UPPFÖLJNINGSFRÅGOR - HIV-NEGATIV MAN

Transkript

1 INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: Låt studiedeltagarna fylla i uppföljningsformuläret regelbundet med -6 månaders mellanrum. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt ska det läggas i kuvertet, förseglas och skickas till koordineringscentret. INSTRUKTIONER FÖR STUDIEDELTAGARE: Fyll i det här uppföljningsformuläret regelbundet med -6 månaders mellanrum och ge det till personalen i förseglat kuvert. Var god kontrollera att du fyller i rätt frågeformulär.. STUDIENUMMER Datum: - -. IDENTIFIKATION AV HIV-POSITIV PARTNER Att fyllas i i förväg av klinikpersonalen. HIV-positiv partners studienummer Fylls i i förväg av personalen. Var god bekräfta namnet på partnern med patienten.. MEDICINSK HISTORIK. Sedan ditt senaste besök, har du blivit diagnostiserad med någon av följande sjukdomar? Hepatit B Hepatit C. Har du behandlats med PEP (post exposure prophylaxis) sedan ditt senaste * PEP: antiretrovirala mediciner direkt när du har haft oskyddat sex under fyra veckor för att minska risken för HIV-smitta. Hur många gånger har du fått PEP sedan ditt senaste, gå till fråga. Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler Hur många veckor sammanlagt har du fått PEP-behandling sedan ditt senaste besök:. När var senaste gången du avslutade en PEP-behandling? - -. Har du använt PrEP (antiretrovirala (anti-hiv) mediciner innan du har haft oskyddat sex) sedan ditt senaste, gå till fråga.7 Version. Sidan av 6

2 .6 Om ja, hur många gånger har du fått PrEP-behandling sedan ditt senaste Två gånger Tre gånger Fyra gånger eller fler Datum du tog PrEP-mediciner senast: Har du injicerat droger som inte skrivits ut av läkare sedan ditt senaste.8 Om ja, har du sedan ditt senaste besök delat injiceringsutrustning med din HIV-positiva partner?, gå till fråga.. Könssjukdomar - HISTORIK. Har du haft en könssjukdom sedan ditt senaste Vet inte. Om du har svarat JA, vilken könssjukdom? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) 6 7 Syfilis Gonorré Klamydia Akut könsherpes Kronisk könsherpes Kondylom LGV (Lymfogranuloma venereum) 8 Annat (ange vad). Får du långsiktig acyklovirbehandling (> månad) dagligen för könsherpes? Version. Sidan av 6

3 . Har du något av följande symtom just nu? (Kryssa för MER ÄN EN ruta om det behövs) 6 7 Inga symtom Flytningar från penis Flytningar från analen Smärta när du kissar Smärtor eller klåda i underlivet Smärtor i anus Sår eller eksem i underlivet eller anus 8 Blödning från analöppningen. Har du varit på läkarkontroll för att se om du har några könssjukdomar sedan ditt senaste Om ja, ange datum för den senaste kontrollen: - -. SEXUELL AKTIVITET. Hur många gånger sammanlagt har du haft SKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag med kondom) med din HIV-positiva partner sedan ditt senaste (En ungefärlig siffra räcker). Hur många gånger sammanlagt har du haft OSKYDDAT sex (med det menar vi analt eller vaginalt samlag utan kondom) med din HIV-positiva partner sedan ditt senaste (En ungefärlig siffra räcker) Om din partner är man svarar du på fråga. och forsätter sedan med fråga.. Om din partner är kvinna svarar du på. och fortsätter sedan med fråga.. Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Version. Sidan av 6

4 . SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR MAN Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din manliga HIV-positiva partner sedan ditt senaste besök genom att kryssa i en ruta för varje rad. Vi innefattar nu även oralsex. En ungefärlig siffra räcker. Analsex Du hade din penis inne i din partners anus Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Din partner hade sin penis i ditt anus och kom Din partner hade sin penis i ditt anus men kom inte Oralsex Din partner hade sin penis i din mun och kom. SVARA BARA OM DIN PARTNER ÄR KVINNA Ange hur många gånger för var och en av aktiviteterna nedan du har haft sex utan kondom med din kvinnliga HIV-positiva studiepartner sedan ditt senaste besök genom att kryssa i en ruta för varje rad. En ungefärlig siffra räcker. Vaginalt sex Du hade din penis inne i din partners vagina Aldrig - gånger - gånger - gånger > gånger Analsex Du hade din penis inne i din partners anus Version. Sidan av 6

5 ALLA DELTAGARE BÖR SVARA PÅ FÖLJANDE FRÅGOR. Den senaste gången du och din HIV-positiva partner hade sex utan att använda kondom, vad hade ni för huvudskäl för att inte använda kondom? (Kryssa i mer än en ruta om det behövs) g tror att risken för HIV-smitta är väldigt låg Vi vill ha barn Vi hade ingen kondom Sex är skönare utan kondom g har svårt att hålla kvar erektionen och/eller att komma med kondom g var alkohol- eller drogpåverkad Min partner ville inte använda kondom g ville inte/jag har svårt att prata om att använda kondom Kondomer är för dyra g tänkte inte på det Annat, ange vad.6 Har du haft sex med din HIV-positiva partner (med kondom) och kondomen gick sönder sedan ditt senaste.7 Har du gjort något av följande med din HIV-positiva partner sedan ditt senaste Fisting Använt sexleksaker Om du har svarat ja på något av ovanstående, blödde du under sexet?.8 Vet du vad din HIV-positiva partner hade för HIV-virusbelastning vid senaste provtillfället? Om ja, var virusbelastningen: Icke-upptäckbar Upptäckbar: enheter.9 Vet du om din partner alltid tar sina HIV-mediciner enligt ordination? Version. Sidan av 6

6 ANDRA SEXPARTNERS. Har du haft sex utan kondom (vaginalt eller analt) med någon annan än din HIV-positiva partner sedan ditt senaste. Om ja, hur många andra partners har du haft oskyddat sex med sedan ditt senaste. Om svaret är nej avslutar du formuläret. -. Var någon av dem HIV-positiv? > Vet inte Version. Sidan 6 av 6