1 Dnr 2013/ SN. Inspektion av verksamhetstillsyn inom Åkerbohemmet, enheterna för personer med demenshandikapp, IVO.

Transkript

1

2 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL sid 2 (7) 1 Dnr 2013/ SN Inspektion av verksamhetstillsyn inom Åkerbohemmet, enheterna för personer med demenshandikapp, IVO. Bakgrund IVO, Inspektionen för vård och omsorg, gjorde 4-6 november 2013 ett föranmält tillsynsbesök i LSS-verksamheterna på Trädgårdsvägen och Ranstadvägen samt på Åkerbohemmet i Löttorp. Återföringen ägde rum den 19 december 2013 och vid mötet var följande personer närvarande: - Eva Karlström, ordförande socialnämnden - Eva-Lena Israelsson, vice ordförande socialnämnden - Ewa Ekman, socialchef - Hillevi Österbo, verksamhetschef för Individ- och familjeverksamheten samt omsorgen om funktionshindrade - Lisbeth Lennartsson, ordförande kommunstyrelsen - Christina Madeling, kommunchef Vid tillsynsbesöket på Åkerbohemmet rapporteras verksamheten fungera mycket väl. Ledare och medarbetare arbetar för att utveckla verksamheten och har god kvalitet i äldreomsorgen. Flertalet medarbetare på Åkerbohemmet bedöms ha god kompetens och ambition att ge stöd, vård och omsorg på bästa sätt till de brukare som vistas där. Ytterliga synpunkter från IVO kan läsas i handling, Dnr /2013 Åkerbohemmet bemannas av två medarbetare nattetid. De ansvarar för omsorgen till 35 boende om alla platser är belagda. Vid tillfällen med hög arbetsbelastning finns möjlighet till planerad extra resurs. Vad gäller nattbemanningen har IVO lämnat synpunkter i sin rapport då demensenheten kan lämnas obemannad vid händelse som kräver två medarbetare hjälps åt på annan avdelning. Med nuvarande bemanning kan beskrivna situation uppstå och åtgärder för att minimera risker har vidtagits. Tekniska hjälpmedel finns såsom dörrlarm och rörelselarm. Larmen uppmärksammar personalen på om någon av brukarna stiger upp ur sängen. Förutom arbetsuppgifterna nattetid på Åkerbohemmet har medarbetarna ansvar för tillsynsbesök på Trädgårdsvägen. Tillsynsbesöken fungerar så att personal som jobbar natt på Åkerbohemmet tittar in på Trädgårdsvägen. Om någon av de tre brukarna har behov av insatser ska den som är sovande jour på Trädgårdsvägen väckas. Lokalerna ligger vägg i vägg och dörren mellan demensenheten och Trädgårdsvägen kan lämnas på glänt den korta stunden personalen gör besök där. Bedömning

3 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL sid 3 (7) Nattbemanningen är i nuläget under diskussion, inga beslut är fattade om förändring. Den samlade personalresursen nattetid i norr föreslås utgå från Åkerbohemmet. De föreslås även tjänstgöra på samma tider (vilket inte sker i nuläget). Med samma arbetstider och gemensamt ansvar för all verksamhet i norr skulle nattpersonal på Åkerbohemmet och nattpatrullen i hemtjänsten öka samarbetet och hjälpas åt mer. Beslut Socialnämnden beslutar ställa sig bakom förvaltningens förslag på att samordna nattbemanningen på norr (Löttorp) för att bättre ta tillvara den totala personalresursen nattetid samt ställa sig bakom tjänsteskrivelsen och att den skickas som ett yttrande till Inspektionen för vård och omsorg. 2 Dnr 2013/ SN Inspektion av gruppbostaden på Ranstadvägen, IVO Bakgrund IVO, Inspektionen för vård och omsorg, gjorde 4-6 november 2013 ett föranmält tillsynsbesök i LSS-verksamheterna på Trädgårdsvägen och Ranstadvägen samt på Åkerbohemmet i Löttorp. Vid tillsynsbesöket på Ranstadvägen observerades brister t.ex. när det gäller dokumentation och förekomst av begränsningsåtgärder. Återföringen ägde rum den 19 december 2013 och vid mötet var följande personer närvarande: - Eva Karlström, ordförande socialnämnden - Eva-Lena Israelsson, vice ordförande socialnämnden - Ewa Ekman, socialchef - Hillevi Österbo, verksamhetschef för Individ- och familjeverksamheten samt omsorgen om funktionshindrade - Lisbeth Lennartsson, ordförande kommunstyrelsen - Christina Madeling, kommunchef De brister och missförhållanden som IVO återförde var av varierande karaktär. Några av de brister som iakttagits vid tillsynen 4-6 november var åtgärdade vid det besök som IVO gjorde oanmält 18 december. T.ex. hade man låst dörren om en brukare på natten vid det första tillfället.

