Medlemsansökan Fysisk person

Transkript

1 1 (7) Svenska försäkrings förmedlares förening Medlemsansökan Fysisk person Till aktiv medlem av föreningen får antas försäkringsfömedlare som är fysisk person om denne: är verksam i ett försäkringsförmedlarföretag som är passiv medlem i föreningen, har tillstånd som försäkringsförmedlare av Finansinspektionen och är registrerad på Bolagsverket eller anmäld till Finansinspektionen enligt gällande författningar, inte är anknuten försäkringsförmedlare, har en ansvarsförsäkring med författningsenlig omfattning, i övrigt bedöms lämplig som försäkringsförmedlare (testade kunskaper, praktisk erfarenhet enligt Sfm:s stadgar och Finansinspektionens riktlinjer). Namn: Pers.nr: Företag: Företagets adress: Postnr och ort: Ort och datum Sökandes underskrift Namnförtydligande

2 2 (7) Ansökan upptas på närmast kommande styrelsemöte varefter den utsänds på remiss minst två veckor till föreningens medlemmar och företrädare för försäkringsbranschen. Beslut om medlemskap fattas sedan på nästföljande styrelsemöte. Ansökan mejlas till eller skickas per post till: Svenska försäkringsförmedlares förening Apelbergsgatan STOCKHOLM Information om dina personuppgifter Personuppgiftslagen (SFS 1998:204), PuL, innehåller regler beträffande behandling av personuppgifter. Lagens huvudsyfte är att skydda din personliga integritet, vilken vi också vill värna om i vår verksamhet. De personuppgifter som vi inhämtar genom denna medlemsansökan behöver vi för att vi ska kunna fullgöra våra åtaganden gentemot dig samt för att vi ska kunna nå dig med aktuell information och övriga tjänster. Personuppgifterna kan även överlämnas till Sfm Service AB som administrerar föreningens ansvarsförsäkring och utbildningar. Dina personuppgifter (namn, adress och telefonnummer till arbetet och e-postadress) kommer även att läggas ut på vårt Intranät, tillgängligt för våra medlemmar. Vidare kan du såsom kontaktperson för ditt bolag namnges på vår hemsida. Personuppgifterna kan komma att behandlas av annat bolag som vi samarbetar med för att kunna fullgöra vårt uppdrag, t.ex. försäkringsgivare. Du har rätt att begära information om och rättelse av dina personuppgifter som finns registrerade hos oss. Du har rätt att kostnadsfritt ta del av de registrerade uppgifterna en gång per år. Sådan begäran framställs skriftligen till vår adress, som anges ovan, och skall vara undertecknad av dig personligen. För det fall du inte antas som medlem i Sfm, kommer vi inte att behandla dina personuppgifter och de kommer inte att vara registrerade hos oss.

3 3 (7) Intyg för ansökan om medlemskap i Svenska försäkringsförmedlares förening Härmed intygas att med personnummer uppfyller följande krav: Den sökande är inte underårig, i konkurs eller underkastad näringsförbud eller har förvaltare enligt 11 kap. 7 föräldrabalken. Den sökande förekommer inte i belastningsregistret. Den sökande har visat skötsamhet i ekonomiska frågor. Den sökande har under de senaste fem åren inte fått tillstånd eller registrering återkallad enligt 8 kap 1 lagen om försäkringsförmedling. Den sökande har inte ingått i ledningen för en juridisk person som under de senaste fem åren har fått ett tillstånd eller en registrering återkallad enligt 8 kap 1 lagen om försäkringsförmedling eller ingått i ledningen för en sådan juridisk person inom sex månader före återkallelsen. Den sökande har genomgått och med godkänt resultat tenterat en utbildning som minst motsvarar kraven i FFFS 2005:11. Den sökande har minst två års relevant försäkringserfarenhet de fem senaste åren. Undertecknas av ansvarig person i förmedlarföretaget, t ex VD eller personalchef. Ort och datum Försäkringsförmedlarföretag Underskrift och titel Namnförtydligande

4 Frågeformulär Fysisk person 4 (7) A. Allmän information 1. Är du hos Finansinspektionen registrerad försäkringsförmedlare? * Om ja, för vilken/vilka kategorier? Sak Liv Sak- och liv Fond och investeringsrådgivning 2. Ange om du är anställd förmedlare eller eller har fysiskt tillstånd hos Finansinspektionen 3. Är du registrerad/licensierad hos InsureSec? 1) 2) 1) Om ja, för vilken/vilka kategorier samt nivåer: Sak Liv Sak- och liv Fond och investeringsrådgivning A B C 2) Om nej, vänligen beskriv din plan för att uppfylla det: 4. Ange de tillstånd som förmedlarbolaget har alt har ansökt om hos Finansinspektionen: Sak Liv Sak- och liv Fond och investeringsrådgivning 5. Ange den försäkringsutbildning du har genomgått samt beskriv din praktiska erfarenhet av försäkringsrelaterat arbete motsvarande de i föreskrifterna uppställda kraven om minst två två års erfarenhet de fem senaste åren inom relevanta områden.

5 5 (7) 6. Ange antal år du varit försäkringsförmedlare: år 7. Har du arbetat som förmedlare eller som ledningsperson/ägare i ett bolag som på egen begäran återkallat sitt tillstånd hos Finansinspektionen? Om ja, vänligen ange bolagets namn och organisationsnummer samt vilket datum tillståndet återkallades. 8. Upprättar du uppdragsavtal med dina kunder? 9. Begär du alltid skriftlig bekräftelse av uppdragsgivaren, även avseende tilläggsavtal? 10. Vänligen redogör för hur du säkerställer att uppdragsgivaren tagit del av och förstått förmedlingsuppdragets omfattning: B. Verksamhetsbeskrivning 1. Vänligen ge en kort beskrivning av hur du arbetar (bifoga gärna information i separat bilaga vid behov): 2. Ange vilken typ av försäkringar du förmedlar: 3. Förmedlar du försäkringar där försäkringsgivaren är belägen utanför EU/EES? * Om ja, i vilka länder?

6 6 (7) Fråga 4a) t o m 5b) nedan avser endast förmedling av livförsäkring 4a. Erbjuder du investeringsrådgivning? 4b. Erbjuder du investeringsalternativ som inte är försäkring? 5a. Är du anknutet till något värdepappersbolag? *Om ja, vilket? Finns gällande ansvarsförsäkring för värdepappersbolaget? C. Skadehistorik 1. Har du någon gång varit föremål för brottsutredning? *Om ja vänligen specificera svaret: 2. Har du under de senaste fem åren varit föremål för Finansinspektionens ingripande enligt 8 kap, 1 lag (2005:405) om försäkringsförmedling? *Om ja vänligen specificera svaret: 3. Har skadeståndskrav, oavsett om detta omfattats av försäkring eller ej, framställts mot dig? *Om ja, vänligen specificera svaret:

7 7 (7) 4. Känner du till några omständigheter som rimligen kan förväntas leda till att skadeståndskrav som omfattas av denna försäkring kommer att framställas mot dig? *Om ja, vänligen specificera svaret: D. Övriga upplysningar E. Försäkran g intygar att ovanstående frågor har besvarats sanningsenligt och att inga fakta förvrängts eller undanhållits. g bifogart mitt CV, av vilket framgår relevant utbildning, licensiering samt arbetserfarenhet inom försäkringsbranschen. Ort och datum Försäkringsförmedlarföretag Underskrift och titel Namnförtydligande