsovårdsenheten i Stockholms län 217

2

3 Innehåll Förord... 4 Sammanfattning... 5 Stockholms läns landsting... 9 Verksamhet för att främja sexuell och reproduktiv hälsa... 1 Gynekologisk cellprovtagning Preventivmedelsbesök och provtagning för STI Basprogram för hälsovård under graviditet Graviditetsövervakning Antal barnmorskebesök Antal inskrivna patienter Åldersfördelning förstföderskor Föräldrastöd Amning Alkohol Tobak Graviditetsdiabetes Våld i nära relation Psykisk ohälsa Extra stöd på grund av förlossningsrädsla Fosterdiagnostik Övervikt och fetma... 3 Tolkanvändning Socioekonomiska faktorer Läkarmedverkan Smittskydd Eftervårdsbesök Samverkan i och utanför vårdkedjan Mödrahälsovårdsenhetens utbildningar, handledningar och informationsmöten Historia och nutid Mödrahälsovårdens historia... 4 Mödradödligheten i världen Mödrahälsovårds enhetens SKL-projekt, genomförda och pågående Referenser/Källor Ansvariga för årsrapporten på Mödrahälsovårdsenheten

4 Stockholm Syftet med Mödrahälsovårdenhetens årsrapport är att redovisa och lyfta fram det viktiga arbete som utförs på alla barnmorske mottagningar inom Stockholms län. Mödrahälsovården är tillgänglig för alla kvinnor under hela livs cykeln. Den innefattar bl.a. cellprovtagning från 23 till 64 års ålder, sexualrådgivning, provtagning för Sexuellt överförda infektioner (STI), graviditetstester, preventiv medelsrådgivning, graviditets övervakning, föräldrastöd mm. I Sverige föddes mer än 1. barn 217, av dessa föddes var fjärde i Stockholms län. Inget annat land i världen har så stor andel gravida kvinnor som går på regelbundna kontroller under sin graviditet. I stort sett alla kvinnor i Sverige, 98-99%, går på en barnmorske mottagning under sin graviditet. Tack vare en väl fungerande vårdkedja, där barnmorskemot tagningarna är en mycket viktig del, är mödra- och barn sjukligheten/ dödligheten bland det lägsta i världen. Vi vill tacka alla barnmorskemottagningar med personal för det fantastiska arbete de utför. Tillsammans utvecklar vi och säkerställer kvinnors sexuella och reproduktiva hälsa i Stockholms läns landsting! Mödrahälsovårdsenheten Genom Elisabeth Storck-Lindholm Mödrahälsovårdsöverläkare Sektionschef 4

5 förlossningar är rapporterade till graviditetsregistret i Sverige 217. Vilket är en täckningsgrad på 93%. Resterande 7% har skett i Norrbotten, Värmland, Uppsala och Kronoberg. Norr Lycksele 352 Örnsköldsvik sjukhus 732 Östersunds sjukhus 1492 Skellefteå lasarett 882 Sollefteå sjukhus Sundsvalls läns Umeå Norrlands Universitetssjukhus 1783 Uppsala-Örebro Eskilstuna Mälarsjukhuset 2196 Falu lasarett 3232 Gävle sjukhus 186 Hudikvalls sjukhus 126 Karlskoga lasarett 572 Nyköpings lasarett 123 Örebro universitetssjukhus 2993 Västra Västerås Västmanland 312 Borås Södra Älvsborgs sjukhus 315 Göteborg Sahlgrenska Universitetssjukhuset 954 Stockholm/Visby Halmstads Hallandssjuk 214 BB Sthlm 3966 Skövde Skarborgs sjuk 271 Danderyds sjukhus 6446 Karolinska Universitetsjukhuset 4366 Södertälje Sjukhus 2162 Trollhättan NU-sjukvården 3638 Varberg Halland sjukhus 235 Karolinska Universitetssjukhuset 3762 Södersjukhuset Visby lasarett Södra Helsingborgs Lasarett 3383 Karlskrona/Blekinge 1575 Kristianstads centralsjukhuset 283 Lund Skåne universitetssjukhus Malmö Skåne universitetssjukhus Ystads lasarett Sydöstra Eksjö Höglandsjukhus 1247 Jönköpings länssjuk 225 Kalmar länsjukhus 1717 Linköping universitet Norrköping Vrinnevisjukhuset Värnamo sjukhus Västerviks sjukhus 875 Källa: Graviditetsregistret Graviditetsregistret är en sammanslagning av kvalitetsregistren för mödrahälsovård, fosterdiagnostik och förlossningsvård. Data samlas och information behandlas hela vägen från tidig graviditet till och med 16 veckor efter förlossningen, exempelvis sjukdomshistoria, levnadsvanor, ultraljud, förlossningsutfall och information om barnets tidiga tillstånd. Graviditetsregistret når en hög täckningsgrad eftersom data, efter patientens medgivande, inhämtas automatiskt från standardiserade, elektroniska journalsystem. Uppgifterna från mödrahälsovårdsdelen måste dock kompletteras med manuell inmatning vid tre tillfällen för komplett registrering. En del av de siffror som redovisas i rapporterna baseras enbart på fullständigt registrerade graviditeter. 5

6 64 barnmorskemottagningar i Stockolms län 217 Rosenlunds mödravårdsteam Familjeläkarna Saltsjöbaden BB Stockholm family Jakobsbergs Vällingby Upplands Väsby Kungsängen Din Barnmorska Mama Mia Forum Bromma Odenplan Märsta 347 Norrtälje Gullmarsplan Älvsjö Mama Mia BB Stockholm family City Mama Mia Söder Tullinge Farsta per heltidstjänst Salems Vårby Vasamamma Privata Barnmorskor Luna Vantör Oxbacksklinken Skogås Rågsveds MVC Hera Sollentuna Familjeläkarna Husby Liljeholmens Mama Mia s Nynäs Vård Rissne Rinkeby Capio Wasa 6 DS Mammaproffsen Älta Gustavsbergs 12 inskrivna patienter Järna Åkermyntans Södermalms Ekens barnmorskor fanns på mottagningarna i länet och i snitt hade varje barnmorska Sundbybergs Mama Mia Rimbo Mamma proffsen Alby BB Sthlm family Ekerö Skärholmens Norra Åkersberga Hammarby Sjöstad Mama Mia Karlavägen Spånga Tensta

7 Preventivmedel utförda besök för preventivmedelsrådgivning i mödrahälsovården i Stockholms läns landsting. Genomsnittligt antal besök per heltidstjänst barnmorska. Stockholm 423 Riket 365 Cellprov ca 3 cellprov togs 217 i Stockholm. Täckningsgrad i procent cellprovsscreening i Stockholms län 69% tagna inom organiserad cellprovtagning, hos barnmorska vilket motsvarar Täckningsgraden är baserad på tagna cellprov under en treårsperiod Rättelse Kallelser= tagna cellprov= Norrtälje 3 2. Upplands Bro 3. Södertälje 4. Värmdö Källa: RCC Numrerade orter är ditsatta som orienteringshjälp, tabell med alla kommun/stadsdelsnamn återfinns på sidan 11. 7

8 Läkarbesök under graviditet Antal läkarbesök för graviditetsrelaterade besvär under Källa: HSF (Hälso och sjukvårdsförvaltningen) Amning Amning 4 veckor efter förlossning (för kvinnor med eftervårdsbesök) 1,4 % ingen amning,6 % uppgifter om amning saknas 19,4 % ammade delvis 69,9 % ammade helt Eftervårdsbesök Målvärde enligt graviditetsregistret för eftervårdsbesök är >85% 217, eftervård förstförderska 78,3%, eftervård omföderska 69.9% föderskor besökte barnmorske mottagning under 217 för eftervårdsbesök. 8

