METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

Transkript

1 METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga uppfattning som efterfrågas. Om inget annat anges ska varje fråga besvaras med bara ett svarsalternativ. Vissa frågor kan vara svåra att besvara, till exempel om inget av svarsalternativen stämmer exakt med din situation. Försök då välja det svarsalternativ som stämmer bäst. Ta gärna god tid på dig att svara, det är viktigt för oss att du svarar på alla frågor. Om något är oklart, diskutera frågan med din behandlare. Tack för din medverkan! Urban Ösby Med Dr, Psykiater Jonas Eberhard Med Dr, Psykiater Mottagning: Ansvarig insamlare: METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN

2 FRÅGOR OM KROPPSLIGT HÄLSOTILLSTÅND 1. Hur är ditt allmänna hälsotillstånd? mycket bra ganska bra varken bra eller dåligt ganska dåligt mycket dåligt 2. Har du de senaste 6 månaderna någon gång haft smärtor, stickningar eller ont i bröstet? Om, kommer dessa smärtor vid fysisk ansträngning, t.ex vid gång i trappor eller snabb promenad? Om, försvinner dessa smärtor när du stannar upp och vilar? 3. Har du haft hjärtinfarkt? Vet inte 2

3 4. Har du under de senaste 10 åren fått någon av följande diagnoser av läkare? a. Högt blodtryck Om ja, vilket år? Vet inte b. Diabetes Om ja, vilket år? Vet inte c. Förhöjda blodfetter Om ja, vilket år? Vet inte 5. Har du någon annan långvarig sjukdom, några besvär efter olycksfall, något handikapp eller annan svaghet? Om, vad har du för besvär? 6. Kryssa för det påstående under varje rubrik som bäst beskriver ditt hälsotillstånd i dag: Rörlighet g går utan svårigheter g kan gå, men med viss svårighet g är sängliggande 3

4 Hygien g behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning g har vissa problem att tvätta eller klä mig själv g kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) g klarar av min huvudsakliga sysselsättning g har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning g klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning Smärtor/besevär g har varken smärtor eller besvär g har måttliga smärtor eller besvär g har svåra smärtor eller besvär Rädsla/nedstämdhet g är inte orolig eller nedstämd g är orolig eller nedstämd i viss utsträckning g är i högsta grad orolig eller nedstämd 7. Är det någon eller några av dina föräldrar, syskon eller barn som har eller har haft: a. Hjärtbesvär Vet ej b. Högt blodtryck Vet ej c. Diabetes Vet ej d. Kraftig övervikt eller fetma Vet ej 8. Lever dina föräldrar? Om inte, vet du vad de dog av? Mor: Far: 4

5 9. Vet du hur mycket du vägde innan du fick läkemedel för din psykiska sjukdom? kg Om nej, kan du ge en ungefärlig uppskattning av din dåvarande vikt? Undervikt Normal Lätt övervikt Övervikt Kraftig övervikt/fetma 10. Hur har din vikt utvecklats sedan du började medicinera? Minskat kraftigt (mer än 10 kg) Minskat något (3-10 kg) Oförändrad (+/- 3 kg) Ökat något (3-10 kg) Ökat kraftigt (mer än 10 kg) 5

6 RÖKVANOR 1. Röker du?, aldrig rökt, slutade röka år, ibland, dagligen 2. Om du är eller har varit rökare, hur många cigaretter röker/rökte du per dag i genomsnitt? cigaretter 3. Hur många år sammanlagt har du rökt? år (Besvara frågan även om du har slutat röka) 4. Vid vilken ålder började du röka? år 5. Snusar du?, aldrig snusat, slutade snusa år 6. Om du är eller har varit snusare, hur många dosor snus går åt/gick åt per vecka i genomsnitt? Dosor portionssnus/vecka Dosor annat snus/vecka 7. Hur många år sammanlagt har du snusat? år 8. Vid vilken ålder började du snusa? år 6

7 7

8 PERSONUPPGIFTER 1. Vilket är ditt civilstånd? Gift/sambo utan barn som bor hemma Gift/sambo med barn som bor hemma Bor ensam Ensamstående med barn som bor hemma på heltid Ensamstående med barn som bor hemma deltid Annat: 2. Antal graviditeter (Kvinnor): 3. Antal barn: 4. Antal hemmavarande barn: 5. Vilken är din högsta utbildning? Folkskola eller grundskola Realskola 2-årig gymnasie-, fack- eller yrkesskola 3-4-årig gymnasie-, fack- eller yrkesskola Universitet eller högskola Annan utbildning: 8

9 AKTIVITETSVANOR För att beskriva graden av ansträngning för den fysiska aktiviteten används två termer: Mycket ansträngande fysisk aktivitet innefattar aktiviteter som upplevs som mycket arbetsamma och får dig att andas mycket kraftigare än normalt. Något ansträngande fysisk aktivitet innefattar aktiviteter som upplevs något arbetssamma och får dig att andas något kraftigare än normalt. 1. Under hur många av de senaste 7 dagarna har du utfört mycket ansträngande fysisk aktivitet såsom tunga lyft, tyngre bygg- eller trädgårdsarbete, aerobics eller löpning och cykling i högre tempo? Svara endast för de aktiviteter som pågick minst 10 minuter i sträck. dagar Hur mycket tid spenderade du i genomsnitt på mycket ansträngande fysisk aktivitet? timmar minuter. 2. Under hur många av de senste 7 dagarna har du utfört något ansträngande fysisk aktivitet såsom bära, cykling, simning eller andra motionsaktiviteter i måttligt tempo? Svara endast för de aktiviteter som pågick minst 10 minuter i sträck. Inkludera ej gång eller promenad. dagar Hur mycket tid spenderade du i genomsnitt på något ansträngande fysisk aktivitet? timmar minuter. 3. Under hur många av de senaste 7 dagarna har du gått eller promenerat i minst 10 minuter i sträck? Detta innefattar gång i del av arbete, i hemmet, för att göra ärenden och all gång och promenad på din fritid. dagar Hur mycket tid spenderade du i genomsnitt på att gå eller promenera under en veckodag baserat på de 7 senaste dagarna? timmar minuter. 4. Denna sista fråga handlar om den tid som du spenderat sittande i samband med arbete eller studier, i hemmet och på din fritid. Exempelvis tid vid skrivbordet, hemma hos vänner eller i TV-soffan. Hur mycket tid i genomsnitt spenderade du sittande under en veckodag baserat på de senaste 7 dagarna? timmar minuter. 9

10 10