Pneumoni på akuten Anders Lundqvist. Identifiering Allvarlighetsbedömning Diagnostik

Transkript

1 Pneumoni på akuten Anders Lundqvist Identifiering Allvarlighetsbedömning Diagnostik

2 När fattar dom att det kommer att gå fort?

3 Identifieringsarbete på akuten Identifiera patienter med pneumoni Identifiera allvarlig pneumoni

4 Att identifiera patienter med pneumoni Anamnes Dyspne Hosta Bröstsmärta Status Allmänpåverkan /feber Cerebral funktion AF och POX Puls och blodtryck Auskultationsfynd Laboratoriefynd Röntgen CRP LPK SR Observera Ingen parameter kan ensam fria eller fälla för diagnosen Sammanvägning av alla parametrar är nödvändigt

5 Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni 1. Värdering av nuläge vitalparametrar, CRB65 - Vitalparametrar, CRB65 och klinisk kemi 2. Värdering av förloppets hastighet 3. Uppföljning av vitalparametrar efter inläggning Glöm inte!

6 805 patienter med huvuddiagnos pneumoni Ankomstdata, medelvärden

7 Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni Allmän allvarlighetsbedömning RETTS METTS HETS MEWS SEWS SIRS Apache II Pneumonispecifika modeller fungerar bättre vid CAP Fine J Gen Intern Med 1995 Barlow Thorax 2007 Pneumonispecifik PSI (Pneumonia severity index) CURB65 CRB65 CRB65 likvärdigt med PSI Chalmers Thorax 2010 Loke Thorax 2010

8 Planering av vårdnivå Värdering av allvarlighetsgrad hjälp av vitalparametrar och biomarkörer Konkret värdering av behov med hjälp av CRB65 Hastigt insjuknande/ kort förlopp stärker indikationen för inläggning CRB65 C Confusion Nytillkommen förvirring R Respiration Andningsfrekvens 30 B Blodtryck Blodtryck < 90 systoliskt / 60 diastoliskt 65 Ålder Äldre än 65 år Värdering vårdnivå med stöd av CRB65 0 Poliklinisk vård som regel 1-4 Sjukhusvård som regel 3-4 Intensivvård bör övervägas

9 80-årig man. Diabetes, kärlkramp, hjärtsvikt, förmaksflimmer Feber hosta, dyspne och trötthet POX 94, CRP 165 Opåverkat AT i vila. Misstänkt auskultationsfynd Peroral antibiotika, hem, kontrollröntgen om 6 veckor Efter 1,5 dygn feber o frossa. Avled i hemmet natten efter IVO ger kritik: Mera prover och röntgen borde övervägts

10 Infektionsläkarföreningens kvalitetsregister 2226 anmälda fall i Borås Uppgift saknas Felkälla: Bristande dokumentation av nytillkommen konfusion innebär att många patienter kan vara felklassade nedåt 17

11 Ingredienser i respektive CRB65-grupp Felkälla: Bristande dokumentation av nytillkommen konfusion innebär att många patienter kan vara felklassade nedåt

12 Andel avlidna och IVA-vårdade i respektive CRB65-grupp Farligt med hög CRB65 vid ankomst

13 Andel i respektive CRB65-grupp bland avlidna och IVA-vårdade Avlidna patienter har oftast haft CRB65 1 eller 2 vid ankomst

14 400 patienter på SÄS med CRB65=2 CRB65 =2 Högre mortalitet bland yngre än äldre

15 IVA-vårdade patienter med pneumoni Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS i Borås vårdtillfällen 37 av dem på intensivvårdsavdelningen (3,2%) Manuell journalgranskning Widell et al Infektionsveckan i Östersund 2015

16 Mätvärden-median

17 Mätvärden-median

18 37 IVA-vårdade patienter med pneumoni 13 hade CRP<100 på akuten 21 av 27 provtagna hade plasmalaktat <3 på akuten 29 hade CRB ( ) 28 hade inte svår sepsis/ septisk chock första vårddygnet 12 avled under vårdtiden

