Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik

Transkript

1 Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik Särskilt boende Senast reviderad

2 Syfte och ansvar Syftet med en samordnad vårdplanering är att den enskilde tillsammans med alla berörda enheter skall planera de insatser som skall göras och vem/vilka som har ansvar för respektive insats. Boendeteamets ansvar Boendeteamet är det team som finns i boendet och består av enhetschef, kontaktman, distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Ordinarie biståndshandläggaren ansvarar för uppföljning av beslutet. Boendet har det fulla ansvaret för vårdtagarens SoL och HSL-insatser. Den vårdtagare som har sitt boende i en särskild boendeform skall alltid förutsättas komma tillbaka till sin bostad där. Om vårdtagarens vårdbehov förändrats ska en samordnad vårdplanering efterfrågas före utskrivning. Observera att processen vid samordnad vårdplanering måste vara snabb. Uppsatta tidsramar skall hållas, fördröjning leder till betalningsansvar för boendeenheten. Enhetschefens ansvar: Enhetschefen är ansvarig för samordning mellan socialtjänst-, hälso- och sjukvårdsinsatserna på boendet. Enhetschefen är ansvarig för att det finns rutiner och resurser som möjliggör ett gott och säkert omhändertagande av den enskilde. Enhetschefen är ansvarig för att de insatser man kommit fram till vid den samordnade vårdplaneringen blir utförda. Distrikts-/sjuksköterskans ansvar: Sjuksköterskan ansvarar för att aktuell information tas emot och vidarebefordras till berörda. Sjuksköterskan ansvarar för att se till att det medicinska övertagandet blir säkerställt och de insatser man kommit fram till blir utförda. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens ansvar: Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att, i ärenden som berör rehabiliteringspersonalen, aktuell information tas emot och vidarebefordras. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten ansvarar för att aktualisera bostadsanpassning samt se till att de insatser man kommit fram till, t.ex. hjälpmedel, träning och personalhandledning blir utförda. Biståndshandläggarens ansvar: Uppföljning För vårdgivaren gäller: Prator ska läsas av två gånger per dag på vardagar när en vårdtagare befinner sig på sjukhuset. En gång på morgonen och en gång efter kl

3 1. Inskrivningsmeddelande Syftet är att ge en signal till mental förberedelse på att vårdtagaren kan ha nya behov av vård eller stöd efter utskrivning. Svara på meddelandet i Prator. OBS för att slutenvården ska kunna ta ställning om vårdbehovet är ökat måste information ges i Prator. Kvittera meddelandet när övriga yrkeskategorier svarat dock senast efter 24 timmar. Kontakta slutenvården antingen via telefon eller Prator för en första information om patientens hälsotillstånd. Om informationen tyder på omfattande ökat vårdbehov avisera redan nu önskemål om samordnad vårdplanering. Starta ev. förberedelse inför kallelse till vårdplanering eller utskrivning Informera enhetschef och rehabiliteringspersonal om hälsotillståndet. Enhetschefen får information om inskrivning och hälsotillstånd av sjuksköterskan. Svarar på inskrivningsmeddelande inom 24 timmar Informeras av sjuksköterska om hälsotillståndet. nskrivningsmeddelande Kvalitetssäkring samordnad vårdplanering - särskilt boende 1. Inskrivningsmeddelande 1. Inskrivningsmeddelande 2

4 2. Kallelse Syftet med kallelsen är att påbörja en samordnad vårdplanering och ge berörda deltagare en möjlighet att förbereda sig. OBS boendet har 7 dagar på sig från kallelse till utskrivning innan betalningsansvaret för boendet börjar gälla. Planeringen påbörjas inom 1 dygn. Kontaktar boendeläkaren om frågetecken finns kring det medicinska övertagandet. Tar ställning till om vårdplanering måste hållas på sjukhuset eller om vårdplanering kan skötas elektroniskt eller via telefon. Om vårdplanering ska hållas på sjukhuset bestäm i samråd med teamet vilka som ska närvara från enheten. Meddelar slutenvården om tiden, genom att ange den vid kvittering i Prator. Informerar enhetschefen om tid. Förbereder det medicinska I samråd med enhetschefen gå igenom förberedelsebehov hos övrig vårdpersonal utifrån hälsooch sjukvårdsbehov. Informera kvälls- och natthemsjukvården. Planering påbörjas inom 1 dygn. Ansvarar för rutiner för teamsamverkan. Efter samråd med teamet ta ställning till vilka som behöver delta i den samordnade vårdplaneringen. Planering påbörjas inom 1 dygn. Ta kontakt med/informera övriga aktörer vid behov. Deltag vid behov i den samordnade vårdplaneringen. 3

5 3. Samordnad vårdplanering Möte på boendet: Planera kring hälso- och sjukvårdsbehoven i samråd med läkare på boendet. Möte på sjukhus: Kartlägg hälso- och sjukvårdsbehov. Planering inför hemgång: Ta emot information om framtida vårdbehov. Diskutera vilka förberedelser som måste göras inför Efter mötet: Återkoppling till slutenvårdens sjuksköterska. Planering av eventuella utbildningsinsatser. Informera enhetschefen om planeringen. Justera vårdplanen i Prator inom 7 dagar Möte på boendet: Ansvarar för rutiner för vårdplanering. Möte på sjukhus: Delta om behov föreligger. Planering inför hemgång Ta emot information om framtida vårdbehov. Diskutera vilka förberedelser som måste göras inför Efter mötet Säkerställa ett säkert omhändertagande i hemmet utifrån planering. Möte på boendet: Delta i de ärenden som berör AT/SG. Planera kring behoven av hjälpmedel och rehabilitering. Möte på sjukhus: Delta om behov föreligger Kartlägg behov av hjälpmedel och rehabilitering. Planering inför hemgång Ta emot information om framtida vårdbehov. Diskutera vilka förberedelser som måste göras inför Efter mötet: Bevaka rapport från AT/SG i slutenvården. Planera insatserna inför hemgång. 4

6 4. Utskrivning Syftet är att skapa beredskap för mottagaren att kunna fullfölja det åtagna ansvaret enligt den samordnade vårdplanen. Kvittera utskrivningsmeddelandet. Ha övergripande ansvar för att teamet är förberett för ett gott och säkert mottagande av vårdtagaren. Fullfölja det åtagna ansvaret. Fullfölja det åtagna ansvaret. Fullfölja det åtagna ansvaret. Om en vårdtagare inte skrivs ut på avtalad dag: mottagande enhet kontrollerar med Akademiska samt meddelar hälso- och sjukvårdskoordinatorerna för eventuell diskussion med Akademiska om betalningsansvaret. 5. Uppföljning Syftet är att följa upp att vårdtagaren fått insatser som överenskommits i samband med den samordnade vårdplaneringen. Biståndshandl. roll Följer tillsammans med kontaktmannen upp att insatserna utförts enligt planering när vårdtagaren återkommit till boendet. Övergripande ansvar för rutiner för uppföljning när vårdtagaren vistas på boendet. Följer upp att insatserna utförts enligt planering. Uppföljning enligt avtal. 5

7 Rutin för samordnad vårdplanering Särskilt boende Överenskommelse om vpl i hemmet med boendeteam. Informationsöverföring sker elektroniskt eller via telefon Utskrivning Vårdtagare går hem Möte i hemmet Uppföljning enligt rutin Vårdtagare kommer in till AS Inskrivningsmeddelande Förberedelse Kallelse Preliminär planering Start Dag 0 Senast dag 3 Senast dag 7 Mål Samordnad vårdplanering på AS med boendeteam Utskrivning Vårdtagare går hem Uppföljning enligt rutin 6