ORD OCH BEGREPP [8]

Transkript

1 [8] Rutin för palliativ vård inom särskilda boendeformer, hemsjukvård Palliativ vård ska ha hög prioritet, lika hög som akut sjukdom och ska kunna bedrivas av alla, för all överallt inriktningen på vården beskrivs i dessa betänkanden (SOU 1995:5, 2001:6, 2009:11) Nationella riktlinjer för palliativvård har tagits fram av socialstyrelsen. Det finns också ett nationellt vårdprogram för palliativ vård och gäller oavsett var den bedrivs. Det finns även en kortversion av vårdprogrammet som stöd i det dagliga arbetet TILLÄMPNINGSOMRÅDE Rutinen gäller för palliativ vård inom Socialförvaltningens verksamhetsområde där personal utför hemsjukvård, hemtjänst och omvårdnad ORD OCH BEGREPP Palliativ vård Palliativ vård är en aktiv helhetsvård och har en klar vårdfilosofi vars syfte är att ge så bra livskvalitet som möjligt när bot inte är möjlig. Palliativ vård är enligt WHO:s definition (rev 2002) ett förhållningssätt som förbättrar livskvaliteten för patienter och närstående som möter de problem som följer med livshotande sjukdom. Livskvalitet uppnås genom att förebygga och lindra symtom. Fysiska, psykosociala och andliga problem identifieras tidigt, bedöms systematiskt och behandlas aktivt. Brytpunkt och brytpunktssamtal Aktuella för palliativ vård är patienter med symtomgivande sjukdom och en begränsad förväntad överlevnad. Det är den behandlande läkarens som ska informera vårdtagaren och närstående när vården övergår till palliativ vård så kallat brytpunktsamtal. Samtalet är ett viktigt arbetsredskap i den palliativa vården. Genom att var lyhörd och ge tid till frågor och reflektion skapas en relation som ger tillit och trygghet både för vårdtagaren och närstående. Råd om hur brytpunktssamtal kan genomföras finns på regionensplus sida faktadokument/palliativ vård Organisation för palliativ vård i Jönköpings läns Organisationen av den palliativa vården i Jönköpings län bygger på den befintliga sjukvården. Det är den vårdcentral där patienten är listad som har ansvar för vården och läkarkontakt. Om vårdtagaren är i behov av hemsjukvård eller vård i särskilt boende har den kommunal hälso- och sjukvård ansvar för dessa insatser. I länet finns tre Palliativa vårdenheter (PVE) en i respektive länsdel. I södra länsdelen finns PVE på Värnamo sjukhuset och är knutet till GRK. Dessa team ska stödja den befintliga vården och kan tillfälligt ta över läkaransvaret eller vara rådgivande.

2 [8] Palliativa vårdenheten (PVE) Palliativa vårdenheten består av läkare och sjuksköterskor, som finns tillgängliga per telefon vardagar under dagtid. Deras uppgift är stödja vid behov, vid förväntade eller avancerade symptom och där basal palliativ vård inte är tillräcklig. Läkare och kommunsjuksköterska/dsk (i samråd med ansvarig distriktsläkare) har möjlighet att skicka remiss/kontakta PVE. Slutenvårdens läkare kan också skriva remiss till PVE PVE arbetar i nära samarbete och gör gemensamma hembesök med ansvarig distriktssköterska/sjuksköterska när det gäller symptomlindring, uppföljning och planering. PVE gör också hembesök och för olika behandlingar och ger råd och stöd till ordinarie personal. Palliativa vårdenheten håller samman ett nätverk av legitimerad personal från kommun, primärvård och slutenvård som arbetar med palliativ vård. Syftet är att sprida kunskap, utbilda och informerar om palliativ vård. Vårdplanering/på sjukhus/korttids eller i hemmet Samverkan mellan läkare slutenvård och primärvården ska ske så det blir tydligt vem som har primärt ansvar för vårdtagaren i hemmet. Vårdplaneringen kan sedan ske i slutenvården eller i hemmet tillsammans med den enskilde och närstående. Att planera vården i hemmet är avgörande för att ge rätt insatser och skapa trygghet. DSK, Rehabpersonal Biståndshandläggare och läkare planerar teamarbetet för att snabbt kunna möta problem som kan uppstå. Korttidsplats I kommunen finns korttidsplatser som beviljas efter ett biståndsbeslut t ex när man är utskrivningsklar från sjukhuset och är i behov av omvårdnad och insatser som kräver tätare tillsyn. Samma sak gäller när man vårdas hemma och närstående behöver avlastning eller inte insatserna är tillräckliga för att ge god vård. Det är viktigt att hänsyn tas vid placeringen på korttids så att vårdtagaren så långt som möjligt kan behålla kontakten med sina närstående, behandlande läkare och personal men också att nivån på omvårdnaden och tillgängligheten till sjuksköterska är tillräcklig för att kunna möta behoven av symtomlindring. Om vårdtagaren inte valt någon annan vårdcentral eller annan överenskommelse har gjorts så är det geografiskt ansvarig läkare som har det medicinska ansvaret för den palliativa vårdtagaren på korttidsplatsen. På särskilda boenden är det i första hand vårdtagarens distriktsläkare/ansvarig läkare för boendet som är ansvarig. Vårdplats inom slutenvården Det kan vid vissa diagnoser finnas behov av behandlingsinsatser som kräver sjukhusvård det kan då avtalas om en så kallad VIP plats. Detta anges i så fall från behandlande läkare inom slutenvården.

