Hon har nu läst i sin journal att SN var negativ och tror sig ha fått fel information efter operationen inför hemgång. Nu vill hon ha klara besked.

Transkript

1 Fråga 1) Du arbetar som underläkarvikarie på lasarettet i S-stad. Till kirurgmottagningen kommer som extra patient en 63-årig kvinna som opererades i vänster bröst för fyra dagar sedan p.g.a. en cancer. Du ser i journalen att man gjorde bröstbevarande kirurgi och tog bort en bit av bröstet. Man tog också bort en lymfkörtel i armhålan (sentinel node, SN). Hon har nu läst i sin journal att SN var negativ och tror sig ha fått fel information efter operationen inför hemgång. Nu vill hon ha klara besked. Vad innebär det att en SN är negativ? 1p) Av vilken anledning opererar man bort SN vid bröstcanceroperationer? Vad kan informationen från SN få för konsekvenser för patienten? (3p) 1

2 Du arbetar som underläkarvikarie på lasarettet i S-stad. Till kirurgmottagningen kommer som extra patient en operationen inför hemgång. Nu vill hon ha klara besked. Du berättar för henne att negativ på PAD betyder fri från metastas. I hennes fall hade man tagit bort 3 SNs som alla friades på fryssnitt. SN tas bort för att se om det finns någon spridning av tumören (staging). Om det finns spridning till SN betyder det ofta att vi rekommenderar cellgiftsbehanling och strålning mot lymfkörtelstationerna (armhåla, hals och parasternalt). Detta p.g.a. att prognosen är statistiskt försämrad. På motsvarande sätt kan en negativ SN föranleda mindre intensiv behandling. Fråga 2) Det faller sig så att Du träffar henne på det planerade återbesöket 2,5 veckor efter operationen. Du har dagarna innan varit med på den multidisciplinära ronden där man diskuterade hennes fall. PAD visade en unifokal duktal invasiv bröstcancer med en uppmätt storlek om 21 x 12 mm. Tumören var radikalt avlägsnad med minst 5 mm marginal. Tumören var s.k. Grad 3. Den immunhistokemiska bröstpanelen visade att tumören var östrogenreceptor (ER) negativ (0%), progesteronreceptor (PR) negativ (0%) och hade en proliferation på 58%. Tre sentinel nodes var avlägsnade och i en av dessa fanns en 3mm stor metastas på definitivt PAD. Hur kan fryssnittet fria från metastas medan definitivt PAD visar metastas? I den så kallade bröstpanelen bedöms immunhistokemi för ER, PR och proliferation Ki67. Ytterligare en markör ingår dock. Vilken? Förklara vad den saknade informationen kan ha för betydelse för förväntad prognos och planerad behandling. (2p) 2

3 behandling. 2) Det faller sig så att du Du träffar henne på det planerade återbesöket 2,5 veckor efter operationen. Du har dagarna innan varit med på den multidisciplinära ronden där man diskuterade hennes fall. PAD visade en nodes var avlägsnade och i en av dessa fanns en 3mm stor metastas på definitivt PAD. Fryssnitt görs med ett par snitt av körteln medan den definitiva undersökningen snittar hela körteln, alltså mer noggrant. Den saknade markören är HER2-receptorstatus. Överuttryck för HER2 är en dålig prognostisk faktor. Däremot innebär det att patienten kan ha nytta av antikroppsbehandling riktad mot HER2-receptorn. I hennes fall var HER2 receptorn inte överuttryckt. Fråga 3) Vid mottagningsbesöket blir hon mycket ledsen över beskedet att det fanns metastas i SN. Hon vill absolut ta bort hela bröstet när du berättar om att ni föreslår en re-operation i armhålan för att ta bort ytterligare körtlar. Beskriv hur hennes tilläggsbehandling skiljer sig om hon väljer att ta bort hela bröstet jämfört med om hon behåller bröstet. Hon undrar om hon kommer att dö av sin sjukdom. Vad svarar du henne? (2p) 3