9 Stockholms läns landsting Beskrivning av Mödrahälsovårdsenheten (MHV-enheten) i Stockholms läns landsting (SLL) MHV-enheten, arbetar på uppdrag av SLL. MHVenhetens arbete riktar sig till i SLL. Enhetens uppdrag är att stödja och utveckla arbetet inom sexuell och reproduktiv hälsa för att främja en likvärdig vård av god kvalitet samt en fungerande vårdkedja i hela länet. Sedan 215 tillhör MHV-enheten administrativt Södersjukhusets kvinnoklinik. Mödrahälsovårdsenheten bestod 217 av Tre mödrahälsovårdsöverläkare, fem samordningsbarnmorskor. En barnmorska, en psykolog samt en dietist var projektanställda under året. Barnmorskemottagningarna () i Stockholms läns landsting (SLL) Organisation I SLL fanns under 217 totalt 64 st. All verksamhet regleras enligt avtal med Hälso-och Sjukvårdsförvaltningen (HSF) och ersättnings nivåerna är de samma för alla verksamheter. s uppdrag omfattar sexuell och reproduktiv hälsa inom följande områden: MHV-enhetens uppgift är att: Utforma, utveckla, utvärdera basprogram och regionala medicinska riktlinjer för. Delta i kvalitets- och utvecklingsarbeten regionalt, nationellt och internationellt. Planera och tillhandahålla fortbildningsinsatser för personalen inom. Fungera som en kunskapskälla för frågor som gäller sexuell och reproduktiv hälsa. Upprätthålla väl fungerande vårdkedjor. Verka som kontaktperson och sakkunnig gentemot de olika samarbetspartners som t ex kvinnoklinikerna (KK), barnhälsovården (BHV), barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), vuxenpsykiatrin, socialtjänst, Smittskyddsenheten, Regionalt cancercentrum (RCC). Graviditetsövervakning och eftervård. Föräldrastöd. Familjeplanering. Förebygga sexuellt överförbara sjukdomar, STI. Delta i gynekologisk cellprovtagning enligt det organiserade screeningprogrammet för cervix cancer. Majoriteten av alla gravida kvinnor och föräldrar besöker under graviditeten. Ett av viktigaste syften är att identifiera riskfaktorer hos den gravida och det väntande barnet som kräver särskild omvårdnad. Mödra-och barnadödligheten i Sverige är bland de lägsta i världen. Det förebyggande folkhälsoarbetet har en allt större plats i s arbete exempelvis då det gäller samtal om levnadsvanor och att uppmärksamma psykisk ohälsa. 9

10 Verksamhet för att främja sexuell och reproduktiv hälsa 1

11 Gynekologisk cellprovtagning Ett nationellt vårdprogram Cervixcancerprevention för prevention av livmoderhalscancer lanserades 217. Programmet innehåller detaljerade rekommendationer om kallelseverksamhet, provtagning, utredning av avvikande cellprover, behandling av cellförändringar, kommunikation, kvalitetskrav på verksamheterna, krav på ITsystem och utbildningsinsatser. I SLL kallas kvinnor från 23 till 64 års ålder. Mellan års ålder kallas kvinnorna var tredje år och mellan 5 64 års ålder var sjunde år. Omkring 3 cellprov tas varje år i SLL varav de allra flesta tas på en. Cirka 5 procent av dessa visar humant papillomvirus (HPV) och cellförändringar i olika grader. Nuvarande provtagningsmetod ger möjlighet att undersöka eventuella cellförändringar samt HPV i samma prov. Kvar stående HPV-infektion anses vara en faktor för utveckling av cervixcancer. Inom Stockholms läns landsting samordnas den gynekologiska cellprovtagningen av Regionalt Cancercentrum (RCC). Andel positiva svar i % som visar HPV eller cellförändring Ankomstår till lab Täckningsgrad (%) av kallade gynekologiska cellprovtagningar per kommun Värmdö Vaxholm Danderyd Gotland Österåker Nykvarn Sundbyberg Ekerö Salem Norrtälje Sollentun Totalt Upplands-Bro Upplands Väsby Järfälla Nynäshamn Stockholm Sigtuna Södertälje 11

12 Preventivmedelsbesök och provtagning för STI blodtryck och uppdaterar sjukdomshistorien. Vid behov av akuta preventivmedel erbjuds behandling, rådgivning och uppföljning. I samband med besöket erbjuds cellprov enligt screeningsprogrammet samt provtagning för STI. Vid positiv STI utförs smittspårning, minst tolv månader tillbaka i tiden från upptäckten. MHV-enhetens uppdrag är att ta fram riktlinjer för preventivmedelsrådgivning samt utgöra en stödfunktion för. Rådgivning för framförallt preventivmedel är en stor och viktig del av barnmorskans arbete på. Under 217 genomfördes rådgivningsbesök på i SLL. I uppdraget ingår information, rådgivning och stöd kring sex, samlevnad och reproduktiv livsplan. Graviditetstester utförs och följs upp utifrån prov svaret. Samtal inför och efter eventuell abort erbjuds. Information och rådgivning baseras på preventiv medelsmetodens effektivitet, positiva hälsoeffekter och biverkningar samt anpassas efter kvinnans ålder, livssituation och förkunskaper. Målet är att kvinnan ska bli nöjd med sin preventivmedelsmetod och använda metoden korrekt och konsekvent för att förhindra oönskad graviditet samt bevara fertilitet och reproduktiv god hälsa. Barnmorskan rådgör eller hänvisar till läkare vid förekomst av sjukdom, specifika riskfaktorer, samtidig medicinering, menstruationsstörningar eller önskemål om kombinerad hormonell metod på annan indikation än preventivmedel. Vid nyförskrivning av hormonella metoder erbjuds uppföljning efter 1,5 6 månader beroende på preparat. Ytterligare uppföljningsbesök erbjuds efter önskemål och behov. Vid årlig receptförnyelse av ut provat kombinerat hormonell metod kontrolleras Antal preventivmedelsbesök per heltids bm-tjänst, presenterat per kommun/stadsdel Sollentuna Östermalm Upplands-Bro Upplands Väsby Ekerö Österåker Järfälla Sigtuna Salem Hägersten Liljeholmen Farsta Enskede-Årsta-Vantör Hässelby-Vällingby Nynäshamn Norrmalm Skärholmen Danderyd Sundbyberg Älvsjö Rimbo Södertälje Husby Södermalm

13 Basprogram för hälsovård under graviditet Riskbedömning ska göras vid inskrivningen, vid graviditetskontrollerna och vid sammanfattningen. I basprogrammet är det beskrivet vad som är låg risk (följer basprogrammet) och hög risk (vårdplanering/ eventuell läkarbedömning). Ett verktyg som tagits fram nationellt för att underlätta journal föring gällande riskbedömning, är framtaget under 217 och benämns Rutinkollen. MHV-enheten har utarbetat en dokumentationsmall som överensstämmer med Rutinkollen för att underlätta dokumentationsarbetet på. Hälsovård under graviditeten innebär att stödja en naturlig process, att stärka det friska samt främja goda levnadsvanor. Hälsovård innebär också att förebygga, uppmärksamma och lindra missförhållanden av medicinsk, psykologisk och social karaktär som är av betydelse för den gravida, det ofödda barnet och den blivande familjen. Grundläggande för hälsovårdsuppdraget är att ha både ett patientgruppsperspektiv och ett individuellt patientperspektiv. Det är viktigt att känna till hur hälsa för gravida och barn varierar och att skillnaderna har tydliga samband med socioekonomiska förhållanden. Basprogrammet är indelat i olika delar Graviditetskontroller för först- och om föderska Foster diagnostik Föräldrastöd/ Förlossningsförberedelse Amning Psykosocialt stöd Samverkan Eftervård 13

14 Graviditetsövervakning Genomsnittlig graviditetsvecka vid inskrivning på Inskrivningsvecka beskriver när i graviditeten det första journalförda besöket hos barnmorska sker på. I basprogrammet rekommenderas att inskrivningssamtalet delas upp i två besök, det första, så kallat hälsosamtal, för att kunna samtala om olika levnadsvanor så tidigt som möjligt under graviditeten samt erbjuda information om bland annat fosterdiagnostik till de som önskar. Vid det andra besöket tas en obstetrisk, medicinsk och psykosocial anamnes upp och en riskbedömning och graviditetsplanering görs. Genomsnittlig graviditetsvecka vid första kontakt/inskrivning inom mödrahälsovård, presenterat per kommun/stadsdel Rinkeby Sigtuna Spånga Tensta Hässelby-Vällingby Älvsjö Skärholmen Husby Upplands-Bro Järfälla Södertälje Södermalm Hägersten Liljeholmen Salem Farsta Enskede-Årsta-Vantör Bromma Danderyd Norrmalm Sollentuna Östermalm Sundbyberg Nynäshamn Österåker Ekerö Upplands Väsby Norrtälje Rimbo Värmdö

15 Antal barnmorskebesök Många yttre faktorer kan också påverka antalet besök, t.ex. patientunderlaget, geografisk närhet till mottagningen, verksamhetens flexibilitet och tillgänglighet. Tidigare studier har visat att kvinnor fram för allt från Asien och Afrika skriver in sig senare och gör färre besök under graviditeten. Det finns ingen evidens för vilket som är det optimala antalet besök hos barnmorskan under graviditet. Den individuella riskbedömning som görs vid inskrivningen och fortlöpande under graviditeten samt kvinnans behov och önskemål ligger för närvarande till grund för det antal besök som genomförs under en graviditet. Basprogrammet rekommenderar minst tio besök för förstföderskor och åtta besök för omföderskor. Ett flertal tillstånd relaterat till den gravida kan kräva ett utökat antal besök under graviditeten enligt MHV-enhetens riktlinjer för att säkerställa god vård, hålla hög kvalitet och få ett bra utfall för mor och barn. Genomsnittligt antal barnmorskebesök under graviditet registrerade i journalen, presenterat per kommun/stadsdel Rimbo Älvsjö Farsta Upplands Väsby Södermalm Enskede-Årsta-Vantör Salem Ekerö Nynäshamn Sundbyberg Österåker Hägersten Liljeholmen Skärholmen Norrmalm Värmdö Danderyd Östermalm Södertälje Sigtuna Bromma Sollentuna Upplands-Bro Norrtälje Hässelby-Vällingby Järfälla Husby Spånga Tensta Rinkeby Antal besök under graviditeten, både för först- och om föderskor. Kommuner med många kvinnor från andra länder har ofta färre besök på grund av sen inskrivning på. 15