3 [8] Målsättningen för den palliativa vården inom hemsjukvård och vård i särskilt boende att vårdtagaren ska få en så bra livskvalitet som möjligt livet ut att vårdtagaren får en god omvårdnad utifrån sina behov* att lindra smärta och andra symtom och obehag genom god symtomkontroll * att genom kommunikation och tvärprofessionellt samarbete med vårdtagaren och närstående skapa en trygg och greppbar vardag * att underlätta relationen och kommunikationen mellan vårdtagaren och dennes närstående att instruera och informera om olika metoder och hjälpmedel för att skapa mesta möjliga självständighet till vårdtagaren och närstående att respektera och vara lyhörd för vårdtagarens och närståendes önskemål i samband med vården och livets slut * att närstående får individuellt stöd och erbjuds ett uppföljande samtal med sjuksköterska Mätbart mål för kvalitet är att man i efterlevandeenkäten ska ha svarat: mycket bra/bra alternativt att man upplevt att målet nåtts i 90 % av de svar vi får in*. Vi registrerar också i palliativregistret för att kunna följa kvalitetsparametrarna över tid. RUTIN Bemötande Vid alla kontakter med vårdtagaren och närstående ska fokus vara på deras situation och hur den bäst kan mötas av vården och omsorgen Exempel på frågor som kan vara bra att ställa är Hur upplever du din situation? Hur är det? Vill du prata om det? Vad är viktigast för dig just nu? Vad tänker du på? Kan du förklara mer hur du menar? Har du något eget förslag? Vad är du mest orolig för? Vad kan vi göra för att det ska bli bättre för dig? Samverkan/teamarbete Den sjukes och närståendes önskemål ska beaktas. Teamarbete är centralt för att möta vårdtagarens behov samverkan mellan olika vårdgivare och ev. PVE är centralt. Finns det ett beslut från slutenvården om en VIP-plats, så kan vårdtagaren få komma tillbaka till avdelningen med några dagars varsel om komplikation tillstöter. Läkemedel Läkemedel förskrivs till vårdtagaren som vanligt. Läkemedelsförråd finns att tillgå på alla särskilda boende. Läkemedelsförråden ska även förse vårdtagare i hemsjukvården vid behov

