Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon."

Christer Strömberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 Redovisning av 2008 års projekt Hembesök av distriktssköterska till sjuka äldre över 65 år som inte är inskrivna i hemsjukvården, för Primärvårdsområdena, och Bakgrund För beviljade medel från stimulansbidrag 2006 startade i januari 2007 ett projekt i och s primärvårdområden (PVO). Distriktssköterska (dsk) från primärvården gör hembesök till personer över 65 år som inte är inskrivna i hemsjukvård men som av olika skäl inte kan få sina behov tillgodosedda genom besök på vårdcentral eller har svårigheter att ta sig dit. Det har visat sig att behovet är stort och projektet har blivit mycket väl mottaget från såväl de äldre som fått besök, som närstående, kommun, primärvård och länssjukvård. Utvärdering av 2007 års arbete gjordes tillsammans med projektledare för två liknande projekt mot samma målgrupp. (Göta-Älvdalen och Läkemedelsenheten i Göteborg ) Utvärderingen bestod av journalregistreringar, enkäter och intervjuer med patienter och deras närstående, läkare och sjuksköterskor på vårdcentral (VC) och projekt dsk. Resultatet från 10 PVO visar på Förbättrad medicinsk vård Ökad trygghet Förbättrad tillgänglighet Sammanhållande vårdaktör Mer finns att läsa i Rapport: Äldresjuksköterska i primärvården. Charlotta Lundström och styrgruppen. Eftersom hembesöket som metod och distriktssköterskans kompetens är viktiga framgångsfaktorer gjordes också en delstudie: Distriktssköterskan som den sammanhållande länken mellan vård och omsorg för äldre sjuka i eget boende. Birgitta Gedda och distriktssköterskor har projektet fortsatt i och med dsk på 10 vardera och i september 2007 utökades det med 5 dsk i. Där hade man också ett projekt med ssk anställd i kommunen som vände sig mot samma målgrupp. Syfte Fortsätta arbetet som år 2007 och följa utvecklingen av det Utarbeta rutiner för vårdplaneringar vid överföring av äldre mellan kommun och PV. Vidareutveckla de påbörjade kontakterna mellan primärvård och länssjukvård då äldre varit på akutbesök eller skrivits ut från sjukhuset. Mål Som tidigare ge ökad trygghet och minska oplanerade besök i primär- och länssjukvård men också ytterligare utöka samarbetet mellan länssjukvård, kommun och primärvård. Den enskilde skall uppleva trygghet även vid byte av huvudman. Exemplifiera och definiera denna patientgrupp som hittills i stor utsträckning fallit mellan stolarna och beskriva deras behov av vård o omsorg. Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon. 1

Distriktssköterska (dsk) från primärvården gör hembesök till personer över 65 år som inte är inskrivna i hemsjukvård men som av olika skäl inte kan få sina behov tillgodosedda genom besök på

2 Resultat Redovisningen i siffror gäller både 2007 och 2008 då det visar utvecklingen. Det är en sårbar grupp, nästan 8 > 80 år och många har insatser från kommunen. Det samma noterades även Åldersfördelning 8 7 P r o c e n t 0,8 0,6 0,4 0, År Totalt Ensamboende Trygghetslarm Hemtjänst Apodos Här kan man se att de patienter som fått hembesök av primärvårdens dsk. i inte har så mycket insatser. Hon har också i mindre utsträckning fått sina patienter från kommunen vilket beror på att det funnits en ssk i kommunen som hemtjänst, biståndsbedömare osv har kontaktat Initiativtagare till besöken är personal från respektive verksamheter Initiativtagare Primärvård Kommun Länsjukvård Personal från Både antal patienter och telefonkontakter har ökat. Unika patienter Hembesök Telefon I har dsk bara arbetat halvtid. Resultatet av detta blir inte hälften av besöken utan mindre. Orsaken är att det tar mer tid från en halvtid att ha nätverksträffar, andra möten och 2

de patienter som fått hembesök av primärvårdens dsk. i inte har så mycket insatser.

3 utbildningar. Tillgängligheten är begränsad vilket gör att de äldre söker VC istället. Hemtjänst har uteslutande vänt sig till kommunens projekt- ssk. Hembesökens innehåll är det samma som Det viktigaste är helhetsbilden av patientens situation. Läkemedelsgenomgång har gjorts på alla som har läkemedel, vid behov har ett kvalitetsinstrument som heter SMA använts. Vid mer än 5 läkemedel (i genomsnitt 35% av patienterna) har dsk lagt in dessa i ett dataprogram som enl. socialstyrelsens riktlinjer för äldres läkemedelsanvändning utvärderat detta och resultatet presenterats för behandlande läkare. Kost, fallprevention, demens är andra områden som ofta blir föremål för grundliga genomgångar med hjälp av kvalitetsformulär. Samarbete I både och kommuner har ett samarbete utvecklats som innebär att kommunen har en dsk. som vårdplanerar tillsammans med PV dsk. Detta ger mer likartade bedömningar och betydligt förenklad kommunikation då man vänder sig mot en person. Vårdplaneringar med biståndshandläggare och PV dsk har sen överlämnandet av HSV till kommunen 1999, i vårt område skett i liten omfattning. I projektet har man sett en stor vinst med detta då dsk. har med sig medicinsk information om patienten. Ex: en äldre har svårt att klara sitt dagliga liv pga yrsel och behöver bistånd för detta. Om inte informationen finns hos den äldre eller anhöriga att yrseln är utredd, måste biståndshandläggare initiera ytterligare ett besök på VC. Finns dsk på plats med all medicinsk information kan detta undvikas med vinster för samtliga inblandade. Antal vårdplaneringar Vårdplaneringar 2008 tillsammans med % av totala antalet Kommunssk Biståndshanlägg are Anhörig Arbetsterapeut Bistånds. och k.ssk Överremitterade till HSV av de kontakter primärvårdens dsk. har haft. Det kan gälla både efter vårdplanering men även efter skriftlig kontakt då behovet är uppenbart. Även här syns den stora skillnaden då ssk i kommunen vpl för dessa

Vid mer än 5 läkemedel (i genomsnitt 35% av patienterna) har dsk lagt in dessa i ett dataprogram som enl.