16 Antal inskrivna patienter genomsnittliga antalet inskrivna patienter 12 per heltids barn morsketjänst/år. HSF har som målsättning att antal inskrivna gravida ska vara 1 per barnmorska. Rekommenderat antal inskrivna patienter per heltids barnmorsketjänst är 8 patienter/år. Enligt Mödrahälsovårdens professionsbaserade nationella rikt linjer, ARG-rapporten 76. I Stockholm är det Antal inskrivna per heltids bm-tjänst 217, presenterat per landsting Stockholm Kronoberg Östergötland Västra Götaland Jönköping Riket Kalmar Skåne Västmanland Västerbotten Stockholm Kronoberg Uppsala Blekinge Östergötland Västra Götaland Värmland Riket Jönköping Halland Skåne Kalmar Norrbotten Västerbotten Västmanland Västernorrland Uppsala Blekinge Jämtland Dalarna Värmland Halland Norrbotten Dalarna Västernorrland Gotland Örebro Gotland Jämtland Örebro Sörmland Sörmland

17 Åldersfördelning förstföderskor äldre förstföderskor extra uppmärksamhet under graviditet, förlossning och under den närmaste tiden efter förlossningen. Riktlinjen om äldre förstföderskor är skrivna för att underlätta handläggningen av denna grupp och i möjligaste mån undvika komplikationer för mor och barn. I riktlinjen står att man ska erbjuda tätare barnmorskekontroller, framför allt i slutet av graviditeten, erbjuda läkarbesök för graviditetsplanering i tidig graviditet, det ska göras tillväxtultraljud vecka 32 och man ska planera för igångsättning av förlossningen senast graviditetsvecka 41. Åldersfördelningen bland förstföderskor i Stockholm varierar mellan våra geografiska områden. Yngst är kvinnorna i Rinkeby/ där genomsnittsåldern är 26,9 år och äldst på med en genomsnittsålder på 31,9 år. När det gäller äldre förstföderskor, d.v.s. 4 år och uppåt vid barnets födelse, är risken för perinatal sjuklighet, intrauterin fosterdöd, graviditetsdiabetes, trombossjukdomar och havandeskapsförgiftning ökad. Gravida över 4 år förlöses oftare än yngre med kejsarsnitt. Även vid vaginal förlossning är frekvensen allvarliga förlossningsskador ökad. Därför behöver Medelålder förstföderskor vid förlossning Östermalm Norrmalm Södermalm Hägersten Liljeholmen Bromma Danderyd Sundbyberg Enskede-Årsta-Vantör Älvsjö Ekerö Husby Sollentuna Hässelby-Vällingby Österåker Upplands Väsby Farsta Sigtuna Spånga Tensta Järfälla Värmdö Upplands-Bro Rimbo Skärholmen Södertälje Nynäshamn Salem Norrtälje Rinkeby 17

18 Föräldrastöd Målsättningen med s föräldrastöd är att främja barns hälsa och utveckling, stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet samt förbereda föräldrarna inför förlossningen. Samverkan mellan olika verksamheter eftersträvas. I SLL erbjuds ett varierat utbud av föräldrastöd för att tillgodose olika behov. Exempel på olika typer av föräldrastöd är temaföreläsningar om amning, föräldrarollen, parrelationen, eftervårdsgrupper eller vid behov riktad information i grupp med tolk. Vissa har utbildningar som är uppdelade på flera sammankomster. Det finns dessutom möjlighet för barnmorskan att ge information individuellt till föräldrarna vid behov av tolk eller vid neuropsykiatrisk funktions nedsättning. Senaste åren har s.k. storföreläsningar i aula på förlossningssjukhusen arrangerats vilket kan ses som en variant på s mindre grupper. Det förekommer att föräldrar deltar i både s temaföreläsningar och storföreläsningar på klinikerna. Graviditetsregistrets statistik belyser inte den variation av utbud som finns i SLL. Den enskilda barn morskans tolkning av vad som är en mindre grupp eller tematräff har troligen betydelse när hon anger att föräldraparet har deltagit i föräldrastöd. Olika tolkningar kan också göra att endast det föräldrastöd som är arrangerat via den enskilda mottagningen anges och inte om föräldrarna har deltagit vid stor föreläsning arrangerade av kliniken. Kvinnans deltagande i föräldrar förberedande aktivitet enligt Graviditetsregistret 217 Partnerns deltagande i föräldrar förberedande aktivitet enligt Graviditetsregistret 217 Landsting Landsting Deltagande (%) Deltagande (%) i mindre grupp 5 i tematräff i mindre grupp Stockholm Stockholm i tematräff

19 Amning Amning förbättrar överlevnad, hälsa och utveckling hos spädbarn. Högst andel kvinnor som helammade sina barn vid eftervårdsbesöket, 4 veckor efter förlossningen, var på med 81 procent. Lägst andel registrerades i Spånga/Tensta, 35 procent. Motsvarande procent- enheter för Spånga/Tensta år 216 var 54 procent, vilket innebär en sänkning med knappt 2 procent enheter. Amningstalen på har där emot ökat med nästan 1 procentenheter. Enligt basprogrammet ska de blivande föräldrarna tillfrågas om sin inställning till och erfarenheter av 19

20 tas upp vid flera tillfällen och amning ska följas upp efter förlossningen. För att höja kompetensen hos barnmorskorna hölls en interaktiv studiedag med tema amning under 217. Dagen anordnades tillsammans med BHV-enheten och amningssakkunniga i Stockholm. amning. Information ska ges om de positiva effekterna med amning och bröstmjölk samt anpassas utifrån föräldrarnas behov. Vidare bör den blivande föräldern/ föräldrarna förberedas på det första mötet med barnet och dess signaler och behov. Under graviditeten ska kvinnans önskemål och frågor om amning Andel kvinnor (%) som helammade fyra veckor efter förlossningen presenterat, per kommun/stadsdel Östermalm Norrmalm Husby Spånga Tensta Rinkeby Ekerö Värmdö Hägersten Liljeholmen Upplands-Bro Danderyd Södermalm Hässelby-Vällingby Älvsjö Bromma Norrtälje Enskede-Årsta-Vantör Rimbo Sundbyberg Upplands Väsby Farsta Nynäshamn Järfälla Österåker Salem Sollentuna Sigtuna Södertälje Husby Skärholmen Rinkeby Spånga Tensta Andel kvinnor (%) som delammade fyra veckor efter förlossningen, presenterat per kommun/stadsdel Skärholmen Sollentuna Sundbyberg Sigtuna Södertälje Farsta Järfälla Enskede-Årsta-Vantör Rimbo Salem Danderyd Österåker Upplands Väsby Hässelby-Vällingby Älvsjö Bromma Värmdö Södermalm Nynäshamn Ekerö Upplands-Bro Östermalm Hägersten Liljeholmen Norrmalm Norrtälje

21 Alkohol Det är väl klarlagt att alkohol är fosterskadande och innebär en högre risk för missfall och tillväxthämning hos barnet. Alkohol under graviditet går över till fostret via moderkakan vilket leder till att fostret får samma alkoholhalt som mamman. Rekommendationen är att helt avstå från alkohol under graviditeten. Alla gravida som skrivs in på erbjuds att besvara ett formulär kallat AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) som är ett instrument för identifiering av riskfylld och skadlig alkohol konsumtion. Formuläret är indelat i 1 frågor. Poängskalan är graderad från -4 poäng, resultat över 6 poäng ger indikation om riskfylld alkolholkonsumtion. Vid en totalpoäng på över 18 föreligger oftast ett uttalat alkoholproblem där personen troligen har utvecklat ett fysiskt beroende av alkohol. Vid misstanke om risk- eller missbruk finns en framtagen handlingsplan där samverkar med Rosenlunds Mödravårdsteam eller Capio Maria, beroendemottagning. I SLL screenades 87 procent av kvinnorna med AUDIT under 217. Elva av de 38 kommunerna/stadsdelarna når upp till det nationellt satta målvärdet att 95 procent av kvinnorna ska screenas med AUDIT. Ett problem vid registreringen är att man ibland missar att registrera de kvinnor som inte dricker alkohol och därför skulle få i poäng. Det ser då ut som om AUDIT inte är utfört. Andel gravida kvinnor (%) med AUDIT-poäng 5 9, presenterat per kommun/stadsdel Norrmalm Södermalm Bromma Enskede-Årsta-Vantör Hägersten Liljeholmen Norrtälje Östermalm Värmdö Österåker Danderyd Farsta Sundbyberg Salem Ekerö Upplands Väsby Älvsjö Rimbo Upplands-Bro Hässelby-Vällingby Sollentuna Järfälla Sigtuna Södertälje Nynäshamn Skärholmen Spånga Tensta Husby Rinkeby 21