4 [8] av injektionsläkemedel eller akut behov. Det ska dock finnas en individuell ordinationslista för vårdtagaren. Symtomkontroll Det är bara vårdtagaren själv som vet hur svåra symtomen är och därför finns skattningsinstrument för olika symtom t ex VAS, ESAS och triggerlista dessa verktyg ska användas när vårdtagaren kan skatta sina symtom för att utvärdera effekt av insatt behandling. Abby pain scale, är ett skattningsinstrumenten som kan användas av personalen för att skatta iakttagelser av vårdtagarens symtom. Vanliga symtom är t ex smärta, illamående, trötthet, ångest, aptitlöshet, sömnlöshet, förstoppning mm. Hjälpmedel Hjälpmedel och insatser från rehabpersonal ska prioriteras för palliativa patienter. Medicinteknisk utrustning som TENS, sondmatspump, droppställning mm finns att låna/hyra via hjälpmedelscentralen, medan morfinpump ordineras via PVE. Det ska finnas möjlighet att tillhandahålla avlastande madrass och/eller annat tryckavlastande hjälpmedel om behov finns. Det finns inköpta madrasser inom särskilda boenden och man kan låna/hyra från hjälpmedelscentralen det är sjuksköterska som förskriver avlastande madrasser. Kost Vårdtagare ska kunna få anpassad kost om det finns behov av detta t ex timbalkost, flytande kost oavsett om man bor på ett särskilt boende eller i ordinärt boende med matleverans. Sjuksköterska/DSK skriver kostordination i MC som underlag. När det gäller näringsdryck får köken beställa till särskilt boende och dietisten/läkare skriva livsmedelsanvisning till vårdtagare i ordinärt boende. Existentiella frågor Omvårdnadspersonal ska ta hänsyn till olika trosinriktningar och respektera olika förhållningssätt i samband med döendet och döden. Personalen ska vara lyhörd för den döendes och närståendes önskan om omhändertagande/ritual i samband med dödsfallet. Personalen ska hjälpa till att förmedla kontakt med diakonissa eller präst för samtal om så önskas. Personalen kan hjälpa till att förmedla kontakter till olika trosföreträdare, detta kan ske via sjukhuskyrkan i Värnamo. Trygghet/ socialt stöd Det ska finnas en person i vårdpersonalen som är kontaktperson för vårdtagaren och en DSK/sjuksköterska som är omvårdnadsansvarig och telefonnummer så sjuksköterska kan nås dygnet runt

5 [8] Extravak Extravak ska kunna sättas in i slutfasen av den palliativa vården när vårdtagaren har svårt att förmedla sina behov eller har oro/ångest. Ingen som inte vill, ska behöva dö ensam. T ex om vårdtagaren inte har några närstående eller om dessa behöver avlastning. Detta gäller både inom hemsjukvården, hemtjänst och särskilda boenden och ska inte behöva biståndsbedömas utan anpassas till de behov som finns i den aktuella situationen. Det är teamet runt vårdtagaren som avgör när extra vak behövs. Områdeschef tar beslut om extravak i dialog med sjuksköterska, under jourtid tar sjuksköterska beslut om extra vak i dialog med chef i beredskap. Det ska tidigare i planeringen ha diskuterats hur behov av extravak ska hanteras. Stöd till närstående Närstående ska få information både muntligt och skriftligt om döendets process och situationen för den döende, olika reaktioner mm så de kan vara delaktiga på det sätt de vill och känns naturligt. Närstående ska få hjälp med att stödja den sjukes behov och önskemål om aktiviteter och social samvaro. Som närstående kan man få närståendepenning när man finns som ett stöd för den döende oavsett om man vistas på kommunal enhet, sjukhus eller i hemmet. Information finns i broschyr från försäkringskassan, läkarintyg krävs. Närstående till vårdtagare i slutskedet av palliativ vård på särskilt boende ska ges förutsättningar få vara med sin anhörig. Det ska finnas något att äta och en säng att vila i för närstående som vakar hos en döende. Palliativ vård innebär Kostnadsfria hembesök av läkare i öppenvården. För läkarinsatserna svarar regionen/privat aktör/pve. Nödvändig tandvård Om man har behov av tandvård, kan man få kostnadsfri nödvändig tandvård i hemmet. Dokumentation/ information Till de vårdtagare som vill upprättas en Individuell omvårdnadspärm där information och viktiga dokument samlas. Vid dödsfallet lämnas skriftlig information för anhöriga att ta del av t ex Den sista tiden i livet och Hur gör man nu?. Efterlevandesamtal DSK/sjuksköterska som är med vid dödsfallet erbjuder närstående ett efterlevandesamtal per telefon eller vid ett möte. Detta rapporteras över till patient ansvarig sjuksköterska och genomförs ca 2 veckor efter dödsfallet. I samband med frågan om efterlevandesamtal/el samtalet ställs frågan om vi får skicka en efterlevande enkät till närstående för att få deras syn på den palliativa vården.