19 Tid till IVA från ankomst till sjukhus

20 Att identifiera patienter med allvarlig pneumoni 1. Värdering av nuläge: vitalparametrar, CRB65 2. Värdering av förloppets hastighet 3. Uppföljning av vitalparametrar efter inläggning

21 Ordinera hur ofta! Att börja mäta när patienten har försämrats kan vara för sent!

22 Biomarkörer Användning Identifiera bakteriell infektion JA Värdera allvarlighetsgrad JA Laktat! Följa förlopp JA Ta ställning till utsättning JA Utesluta infektion NEJ, inte på akuten I kombination med CRB65 JA CRP eller Procalcitonin? Neutrofil-lymfocytkvot? Höga värden hjälper oss, låga utesluter inte CRP och NL-kvot är billigt

23 Antibiotikabehandling vid pneumoni Är det bråttom? Före röntgen?

24 50-årig man Dag 1 Akutbesök hos distriktsläkare Ryggbesvär och förkylning Förkyld med feber sedan tre dygn Ont i ryggen sedan 2 dygn efter snöskottning Drar sig ner i höger lår men ej nedanför knät Har prövat Voltaren med god effekt

25 Lunginflammationens olika förlopp

26 Antibiotikabehandling vid pneumoni Är det bråttom? Ja, ibland Frågan är om det är lätt att veta när Före röntgen? Om klinisk bild i övrigt innebär behandlingsindikation

27 Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS 837 patienter med olika tid till första antibiotikados 12% 10% 8% 11% 8% 6% 4% 2% 5% 2% 0% Mortalitet <1 tim n= tim n= tim n= tim n=114

28 Samhällsförvärvad pneumoni på SÄS 837 patienter med olika tid till första antibiotikados 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 6,1 6,1 6,1 <1 tim n=92 Medelvårdtid 1-4 tim n= tim n=216 7, tim n=114

29 Varför syns inget på röntgen? Kortvarig sjukdom Gömd lokalisation Lungemboli Extrathorakal infektion Andningspåverkan vanligt tecken på sepsis oavsett fokus KOL och samtidig urosepsis kan misstolkas som pneumoni E coli vanligaste blododlingsfynd vid misstänkt pneumoni på SÄS (Pe

30 Evidensbaserad medicin Sulfa (n=100) Placebo (n=100) Mortalitet totalt 8 % 27% Mortalitet om % 50% Evans GM. Lancet 1938:ii:14-19

31 Empiriskt antibiotikaval CRB Antibiotikaval Normalpatienten Bensylpc 3gx3 eller pcv 1gx3 Misstanke om PRP Bensylpc 3gx3 eller amoxicillin 1gx3 Misstanke om HI Bensylpc 3gx3 eller amoxicillin 0,75gx3 Misstanke om atypisk genes/ pc-allergi Erytromycin eller doxycyklin CRB65 2 Antibiotikaval Normalpatienten Bensylpc 3gx3 Misstanke om PRP Bensylpc 3gx4 Samtidig influensa Cefotaxim 1-2 gx3 Allvarlig lungsjukdom Pip-taz 4gx4 Misstanke om atypisk genes Bensylpc 3gx3 + Erytomycin/ doxycyklin Allvarlig pc-allergi Moxifloxa 0,4g eller Levofloxacin 0,75g

32 Goda skäl att börja med hög dos bensylpc Resistenta pneumokocker Haemophilus influenzae Septisk chock utvecklas Pleuraempyem Meningit Endokardit hos enstaka patienter som läggs in på misstanke om pneumoni Summan av många enstaka är inte obetydlig

33 CRB Empiriskt antibiotikaval Antibiotikaval Normalpatienten Cefotaxim 2gx3 + erytromycin 1gx3 eller Bensylpc 3gx4 + kinolon Allvarlig lungsjukdom Pip-taz 4gx4 + erytromycin 1gx3 Allvarlig penicillinallergi Klindamycin 0,6gx3 + kinolon

34 Pneumoni på akuten och så vidare Anders Lundqvist