22 22 Ekerö Södermalm Enskede-Årsta-Vantör Salem Östermalm Norrmalm Skärholmen Sundbyberg Värmdö Farsta Hägersten Liljeholmen Älvsjö Upplands Väsby Bromma Hässelby-Vällingby Nynäshamn Södertälje Sollentuna Österåker Danderyd Järfälla Sigtuna Upplands-Bro Spånga Tensta Rinkeby Rimbo Norrtälje Husby Andel gravida kvinnor (%) med AUDIT-poäng >1, presenterat per kommun/stadsdel 2,5 2, 1,5 1,,5,

23 Nynäshamn Rimbo Norrtälje Upplands Väsby Södertälje Rinkeby Skärholmen Värmdö Upplands-Bro Sollentuna Salem Ekerö Österåker Rimbo Nynäshamn Norrtälje Södertälje Upplands Väsby Salem Skärholmen Sigtuna Värmdö Ekerö Järfälla Upplands-Bro Österåker Sollentuna Farsta Älvsjö Enskede-Årsta-Vantör Hässelby-Vällingby Sundbyberg Södermalm Husby Spånga Tensta Rinkeby Östermalm Danderyd Hägersten Liljeholmen Bromma Norrmalm Rökning har flera negativa konsekvenser för både den gravida kvinnan och hennes väntade barn, till exempel högre risk för missfall, för tidig förlossning och tillväxthämning hos barnet. Diagrammet nedan visar andel kvinnor som rökte tre månader före graviditeten, vid inskrivning på och i graviditetsvecka Sigtuna Älvsjö Farsta Hässelby-Vällingby Enskede-Årsta-Vantör Spånga Tensta Sundbyberg Järfälla Husby Södermalm Norrmalm Bromma Östermalm Danderyd Hägersten Liljeholmen Tobak 32. Skillnaderna mellan de olika kommunerna/stadsdelarna var stora. Arbetet på med förebyggande arbete mot tobak, alkohol och andra droger är inte bara viktig för graviditeten utan också för folkhälsan. Andel gravida (%) som rökte tre månader före graviditet Andel gravida (%) som rökte vid inskrivning

24 24 Norrtälje Nynäshamn Spånga Tensta Upplands Väsby Rinkeby Österåker Sollentuna Skärholmen Ekerö Upplands-Bro Hässelby-Vällingby Rimbo Värmdö Södertälje Älvsjö Farsta Enskede-Årsta-Vantör Sundbyberg Järfälla Södermalm Östermalm Norrmalm Hägersten Liljeholmen Danderyd Bromma Sigtuna Salem Husby Rimbo Husby Nynäshamn Salem Södertälje Sigtuna Skärholmen Upplands-Bro Österåker Värmdö Upplands Väsby Norrtälje Rinkeby Ekerö Enskede-Årsta-Vantör Farsta Älvsjö Järfälla Sollentuna Sundbyberg Hässelby-Vällingby Södermalm Norrmalm Spånga Tensta Bromma Hägersten Liljeholmen Östermalm Danderyd Andel gravida (%) som rökte i graviditetsvecka Andel gravida (%) som slutat röka mellan inskrivning och graviditetsvecka

25 Graviditetsdiabetes Under graviditeten finns ett ökat insulinbehov varför kvinnor som ligger i riskzonen för att utveckla dia betes kan få höga blodsockervärden under graviditeten. Obehandlade höga blodsockervärden ger bland annat ökad risk för stora barn och havandeskapsförgiftning. Barnmorskans ansvar är att kontrollera blodsocker på alla gravida fem gånger under graviditeten samt att remittera gravida med riskfaktorer för graviditetsdiabetes för en sockerbelastning, OGTT. Visar testet höga värden får kvinnan en blodsockerapparat av sin barnmorska samtidigt som hon får råd om kost och motion. Fortsätter sockervärdena att vara höga remitteras hon vidare till Spec-MVC för medicinsk behandling med insulin eller Metformintabletter. Efter förlossningen ska kvinnan remitteras till Vårdcentral för uppföljning då kvinnor som haft graviditetsdiabetes har en ökad risk för att utveckla typ 2 diabetes senare i livet. Andel kvinnor som fått diagnos graviditetsdiabetes varierar i kommunerna mellan,4% och 4,2%. Riskfaktorer är bland annat utomeuropeiskt ursprung och högt BMI. Andel kvinnor (%) som fått diagnosen graviditetsdiabetes, presenterat per kommun/stadsdel Rimbo Rinkeby Salem Husby Spånga Tensta Sigtuna Älvsjö Farsta Hässelby-Vällingby Södertälje Skärholmen Järfälla Sundbyberg Bromma Norrtälje Upplands-Bro Österåker Sollentuna Upplands Väsby Värmdö Danderyd Nynäshamn Enskede-Årsta-Vantör Östermalm Hägersten Liljeholmen Ekerö Södermalm Norrmalm 25

26 Våld i nära relation parets första barn överrapporterar barnmorskan till BHV i syfte att skydda det ofödda barnet. Målsättningen enligt graviditetsregistret är att 95 procent av de inskrivna ska tillfrågas om våldsutsatthet, mätningar visar att det under perioden för årsrapporten har endast 9,4 procent tillfrågats. Våld i nära relation är ett folkhälsoproblem samt en kriminell handling som inkluderar alla typer av våld mellan närstående; heterosexuella och samkönade relationer. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att våld av olika karaktär har negativa effekter på hälsan och många söker vård vid upprepade tillfällen utan att den bakomliggande orsaken framkommer. Om frågor om våld ställs rutinmässigt kan fler få den hjälp de behöver från Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK), (Socialstyrelsen- Jämlik vård 216). anses vara en lämplig verksamhet för att ställa frågan om våld, eftersom de gravida befinner sig i en viktig fas i livet och har en regelbunden kontakt med barnmorskan. Det finns studier som visar att kvinnor som tidigare blivit utsatt för våld av sin partner, löper fyra gånger högre risk för att utsättas under graviditeten. Riktlinjer för att rutinmässigt någon gång under graviditeten ställa frågan om våld har sedan länge funnits på. Varje ska ha en skriftlig rutin för omhändertagande av våldsutsatta. Om det sedan tidigare finns barn i familjen är barnmorskan skyldig att göra en orosanmälan till Socialtjänsten och om det är Tillfrågats (%) Ej tillfrågats (%) Stockholm Andel kvinnor (%) som tillfrågats om våldsutsatthet Bromma Norrmalm Hägersten Liljeholmen Upplands-Bro Upplands Väsby Ekerö Danderyd Sollentuna Salem Rinkeby Skärholmen Järfälla Värmdö Farsta Sigtuna Enskede-Årsta-Vantör Husby Norrtälje Södertälje Östermalm Hässelby-Vällingby Älvsjö Södermalm Nynäshamn Sundbyberg Spånga Tensta Rimbo 26 Österåker

27 Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa anses idag vara en av de allra viktigaste frågorna för folkhälsan. En relativt stor andel av befolkningen kommer någon gång under sina liv uppleva sig vara i psykisk ohälsa. Andelen gravida som upplever psykisk ohälsa följer i stort sett samhället i övrigt. Forskningen är tydlig med att psykisk ohälsa kan påverka såväl kvinnan som partnern och det ofödda barnet. Detta understryker vikten av att mödrahälsovården, tillsammans med andra vårdgivare, upptäcker och behandlar psykisk ohälsa. Grafen visar andel kvinnor som behandlats för psykisk ohälsa under graviditeten. En försiktighet i tolkningen av siffrorna bör iakttas då det i vissa kommuner saknas upp till en tredjedel ifyllda svar om psykisk ohälsa. Traditionella för klaringar utifrån socioekonomisk sammansättning har inte stöd i siffrorna. De gravida som inte fått behandling för psykisk ohälsa syns ej i statistiken. Andel kvinnor (%) som behandlats för psykisk ohälsa under graviditeten, presenterat per kommun/stadsdel Värmdö Österåker Södermalm Ekerö Hägersten Liljeholmen Älvsjö Bromma Sundbyberg Salem Enskede-Årsta-Vantör Sollentuna Danderyd Norrmalm Upplands Väsby Upplands-Bro Farsta Norrtälje Hässelby-Vällingby Sigtuna Nynäshamn Skärholmen Rinkeby Södertälje Spånga Tensta Östermalm Husby Rimbo Järfälla 27