4 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL sid 4 (7) Vid den oanmälda inspektionen var dörren upplåst. Samtliga brister som rapporterades togs på fullaste allvar. Reflektionen från undertecknad är att det är bra att bristerna har upptäckts och kommit till vår kännedom men det är en stor besvikelse och brist att vi inte fångat detta inom förvaltningen genom tydlig ledning, effektiv styrning och tillräcklig följsamhet och uppföljning av gällande riktlinjer. Vårt självklara mål är att kvalitetsbrister ska fångas i den egna organisationen, på ett tidigare stadium. Efter återföringen den 19 december vidtogs omedelbart en mängd åtgärder och en handlingsplan togs fram för den närmaste tiden (som innehöll en mängd helgdagar som till viss del försvårade arbetet). En internutredning initierades direkt med fokus på boendet på Trädgårdsvägen. Yvonne Berneke, utbildningsledare på socialförvaltningen gavs uppdraget att leda utredningen. Åtgärder och aktiviteter finns noga dokumenterade i utredningsmaterialet. Ytterligare brister har inte framkommit i internutredningen vad gäller Ranstadvägen. Medarbetarna på Ranstadvägen bedöms ha god kompetens och ambition att ge stöd och omsorg på bästa sätt till de brukare som vistas där. Arbetsgruppen är välfungerande och har tagit synpunkter från IVO:s rapport på stort allvar. Det fortsatta arbetet med att genomlysa hela omsorgen kommer att omfatta även Ranstadvägen. Bedömning Dokumentationen var bristfällig men har åtgärdats. Begränsningsåtgärder har tagits bort (undantag i skrivande stund för kylskåpslåset). Ledarskapet ska stärkas. Tillsyn och uppföljning via MAS ska förbättras. Utredningsmaterialet gällande Trädgårdsvägen är omfattande och har sammanfattats av utredningsledare Yvonne Berneke. I materialet har de brister och missförhållanden som IVO:s rapport beskriver för Trädgårdsvägen granskats och resulterat i åtgärder/förslag på åtgärder. Varje bristområde är redovisat för sig. Med nuvarande kunskap om förekommande brister i delar av verksamheten behövs krafttag. En handlingsplan ska upprättas med syfte att strukturerat och både på kort och på lång sikt säkra god kvalitet i hela omsorgen. Internutredningen ska användas som underlag, både på Trädgårdsvägen och i övriga boenden. Hela verksamheten ska genomlysas och kvalitetssäkras. Handlingsplanen föreslås Hillevi Österbo upprätta och presentera på socialnämndens sammansträde 27 januari. Ledarskapet (enhetschef) inom omsorgen förändras. Ledningen och styrningen ska stärkas. Verksamhetens kvalitet ska säkerställas genom uthålligt förbättringsarbete och kvalitetsuppföljning. Förvaltningens riktlinjer och rutiner för uppföljning av kvalitet ska uppdateras och tydliggöras i organisationen.