4 behandling. 2) Det faller sig så att du Du träffar henne på det planerade återbesöket 2,5 veckor efter operationen. Du har dagarna innan varit med på den multidisciplinära ronden där man diskuterade hennes fall. PAD visade en nodes var avlägsnade och i en av dessa fanns en 3mm stor metastas på definitivt PAD. Fryssnitt görs med ett par snitt av körteln medan den definitiva undersökningen snittar hela körteln, alltså mer noggrant. Den saknade markören är HER2-receptorstatus. Överuttryck för HER2 är en dålig prognostisk faktor. Däremot innebär det att patienten kan ha nytta av antikroppsbehandling riktad mot HER2-receptorn. I hennes fall var HER2 receptorn inte överuttryckt. 3) Vid mottagningsbesöket blir hon mycket ledsen över beskedet att det fanns metastas i SN. Hon vill absolut ta bort hela bröstet när du berättar om att ni föreslår en re-operation i armhålan för att ta bort ytterligare körtlar. Den enda skillnaden är att man inte bestrålar bröstet. Annars rekommenderas cellgifter, 6 kurer med 3 veckors mellanrum följt av strålbehandling mot lymfkörtlarna. Du säger att för majoriteten går det bra trots lymfkörtelmetastasering (ca. 70% överlever mer än 5 år.) Det går inte att säga något i det enskilda fallet. Fråga 4) Som uppföljning har ni rekommenderat mammografiundersökning årligen i 10 år. Sedan kommer hon återgå till screeningprogrammet (hälsokontrollen). Mammografiscreening (hälsokontroll) erbjuds alla kvinnor i Sverige. Mellan vilka åldrar? Nämn några nackdelarna med mammografiscreeningen. (2p) Varför används inte det helt ofarliga ultraljudet som screeningmetod i stället för Mammografiröntgen? Varför används inte den mycket bättre metoden Magnetkameraundersökning som screeningmetod istället för Mammografiröntgen? 4

5 behandling. 2) Det faller sig så att du Du träffar henne på det planerade återbesöket 2,5 veckor efter operationen. Du har dagarna innan varit med på den multidisciplinära ronden där man diskuterade hennes fall. PAD visade en nodes var avlägsnade och i en av dessa fanns en 3mm stor metastas på definitivt PAD. Fryssnitt görs med ett par snitt av körteln medan den definitiva undersökningen snittar hela körteln, alltså mer noggrant. Den saknade markören är HER2-receptorstatus. Överuttryck för HER2 är en dålig prognostisk faktor. Däremot innebär det att patienten kan ha nytta av antikroppsbehandling riktad mot HER2-receptorn. I hennes fall var HER2 receptorn inte överuttryckt. 3) Vid mottagningsbesöket blir hon mycket ledsen över beskedet att det fanns metastas i SN. Hon vill absolut ta bort hela bröstet när du berättar om att ni föreslår en re-operation i armhålan för att ta bort ytterligare körtlar. Den enda skillnaden är att man inte bestrålar bröstet. Annars rekommenderas cellgifter, 6 kurer med 3 veckors mellanrum följt av strålbehandling mot lymfkörtlarna. Du säger att för majoriteten går det bra trots lymfkörtelmetastasering (ca. 70% överlever mer än 5 år.) Det går inte att säga något i det enskilda fallet. Fråga 4) Som uppföljning har ni rekommenderat mammografiundersökning årligen i 10 år. Sedan kommer hon återgå till screeningprogrammet (hälsokontrollen). Mammografiscreening erbjuds alla kvinnor i Sverige mellan 40 och 74 år. Nackdelar med screeningen är t.ex. överdiagnostik, bröst eller delar av bröst opereras bort p.g.a. tumörer som inte skulle ha dödat kvinnan. Screeningen skapar också en hel del oro hos de som inte har cancer. Ultraljud är ett komplement till mammografi. Det tar mycket mer tid och det är helt undersökarberoende, d.v.s. det finns inga riktiga bilder att tittat på och göra jämförelser med. MRT är dyrt och finns inte utbyggt idag. Det tar mycket längre tid, både undersökning och granskning. 5