28 Extra stöd på grund av förlossningsrädsla Extra stöd kan vara samtal med barnmorska/läkare på, Auroramottagning eller psykolog. Andel kvinnor som fått extra stöd rör sig i inter vallet mellan 2 och 18 procent. Medianen är runt 11 procent. Förklaringar med stöd i socioekonomisk demografi har inte stöd i siffrorna i grafen. En försiktighet i tolkningen av siffrorna bör iakttas då det i vissa kommuner saknas upp till hälften ifyllda svar om extra stöd förekommit. Trots statistiska begränsningar visar ändå siffrorna att problemet är relativt vanligt och att behovet är stort av att dels upptäcka dessa kvinnor, dels upparbeta bra vårdkedjor mellan olika vårdgivare i syfte att ge dessa kvinnor smidig och bra hjälp. En definition av förlossningsrädsla är: Ett tillstånd av rädsla inför, under eller efter förlossning som medför ett psykiskt illabefinnande som väsentligen stör kvinnans vardag och/eller funktioner, eller som medför att kvinnan inte vågar bli gravid eller föda vaginalt. Innehållet i kvinnors rädsla inbegriper farhågor för förlossningssmärta, vad som kan hända på förlossningsavdelningen, kvinnans reaktioner under förlossningen, hur personalen hanterar förlossningen, barnets hälsa och hur övergången till moderskapet kommer att bli. Enligt nordisk forskning förekommer olika grad av förlossningsrädsla hos ca 15 procent av de gravida kvinnorna. Samförekomsten av andra symtom såsom nedstämdhet är hög. Förlossningsrädsla kan påverka såväl den emotionella upplevelsen av graviditeten och förlossningen, som sättet att föda. Andel gravida kvinnor (%) som fått extra stöd på grund av förlossningsrädsla, presenterat per kommun/stadsdel Ekerö Sollentuna Norrmalm Danderyd Österåker Sundbyberg Södermalm Skärholmen Husby Farsta Bromma Östermalm Hägersten Liljeholmen Enskede-Årsta-Vantör Älvsjö Upplands Väsby Järfälla Salem Södertälje Sigtuna Hässelby-Vällingby Värmdö Upplands-Bro Norrtälje Nynäshamn Rimbo Rinkeby Spånga Tensta

29 Fosterdiagnostik Inom mödrahälsovården erbjuds alla kvinnor ett organiserat ultraljud i graviditetsvecka 18-2 för att datera graviditet, se antal foster och moderkakans läge. Vid ultraljudet undersöks också fostrets organ för att hitta eventuella missbildningar. KUB (kombinerat ultraljud och biokemisk screening) erbjuds kvinnor som är över 35 år vid barnets födelse. KUB undersökningens syfte är att identifiera foster med hög sannolikhet för kromosomfel som trisomi 13, 18 och 21 (Down syndrom). Barnmorskan informerar om och remitterar för KUB. Informationen skall ges vid ett tillfälle och remittering vid ett senare tillfälle för att ge tid för reflektion enligt Socialstyrelsens föreskrift. Barnmorskan kan även remittera kvinnor under 35 år som har en stark oro. Av alla gravida, både först-och omföderskor, har högst andel som gjort KUB, 83,6 procent och Rinkeby/ lägst andel, 9, procent. Antal KUB 217 i åldern upp t om 34 års ålder, kvinnor och äldre än 35 år, 6 14 kvinnor Andel gravida (%) som gjort KUB, presenterat per kommun/stadsdel De kvinnor som får en hög risk för att bära ett barn med kromosomfel, >1/2, erbjuds att ta ett blodprov, NIPT (Non-Invasive Prenative Test). Visar NIPT att fostret inte har trisomi 13, 18 eller 21 behövs inga mer undersökningar men om det däremot visar en ökad risk ska moderkaks- eller fostervattenprov utföras. En del kvinnor med hög risk för kromosomfel hos fostret väljer att göra moderkaks- eller fostervatten- Hägersten Liljeholmen Östermalm Värmdö Norrmalm Södermalm Ekerö Älvsjö Danderyd Sundbyberg Salem Sollentuna Nynäshamn Bromma Österåker Enskede-Årsta-Vantör Sigtuna Farsta Järfälla Hässelby-Vällingby Norrtälje Upplands-Bro Upplands Väsby Södertälje Rimbo Skärholmen Husby Spånga Tensta Rinkeby prov utan att göra KUB först. Undersökningen görs på en ultraljudsmottagning. En läkare sticker i magen för att ta prov från moderkakan eller fostervattnet. En lite risk för missfall (1/2) förekommer. Det är viktigt att all information om foster diagnostik är frivillig och att de blivande föräldrarna har tid att reflektera. 29

30 Övervikt och fetma bland annat för att förebygga en alltför stor vikt uppgång vilket minskar komplikationer som havande skapsförgiftning och stora barn. Områden i västra Stockholm med stor andel kvinnor från andra länder uppvisar högst andel övervikt och fetma samt hög prevalens för graviditetsdiabetes. Fetma mot svarar BMI (body mass index) 3 eller mer. Övervikt är BMI 25 till 3. Andel övervikt och fetma ökar successivt i Sverige. 217 var 26,7 procent överviktiga och 15,1 procent hade fetma bland gravida i Sverige. SLL har lägre andel feta, och överviktiga gravida, 11 respektive 24 procent än övriga Landsting. Fetma medför ökad risk för komplikationer under graviditet och förlossning, både för mor och barn. Kvinnor med fetma behöver därför extra uppmärksamhet under graviditeten Andel överviktiga kvinnor (%) vid inskrivning på, presenterat per kommun/stadsdel Sigtuna Husby Rinkeby Nynäshamn Rinkeby Sigtuna Spånga Tensta Salem Skärholmen Södertälje Rimbo Spånga Tensta Salem Södertälje Österåker Hässelby-Vällingby Farsta Järfälla Sollentuna Rimbo Upplands Väsby Norrtälje Skärholmen Enskede-Årsta-Vantör Älvsjö Hässelby-Vällingby Upplands-Bro Värmdö Sundbyberg Nynäshamn Bromma Ekerö Södermalm Hägersten Liljeholmen Danderyd Norrmalm Östermalm Andel feta kvinnor (%) vid inskrivning på, presenterat per kommun/stadsdel Upplands Väsby Norrtälje Upplands-Bro Älvsjö Farsta Järfälla Österåker Husby Sollentuna Värmdö Sundbyberg Danderyd Enskede-Årsta-Vantör Ekerö Hägersten Liljeholmen Bromma Östermalm Södermalm Norrmalm 3

31 Tolkanvändning kunskaper för att göra korrekta risk bedömningar. Tolkbokning är dessutom resurskrävande och ökar totalt sett den administrativa belastningen. Men inte bara kommunikationssvårigheter bidrar till risk för ojämlik vård. Viss strukturell diskriminering antas också förekomma, dvs att sjukvårdspersonal omedvetet inte är lika lyhörd mot patienter som har en annan etnisk eller kulturell bakgrund än de själva. (Socialstyrelsen Jämlik vård 216). Språklig kommunikation är central under både graviditet- och förlossning och får större betydelse i möten där den gravida har ett annat modersmål. Vid brister i kommunikationen ska alltid tolk anlitas för att till godose patientsäkerheten. Inom SLL finns stor variation mellan s tolkanvändning. Vissa mottagningar i SLL anger att ungefär vartannat besök är ett tolkbesök. Trevägskommunikation gör att tolksamtal är tidskrävande samt ställer krav på personalens Andel tolkanvändning (%) i förhållande till antal inskrivna gravida, per kommun/stadsdel Husby Rinkeby Spånga Tensta Skärholmen Sigtuna Södertälje Hässelby-Vällingby Älvsjö Järfälla Sundbyberg Upplands Väsby Farsta Sollentuna Enskede-Årsta-Vantör Rimbo Upplands-Bro Ekerö Nynäshamn Österåker Värmdö Norrtälje Salem Hägersten Liljeholmen Bromma Södermalm Danderyd Östermalm Norrmalm 31