4 Projektet och Kommunens dsk har tillsammans använt och lämnat förslag på revidering av blankett Överrapportering mellan Hemsjukvården/Primärvården i FyrBoDal. Finns på vårdsamverkans hemsida se blad 2 på Arbetsbeskrivning Mall för dokumentation i samband med vårdplanering och överföring av patient mellan primärvård och kommun och vice versa är framtagen att användas vid de tillfällen då befintlig dokumentation är otillräcklig.bil 2 Nätverk har förutom med kommunen skett mellan projekt dsk och här har man utarbetat en mall för hembesöket och de kvalitetsinstrument som kan vara aktuella i sammanhanget. Se bil 3 Nätverk på projektledarnivå och mellan projektledare, ssk, masar och enhetschefer i kommunen har varit givande för samarbetet. Redan 2007 startade ett samarbete med vårdkoordinatorerna på Uddevalla las, som var mycket positivt. Vi skulle få kännedom om de patienter som åkte in akut utan att bli inskrivna i länssjukvården. Detta har visat sig svårt att genomföra då det är omöjligt för personalen på akutmottagningen att hålla reda på nya insatser i ett fåtal kommuner. Om projektet har minskat akutbesöken har vi ännu inte kunna påvisa statistiskt men arbete med detta pågår på Hälso-o sjukvårdskansliet. Projektet har finansierats med stimulansmedel Diskussion Det är ingen tvekan om att det är många äldre som får en mycket bättre vård genom ett hembesök än ett besök på VC. Deras behov är ofta så komplexa att en helhetsbild av situationen både medicinskt och socialt är förutsättningen för ett bra omhändertagande. Detta utesluter på inget sätt läkarmedverkan men alla är eniga om att underlaget för de medicinska bedömningarna blir mycket bättre på detta sätt. Många äldre har ju redan insatser från kommunen och detta beror sällan enbart på ålderdom utan oftast på en eller flera sjukdomar. Hemtjänsten är i dessa fall i stort behov av sjukvårdskunnig handledare. Detta har i naturligt skett till projekt-ssk i kommunen vilken har större möjlighet att delegera och agera då det är samma organisation. Kommunen har dessutom tillgång till ssk dygnet runt vilket inte PV har. Att ha parallella organisationer som gör hembesök var aldrig tanken när hemsjukvården i eget boende 1999 gick över till kommunen. Avtalet som skrevs reglerade sjukvården men inte omvårdnaden och det är i denna diskussion, om vems ansvar det är, som de mest sjuka äldre blir lidande. Primärvården behöver arbeta på ett flexiblare sätt med möjlighet till hembesök och vårdplaneringar. Dessutom behövs en person i PV som är kontakt gentemot kommun och länssjukvård. Detta behovet blir alltmer uttalat då länssjukvården öppnar MÄVA-avdelningar och faxrutinen kommer elektroniskt. Kommunen behöver ta ett större ansvar för de som på något sätt redan är kända i kommunen pga trygghetslarm, hemtjänst osv. Dessa personer är i behov sjukvårdsutbildad personal för kontinuerlig omvårdnad

att användas vid de tillfällen då befintlig dokumentation är otillräcklig.

5 Projekten fortsätter nu i,,, Tanum och Strömstads PV-områden med 5 dsk i vardera, finansierat av stimulansmedel. Tanum och Strömstad startade redan september respektive november 2008 på 50 %. För att klara detta får man nu prioritera hårdare och lika många hembesök kan inte erbjudas. Tillgängligheten på telefon blir också lidande. Akuta besök på VC, JC och akutmottagningar kommer åter sannolikt att öka. Vårdvalet införs 1/ och ingen vet vad det kommer att innebära i etableringar och ekonomiska resurser. Därför är det idag omöjligt att veta hur framtidens vård kommer att organiseras. Klart är dock att verksamhetscheferna är övertygade om att detta är en bra modell att arbeta efter Ann-Christine Conradson Projektledare Projektets distriktssköterskor, som genom sitt engagemang för äldre, gjort att projektet blivit så framgångsrikt är i Lena Larsson Ann-Marie Petersson Lillemor Mattsson 5

Akuta besök på VC, JC och akutmottagningar kommer åter sannolikt att öka. Vårdvalet införs 1/10 2009 och ingen vet vad det kommer att innebära i etableringar och ekonomiska resurser.

Relevanta dokument

Målgrupp. Primärvården

Målgrupp. Primärvården Målgrupp Personer över 65 år i ordinärt boende som inte är inskrivna i hemsjukvården Komplex medicinsk och social situation Sviktande hälsotillstånd Människor som har svårt att ta sig till vårdcentralen