6 [8] Svenska palliativa registret Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan där vårdtagaren avlider är ansvarig för att registrera i palliativregistret. Det innebär en bra förutsättning att kvalitetssäkra den palliativa vården. Omhändertagande av avliden Se under Instruktion för omhändertagande av avliden ANSVARS ROLLER Verksamhetschefen har ansvar för att organisera och utveckla verksamheten så att det finns möjligheter att bedriva en god palliativ vård. Programområdeschef Övergripande ansvar för att verksamheten har resurser, kompetens och en organisation för att möta behoven vid palliativ vård. Att övergripande utbildnings insatser och samverkan sker för att genomföra en god palliativ vård. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Har ansvar för att det finns rutiner i verksamheten. MAS följer också upp kvalitet i vården genom efterlevandeenkät och palliativ registret. Områdeschefer Har ansvar för att det finns personal med tillräcklig kompetens för att klara av att möta de individuella behov som vårdtagare i palliativ vård har. Det ska också finnas den utrustning som behövs för att ge god vård och förebygga komplikationer utifrån individens behov. Personalen ska också få bearbeta sina upplevelser i professionell handledning. Ges möjlighet att delta i utbildning i palliativ vård Biståndshandläggare Ansvarar för att vårdplaneringen sker i tvärprofessionell samverkan när vårdtagaren skrivs ut från sjukhus eller när vårdtagaren är i hemmet och är i behov av stöd från hemsjukvård och/el hemtjänst. Tillsammans med teamet, vårdtagaren och ev. närstående bedöma behov och planera för att kunna ge flexibla insatser så att vårdsituationen kan mötas i sin helhet. Informera om färdtjänst och andra insatser som kan bli aktuella t ex närståendepenning, avlösning, trygghetslarm, korttid mm DSK/Sjuksköterskor Har ansvar för att vårdtagaren får en god palliativ omvårdnad, symtomkontroll och att ordinationer genomförs. De ska tillsammans med vårdtagaren, ev. närstående och övriga professioner delta i vårdplanering och upprätta en vårdplan. DSK/Sjuksköterska ska initiera insatser som förebygger komplikationer t ex tryckavlastandemadrass. Genomföra skattningar av symtom så att en god symtomkontroll åstadkoms. Handleda personalen så att de kan genomföra planerade insatser. Om vårdtagaren har en otillräcklig symtomkontroll t ex VAS >3 ska sjuksköterskan kontakta ansvarig läkare för ordinationer eller ev. remiss till PVE. Sjuksköterskan ska även stödja och informera närstående. Se checklista för ansvar vid

7 [8] palliativ vård. Sjuksköterska ansvarar för efterlevandesamtal och utlämnade av efterlevande enkät samt att registrering sker i palliativregistret. Rehabpersonal Har ansvar för en god palliativ vård där behovet av hjälpmedel tillgodoses och att stödja vårdtagarens självständighet. Rehabpersonal ska handleda vårdtagaren och ev. närstående i energisparande strategier i sitt ADL och möjliggöra de aktiviteter som är viktiga för vårdtagaren. Rehab arbetar också för att förebygga komplikationer och lindra symtom. Vårdpersonalen Har ansvar för att ge en god omvårdnad utifrån genomförandeplanen och de ordinationer/planer som arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska delgett. Vara lyhörd för vårdtagarens individuella behov och önskemål. Arbetet ska inriktas på att ge en så god livskvalitet som möjligt livet ut genom att, förebygga komplikationer, ge god symtomkontroll och skapa trygghet i mötet med den sjuke och de närstående. Distriktsläkaren/Läkaren Har ansvar för den primära palliativa vården som vårdtagaren är i behov av. Det är distriktsläkaren tillsammans med vårdtagaren, ev. närstående och teamet som ska planera vården. Läkaren ska informera och genomföra brytpunktssamtal, göra bedömningar, behandla och planera vården. Ta ställning till och ordinera vid behovs läkemedel. Distriktsläkaren ska följa upp hur symtomkontroll och vård fungerar och vid behov kunna göra hembesök. Om distriktsläkaren inte har möjlighet att ta detta ansvar eller om symtomkontrollen inte är tillräcklig ska remiss skrivas till Palliativa vårdenheten. Se Checklista för ansvar vid palliativ vård Specialist vård Specialist vård har regionens ansvar för att tillmötesgå. Det kan till exempel vara insatser från Palliativa vårdenheten, Smärtläkare, Smärtsjuksköterska, Kurator, Stomisköterska, Onkologen, Kirurgi, Medicin eller Dietist mm

8 [8]