32 32 Rinkeby Bromma Husby Ekerö Östermalm Danderyd Norrmalm Hägersten Liljeholmen Södermalm Salem Österåker Norrtälje Södertälje Enskede-Årsta-Vantör Rinkeby Spånga Tensta Sollentuna Sigtuna Skärholmen Hässelby-Vällingby Upplands-Bro Nynäshamn Älvsjö Farsta Upplands Väsby Rimbo Värmdö Sundbyberg Järfälla Enskede-Årsta-Vantör Södertälje Norrtälje Österåker Salem Södermalm Hägersten Liljeholmen Norrmalm Danderyd Östermalm Husby Ekerö Bromma Socioekonomiska faktorer som kan öka risken för komplikationer i samband med graviditet och för lossning är låg utbildningsnivå och födelseland utanför norden och Europa. Högst risk anses finnas Järfälla Sundbyberg Värmdö Upplands Väsby Rimbo Farsta Älvsjö Nynäshamn Upplands-Bro Hässelby-Vällingby Skärholmen Sigtuna Sollentuna Spånga Tensta Socioekonomiska faktorer om kvinnan är född i Afrika tätt följt av Asien och Latinamerika (Socialstyrelsen- Jämlik vård 216). Lägst utbildningsnivå ses i invandrartäta områden i västerort. Andel gravida (%) med utbildningsnivå kortare än 9 år, presenterat per kommun/stadsdel Andel gravida (%) med grundskolenivå (9år), presenterat per kommun/stadsdel

33 Läkarmedverkan Läkarbesök under graviditet är inte obligatoriskt men alla kvinnor erbjuds att träffa en läkare om de önskar. Har den gravida någon underliggande sjukdom eller om tidigare graviditet eller förlossning varit komplicerad ska hon i tidig graviditet träffa en specialist i obstetrik och gynekologi för graviditetsplanering. Barnmorskans ansvar är den normala graviditeten och läkare ska konsulteras om något avviker från det som anses normalt. Det varierar mellan mottagningarna i Stockholm hur läkarbesöken sker för gravida. Vissa mottagningar samarbetar med närliggande vårdcentral för de okomplicerade graviditetsrelaterade besvären. Tillgången på specialist i obstetrik och gynekologi varierar och allt fler s har också en specialist i allmänmedicin på den egna mottagningen. Registreringen av läkarbesök sker manuellt och rutinerna varierar mellan mottagningarna. I genomsnitt för riket träffade 55,6 procent av kvinnorna läkare för graviditetsrelaterade besvär. I Stockholm träffar 68 procent av de gravida en läkare via Specialist-MVC, barnmorskemottagning eller Vårdcentral, enligt Graviditetsregistret. Stora skillnader inom länet ses. Rimbo, Husby och Sundbyberg har registrerat få eller inga läkarbesök. Medan och Älvsjö har 4 procent respek- tive 42 procent registrerade läkarbesök av de gravida kvinnorna. Den stora skillnaden kan förklaras av olika rutiner kring var läkarbesöken sker samt att tillgången till läkare kan variera mellan mottagningarna. Olika rutiner finns också vad gäller läkar konsultation utan patientkontakt i förhållande till fysiska läkarbesök Läkarbesök för graviditetsrelaterade besvär % 55,6 % 2 Riket Stockholm Källa: Graviditetsregistret Läkarebesök under graviditet Familjeläkarna i Husby Famljeläkarna i Saltsjöb. AB Mama Mia Rimbo Allvis Familjehälsa Hässelby Aleris Järna Capio Rågsved Skogås Mammaproffsen Älta Åkermyntans Capio Wasa Salems Vårby Sundbybergs Rissne Forum Serafens Spånga-Tensta Kallhäll-Kungsängens Älvsjö Vantörs Hammarby Sjöstads Nynäshamns Ekens Rinkeby Gustavsbergs Privata Barnmorskor Farsta Mammaproffsen Tullinge Skärholmens Mama Mia Din Barnmorska Norra s Bromma BB Stockholm Family Ekerö Åkersberga Gullmarsplans Mama Mia Ultragyn Vasa Mamma Jakobsbergs Vällingby Märsta Norrtälje Upplands Väsby Luna Sundbybergs Hera Sollentuna Danderyds sjukhus Oxbackskliniken Mama Mia Liljeholmens Södermalms Barnängsgatan BB Stockholm Family City BB Stockholm Family Mama Mia City Mama Mia Söder Källa: HSF (Hälso och sjukvårdsförvaltning) 33

34 Smittskydd Screening av alla gravida inom mödrahälsovårdens basprogram Screening av gravida för Hiv (Humant immunbristvirus) ska erbjuda alla gravida provtagning för hepatit B, hiv- infektion och syfilis enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Undantag får göras för gravida med känd HIV eller aktiv hepatit B. Serum taget för infektionsscreening under graviditet sparas rutinmässigt i biobank. Hepatit B Provtagning på alla gravida identifierar individer med smittsam hepatit B och möjliggör profylax till nyfödd som vid födelsen kan ha exponerats för hepatit B-smitta hos modern. År 217 Hepatit B Hepatit C* Syfilis Antal positiva mödrahälsovård ** Antal positiva övriga kliniker 9 1 * Hepatit C är endast en riktad screening för gravida från riskgrupper eller diagnostiserad graviditeteshepatos (intrahepatisk cholestas, ICP) under graviditeten. ** Ett av syfilisfallen hade oklart stadium, eventuellt gammal infektion. Hepatit C Hepatit C kan leda till kronisk infektion, cirrhos och levercancer. Smitta från mor till barn är ovanligt och kan inte effektivt förebyggas. Generell screening rekommenderas ej. Däremot är riktad screening för riskgrupper befogad, då behandling kan erbjudas vissa grupper, dock inte under graviditet. Syfilis Obehandlad syfilis ska antibiotikabehandlas hos gravida, oavsett sjukdomsstadium och gestationslängd, eftersom detta kan förhindra smitta till fostret. Behandlingens smittförebyggande effekt är högst under graviditetens första hälft, men även behandling senare under graviditeten kan vara av värde för fostret. 34 Alla gravida erbjuds screeningtest för hiv. Förebyggande åtgärder hindrar effektivt smitta till barnet. Antiviral terapi (bromsmediciner) ger goda möjlig heter att hålla den gravidas infektion under kontroll. Överföringsrisken till barnet vid förlossningen är mindre än 1 procent om den gravida behandlas och har mycket låg eller icke detekterbar virusnivå i blodet. Vaginal förlossning rekommenderas till gravida med låg virusnivå, förlossning vid 34 veckor och avsaknad av obstetriska riskfaktorer. Amning är inte tillåten. År Antal förlossningar screenade för HIV Antal positiva Screening av gravida för rubella (röda hund) Barnvaccinationsprogrammet har relativt god täckning i Sverige. Utanför Skandinavien är rubella relativt vanligt. Eftersom rubellainfektion under de första 16 veckorna av graviditeten är förenad med stor risk för svåra fosterskador är det angeläget att för hindra även ett fåtal fall. Gravida ska provtas avseende rubellaimmunitet åtminstone första gången de söker i Sverige. Förlösta som är mottagliga eller har osäker immunitet ska vaccineras omedelbart efter att barnet är fött. Smittskydd Stockholm Smittskyddsläkaren

35 Screening av gravida för TBC (tuberkulos) 216 infördes TBC screening i Stockholm på gravida från högendemiska länder. Den gravida erbjuds provtagning för TBC. Provtagning/screening sker om den gravidas ursprung är länder med: Särskilt hög risk (>3 fall/ 1 ) och hög risk (>1 fall/ 1 ) enligt riskländer för tuberkulos, Folkhälsomyndig heten. År Antal förlossningar Mödrar från högendemiskt land Antal tagna IGRA Antal positiva IGRA Antal fall aktiv TBC (1%) (21%) (11%) (19%) 4 35

36 Eftervårdsbesök Kvinnor med födelseland utanför Europa, rökare och kvinnor med låg utbildningsnivå kommer i mindre utsträckning på eftervårdsbesök. Även kvinnor som behandlats för psykisk ohälsa och de kvinnor som fått extra stöd på grund av förlossningsrädsla kommer på eftervårdsbesök i något lägre utsträckning än övriga kvinnor. Under 217 påbörjades MHV-enhetens eftervårdsprojekt för att öka andel kvinnor som kommer på eftervård samt att förbättra kvalitén på besöket, se SKL projekt s 44. En av mödrahälsovårdens kvalitetsindikatorer är andel kvinnor som kommer på eftervårdsbesök. Målet enligt Graviditetsregistret är att uppnå en hörsamhet på 85 procent. Eftervårdsbesöket syftar till att samtala om kvinnans och partnerns upplevelse av graviditet och förlossning och att fånga upp eventuella underlivsbesvär efter förlossningen. Besöket ger även möjlighet att samtala om levnadsvanor, att uppmärksamma nedstämdhet och att vid behov ge amningsstöd. Rådgivning om preventivmedel ska också ske vid detta besök. Andel kvinnor (%) som gjort eftervårdsbesök på 4 till 16 veckor efter förlossningen, presenterat per kommun/stadsdel Österåker Nynäshamn Sundbyberg Salem Bromma Järfälla Danderyd Sigtuna Södermalm Värmdö Farsta Sollentuna Ekerö Norrtälje Rimbo Enskede-Årsta-Vantör Hägersten Liljeholmen Älvsjö Upplands-Bro Östermalm Södertälje Upplands Väsby Hässelby-Vällingby Norrmalm Husby Rinkeby Skärholmen Spånga Tensta

37 Samverkan i och utanför vårdkedjan Mödrahälsovårdsenheten samverkar i och utanför vårdkedjan. Alltid med syfte att skapa bästa möjliga vård. Abortmottagningar AMSAK Barnmorskeförbundet Beroendemottagningen och Capio Maria BUP Chefsapotekare Forskare Försäkringskassan Graviditetsregistret FARG HSF Janusinfo Klinisk genetik Vårdcentraler (många) Ultraljuds mottagningar Kvinnoklinik* BHV *Spec-MVC, Ultraljud/Fostermedicin, samtalsmottagning, Förlossning, BB, Amningsmottagning, Neonatalavdelningar 6st Kunskapscentrum för sexualitet och hälsa Lärosätena för bm-studenter och läk.studenter (KI och Sophiahemmet) Primärvårdsrehab (många) Primärvårdspsykiatri (många) RCC MhöSam-gruppen nationellt Sesam Smittskydd Stockholm Snif (Svenskt nätverk för information om fosterdiagnostik) RFSU Rosenlund Socialstyrelsen Socialtjänsten Tvärsprofessionella samverkans team hela vårdkedjan 37

38 Mödrahälsovårdsenhetens utbildningar, handledningar och informationsmöten 217 Goda levnadsvanor Komplicerad graviditet Preventivmedels rådgivning Utbildnings eftermiddagar Eftervårds utbildningar Introduktionsdag för nya barnmorskor Kost Läkarmöten Chefsbarn morskemöten Verksamhetschefsmöte Handledningstillfällen Läkar- utbildningar Psykosociala frågor 38

39 Historia och nutid 39

40 Mödrahälsovårdens historia Informerar om pessar Riksdagsbeslut på att barn morskor ska informera om och prova ut pessar. Landstinget ansvar att finansiera MHV s verksamhet. Begreppet Mödrahälsovårds läkare myntades, Fostrets hälsa i fokus, SF mått, Familjeplanering, Kontinuitet och psykosocialt synsätt, Föräldrautbildning 8 1 träffar. Statlig utredning om att MHV ska tillhöra primärvården Förebyggande vård Statens offentliga utredning, Kungliga Medicinalstyrelsen utlåtande och förslag angående förebyggande mödra- och barnavård. (England som förebild) Mödrahälsovården blir kostnadsfri. 194 Mödragymnastik och avslappning Program för hälsoövervakning Hälsoövervakning för normal graviditet (SFOG). Tolv besök varav två läkarbesök per graviditet på förstföderskor. Olika program för först- och omföderskor. Sos rapport Hälsovård före, under och efter graviditet. Nio besök för först föderskor, åtta besök för omföderskor Normalreglementet Blodgruppering med Rh-faktor, Serologi syfilis och gonorréprov vid misstanke om smitta, Urin odling och Skärmbildsundersökning samt Mödraundervisning utökas. Födelsekontroll Barnmorskor får rätt att föreskriva läkemedel i födelse kontrollerande syfte. MHV tillhör primärvården Hälsoupplysning, gynekologisk cellprovtagning införs, 16 rutinbesök varav 2 läkar besök/graviditet. Barnmorskan fick ansvaret för den normala graviditeten. Psykisk ohälsa/psykolog Föreskrift och allmänna råd om rätt för barnmorskor att föreskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. 2 Fler byter från mvc till bmm. 28 Sos publicerar Kunskapsstöd för Mödra hälsovården. 214 Reviderad Blå bok ARG rapport 76 i webbversion Nya instruktioner Normalinstruktion för den förebyggande mödra-och barnavården: Övervakningsprogram, barnmorske besök, läkarbesök under och efter förlossningen. Publicerades Mödra hälsovård, Sexuell och Reproduktiv hälsa, ARG rapport 59. Blå boken. Så mycket mer än mödra hälsovård jobbar brett & inkluderande för att främja folkhälsan i sexuella och reproduktiva frågor.

41 Mödradödligheten i världen För 3 år sedan, hade Sverige en högre mödra dödlighet än vad många länder har i dag. Hundra år senare hade siffran fallit drastiskt tack vare närvaron av barnmorskor som arbetade tillsammans med läkare och andra professioner för att ge bästa möjliga vård. I Sierra Leone är mödradödligheten fortfarande sämre än svenska siffror från 17-talet. Trots att mödra- och barnadödligheten nästan har halverats sedan 199 dör fortfarande 8 kvinnor per dag, eller varannan minut förlorar världen ett kvinnoliv i samband med graviditet eller förlossning. Skillnaden mellan länderna är stora. Störst är skillnaden mellan unga kvinnor med liten/ ingen utbildning, mindre ekonomiska resurser och boende på landsbygden, än om man jämför kvinnor med utbildning och boende i städerna. Viktig orsak till mödradödlighet är att kvinnorna inte har tillgång till mödrahälsovård under graviditeten och den avgjort största faktorn är att de inte heller har tillgång till säkra förlossningar. Många av världens kvinnor föder i hemmet utan tillgång till barnmorska eller läkare. Källa: Globalis siffror från 215: Sierra Leone 136 dödsfall/ 1 födslar. Mödradödlighet i Sverige mellan 1751 och 198. Skalan är logaritmisk Definition mödradödlighet Kvinnor som dör under graviditet, i samband med förlossning och upp till 42 dagar efter avslutad graviditet. (Abort/ missfall eller förlossningsavslut) För varje kvinna som dör beräknar man att 2-3 kvinnor får komplikationer som leder till kortvarig eller livslång sjukdom/ invaliditet. Definition barnadödlighet Antal barn som dör före 5 års ålder per 1 levande födda. (Levande födda = visar livstecken vid födseln) I Sverige 3 fall av barnadödlighet/ 1 födslar. Källa: Världskoll FN-förbundet. Definition spädbarnsdödlighet Antal barn som dör under sitt första levnadsår per 1 levande födda. (Uttorkning, sjukdom och våld) 4 av 1 I Sverige dör 4 kvinnor/ 1 födslar. Källa: Världskoll FN-förbundet. 41

42 Mödrahälsovårdsenhetens SKL-projekt Genomförda och pågående 42

43 Sveriges kommuner och Landsting För att uppnå en mer jämställd vård genomförs en flerårig satsning för ökad tillgänglighet och jämlikhet i förlossningsvården och förstärkta insatser för kvinnors hälsa. Regeringen har godkänt en överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och Landsting (SKL) avseende med trolig förlängning till 22. GDM-projektet (Graviditets Diabetes Mellitus) GDM-projektet start 1 januari 218 Bakgrund: Graviditetsdiabetes (GDM) är diabetes som uppstår på grund av ett ökat behov av insulin under graviditeten. GDM har handlagds olika på barnmorskemottagningarna och sjukhusen i Stockholms läns landsting och vården är ej jämlik. Socialstyrelsens nya rekommenderade diagnoskriterier för GDM i Sverige publicerades 215 och är samstämmiga med WHO:s rekommendationer från 213. De nya, lägre, gränsvärdena baseras på risk för framförallt stora barn, förlossningskomplikationer och havandeskapsförgiftning. Vi vet att vid behandling av höga blodsockervärden minskar dessa risker. De nya kriterierna innebär en stor förändring i antalet gravida som får diagnos (uppskattad minst trefaldig ökning i frekvens utifrån studier i andra länder beroende på screeningmodell). Evidens saknas i Sverige för hur stor nytta förändringen ger varför en nationell studie, Changing Diagnostic Criteria for Diabetes in Sweden (CDC4G) är kopplad till införandet av den nya riktlinjen. Mål med projektet: Jämlik vård för kvinnor med GDM i Stockholm och i Sverige. Minskning av andelen stora barn. Minskning av obstetriska komplikationer. Resultaten från studien förväntas ha stor betydelse både nationellt och internationellt. Uppföljning av både mammor och barn och deras långsiktiga hälsa kommer utföras via de nationella hälso- och kvalitetsregistret Alla gravida registreras inom ramen för projektet och deras blodsockervärden följs upp och dokumenteras i Obstetrix varje vecka av barnmorska från projektgruppen (kvinnans kontaktas via mobil) alternativt av barnmorska från barnmorskemottagningen. Projektgruppen består av 2 barnmorskor, dietist och läkare. Goda levnadsvanor Syftet med projektet är att utveckla hjälpmedel och arbetssätt som förenklar arbetet med goda levnadsvanor. Till hjälp har MHV-enheten haft barnmorskor från mottagningarna, som deltagit aktivt i olika delar av projektet. MHV-enheten har samarbetat med redaktörer på 1177 / vårdgivarguiden vilket ledde till att basprogram, patientinformationsmaterial som tidigare har givits ut i form av broschyr och hälsodeklaration nu ligger ute på 1177, utskriftsvänligt. Samarbete med mediapedagog på Lärtorget och Överviktscentrum har lett till en utbildning för gravida med övervikt (Sund start) samt ett levnadsvanetest som är riktat till alla gravida. MHV-enheten har även haft sam arbetat med HPÖ (handlingsprogram övervikt och fetma i SLL) för att ta fram en utbildning för barnmorskorna gällande gravida med fetma. Utbildning för barnmorskor och läkare inom mödrahälsovården anordnades vid fyra tillfällen. Syftet var att presentera delresultatet av projektet, dvs de rutiner och hjälpmedel som tagits fram, för att underlätta och strukturera upp arbetet med goda levnadsvanor på. Utbildningen erbjöd också fortbildning i goda levnadsvanor med fokus på substansbruk och fysisk aktivitet samt det goda samtalet om levnads vanor. Projektet har bekostat läsplattor till intresserade mottagningar för att kunna hjälpa gravida och deras anhöriga med att fylla i hälsodeklarationen och ta fram information. Arbetet i projektet fortsätter under

44 Eftervårdsprojektet Projekt 23 Syftet med projektet var att öka förståelsen för hur ett utökat besök hos barnmorskan i samband med första cervixscreeningen bör utformas, för att unga kvinnor i högre omfattning ska komma på sin cellprovkallelse. Kvinnorna ska också få hjälp att hitta ett preventivmedel de är nöjda med men också förstå allt som barnmorskemottagning kan erbjuda. Kvinnan själv får styra innehållet i besöket med hjälp av en palett av olika frågor. Förutom cellprovtagning, kan det vara frågor om sex, levnadsvanor som Alkohol och rökning, preventivmedel eller sexuellt överförbara sjukdomar (STI). Antalet aborter är högst i åldersgruppen 2 25 år och det är också den grupp som har högst andel sexuellt överförbara infektioner. De flesta ungdomsmottagningar har en övre åldersgräns på 23 år och kvinnorna kommer inte till för till exempel preventivmedelsrådgivning i den utsträckning som skulle vara önskvärd. Det därför en åldersgrupp som vi behöver satsa extra på. Under 219 kommer projektet att fortsätta, något modifierat efter erfarenheter från projekt 23 och ut ökas till fler mottagningar, i syfte att implementera projektet i Stockholms läns landsting. Under 219 lanseras begreppet min personliga barnmorska (min PB). Kvinnors vårdtid i samband med barnafödande blir allt kortare. När BB-vårdtiden minskar ställs högre krav på kontinuitet i vårdkedjan, patientsäkerhet, stöd och den uppföljning som erbjuds nyblivna föräldrar. Målet med eftervårdsprojektet är att: Förbättra kvalitén på eftervårdsbesöket för kvinnor efter barnafödande. Öka andelen kvinnor som kommer på eftervårds besök till både enskilt och i grupp. Öka barnmorskans kompetens om vården efter barnafödande. Individanpassa vården genom att alla kvinnor ska bli uppringda av sin barnmorska inom två veckor efter förlossningen. Vidmakthålla kunskapen / arbetssättet genom att varje mottagning utser en eftervårdsambassadör som får fördjupad kunskap, samt är ansvarig för ha aktuella uppgifter avseende mottagningens vårdgrannar som kvinnor kan behöva remitteras till. Sedan projektstart augusti 217 har 28 barnmorskor genomgått en heldagsutbildning i eftervård. Barnmorskor har skattat sina kunskaper före och efter utbildning (ej färdigställt). Utbildningstillfällen med 7 platser kommer genomföras under hösten 218. Alla har fått en filtmodell av bäckenbottenmuskulatur. Eftervårdsambassadörerna ska under hösten 218 få en halvdags utbildning. Alla erbjuds praktisk handledning på mottagningen i bedömning av bristningar samt hur man pedagogiskt kan bedriva eftervård i grupp. Statistik tyder på en ökning av eftervårdsbesök! Preventivmedelsguide för patienter Läkarkonsultation Telefonkonsultation för barnmorskor inom SLL. Ärenden som handläggs via MHV-enheten är recept, provsvar och rådgivning i patientärende. Projektet går ut på att stärka upp primärvården () och avlasta sluten vården (Specialistmödravården). Rätt vård på rätt vårdnivå! Har arbetsnamnet Doktor Q! 44 Preventivguiden är ett webbaserat test med sju frågor som är framtaget av MHV-enheten.

45 I testet får kvinnan svar på saker som kan påverka hennes val av preventivmetod. När kvinnan har svarat på frågorna får hon ett resultat på de metoder som kan passa henne. De metoder som har valts bort visas och varför de valdes bort. Syftet med testet är att få mer information om olika preventivmetoder och att resultatet kan användas som ett diskussionsunderlag när kvinnan besöker barnmorska/läkare. Utbildning av ST-Läkare MHV-enheten samarbetar med SÖS i ett SKL-projekt i att utbilda ST-läkare i allmänmedicin inom obstetrik och gynekologi. Utbildningen hålls två gånger per år under tre dagar varav MHV-enheter föreläser om mödrahälsovård under en heldag. Psykosocialt stöd vid MHV EDS MHV-Podden MHV-enheten lanserar en podcast i december 218. Riktar sig till barnmorskor verksamma på. Syfte: sprida kunskap digitalt, ta upp nyheter, reviderade riktlinjer. Allt ska vara evidensbaserat. Cirka tolv avsnitt kommer att spelas in i studio med inbjudna gäster, utrustning för egen podcast verksamhet kommer köpas. MHV-enheten kommer sköta podden i egen regi. Utbildning av allmänläkare inom mödrahälsovård Projektets syfte: öka tillgängligheten av läkare med kunskap i mödrahälsovård. Specialister inom allmänmedicin erbjöds utbildning i mödrahälsovård. Med fler allmänläkare på inom SLL, ökar tillgänglighet av specialistkompetenta läkare i gynekologi och obstetrik för patienter med allvarliga graviditetskomplikationer. Projektet startade med tre utbildningsdagar i maj juni 218, heldagar fyllda av föreläsare. 3 allmän läkare deltog. De som deltog i utbildningen kommer under hösten handledas i form av verksamhets integrerat lärande på utvalda under handledning av specialistkompetent läkare inom obstetrik och gynekologi. Under projektet har alla gravida kvinnor som skrivit in sig på erbjudits screening med Edinburgh Depression Scale (EDS) för att bättre identifiera kvinnor med psykisk ohälsa. Psykisk sjukdom förekommer under graviditet och spädbarnstid i nästan samma utsträckning som hos icke gravida. Fem av 1 kvinnor insjuknar i behandlingskrävande depression och många fler har mildare depressioner. Under graviditet bör alltid kvinnor med anamnes på psykisk sjukdom betraktas som riskpatienter. Projektets frågeställningar: Identifierar mödrahälsovården fler med psykisk ohälsa genom att screena alla gravida med EDS? Finns förutsättningar för att skapa gemensam rutin gällande handläggning av gravida som faller ut i EDS-screening i olika delar av SLL? Projektet startade under 217. Tre med sammanlagt 16 barnmorskor har deltagit i studien. De tre mottagningarna verkar i områden med olika socioekonomiska förutsättningar. De 16 barnmorskorna har under projektets gång utbildats i screeninginstrumentet EDS och fått handledning av psykolog. har fått ersättning från projektet då EDS-screening kräver förlängda inskrivningsbesök i tidig graviditet. De kvinnor som fallit ut i screeningen har erbjudits extrabesök till i första hand sin barnmorska och vid behov till läkare. Projekt förlossningsrädsla Många kvinnor känner stor oro inför förlossningen och uttrycker önskemål om planerat kejsarsnitt. Syftet med projektet är att stärka barnmorskornas kompetens att ta hand om gravida med lätt till måttlig förlossningsrädsla på. Barnmorskor på fem mottagningar som medverkat i projektet har fått fördjupad kunskap i förlossningsrädsla och samtalsmetodik samt fortlöpande handled ning av psykolog. Det övergripande målet med projektet är att stärka kvinnorna att våga föda vaginalt och att minska andel kejsarsnitt på icke medicinska indikationer. Utvärdering sker under hösten