5 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL sid 5 (7) Beslut Socialnämnden beslutar tjänsteskrivelsen med föreslagna åtgärder samt internutredningen utgör yttrande och skickas till IVO senast den 24 januari 2014 Socialnämnden ställer sig bakom internutredningen för Trädgårdsvägen och att den får utgöra grund för det fortsatta arbetet inom hela omsorgen som då omfattar även Ranstadvägen samt uppföljning av ovanstående sker vid socialnämndens sammanträde 23 april, ansvarig Ewa Ekman. 3 Dnr 2013/ SN Inspektion av gruppbostaden på Trädgårdsvägen, IVO Bakgrund IVO, Inspektionen för vård och omsorg, gjorde 4-6 november 2013 ett föranmält tillsynsbesök i LSS-verksamheterna på Trädgårdsvägen och Ranstadvägen samt på Åkerbohemmet i Löttorp. Vid tillsynsbesöket på Trädgårdsvägen observerades en mängd brister samt missförhållanden av mycket allvarlig karaktär. Återföringen ägde rum den 19 december 2013 och vid mötet var följande personer närvarande: - Eva Karlström, ordförande socialnämnden - Eva-Lena Israelsson, vice ordförande socialnämnden - Ewa Ekman, socialchef - Hillevi Österbo, verksamhetschef för Individ- och familjeverksamheten samt omsorgen om funktionshindrade - Lisbeth Lennartsson, ordförande kommunstyrelsen - Christina Madeling, kommunchef De brister och missförhållanden som IVO återförde var av mycket allvarlig karaktär och togs på fullaste allvar. Reflektionen från förvaltningschef är att det är bra att bristerna har upptäckts och kommit till vår kännedom, men det är en stor besvikelse och brist att vi inte fångat detta själva inom förvaltningen genom tydlig ledning, effektiv styrning och tillräcklig följsamhet samt uppföljning av gällande riktlinjer. Självklart mål är att kvalitetsbrister av så allvarlig karaktär ska fångas i

6 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL sid 6 (7) den egna organisationen. Efter återföringen den 19 december vidtogs omedelbart en mängd åtgärder och en handlingsplan togs fram för den närmaste tiden (som innehöll en mängd helgdagar som till viss del försvårade arbetet). En internutredning initierades direkt och Yvonne Berneke, utbildningsledare på socialförvaltningen gavs uppdraget att leda utredningen. Åtgärder och aktiviteter finns noga dokumenterade i utredningsmaterialet. Den 20 december anmäldes en händelse som ledde till en Lex Sarahutredning. Internutredningen och Lex Sarahutredningen har genomförts parallellt. I samband med den aktuell Lex Sarahanmälan blev två medarbetare avstängda under den pågående utredningen. Bedömning Åtgärder vidtogs omedelbart för att säkra brukarnas trygghet och behov av omsorg. I det korta perspektivet har åtgärderna handlat om en god bemanning (med tillräcklig kompetens för uppdraget), ledningens närvaro och stöd, samt en aktivitetsplan för var och en av de brukare som bor i gruppbostaden. En specialistresurs, socialpedagog Päivi Krigsman, har tillfälligt omfördelats från ett boende i Rälla till Trädgårdsvägen i Löttorp. Päivi har handlett arbetsgruppen kring funktionsnedsättning och vad det innebär, hur bemötande och kunskap kan ge lugn och ro och trygghet för de boende etc. Samtliga tre brukare har nu uppdaterad aktivitetsplan, vilken följs. Samtliga brister har åtgärdats men måste säkras även långsiktigt för framtiden. Sjuksköterskor med ansvar för norr har gjort dagliga besök i verksamheten och rapporterat iakttagelser och ev. åtgärder direkt till socialchefen. På längre sikt ska arbetsgruppens kompetens och kvalitet i verksamheten säkras genom utbildning, handledning och regelbunden uppföljning. Ledarskapet ska stärkas och tillsyn och uppföljning via MAS ska förbättras. Utredningsmaterialet är omfattande och har sammanfattats av utredningsledare Yvonne Berneke. I materialet har de brister och missförhållanden som IVO:s rapport beskriver granskats och resulterat i åtgärder/förslag på åtgärder. Varje område är redovisat för sig. Under utredningsarbetet som bestod av flera intervjuer (flertalet inspelade) med berörda medarbetare har ytterligare händelser av allvarlig karaktär fångats och föranlett Lex Sarahanmälningar. Med nuvarande kunskap om förekommande brister i verksamheten behövs krafttag. En handlingsplan ska upprättas med syfte att strukturerat och både på kort och på lång sikt säkra god kvalitet i omsorgen. Internutredningen ska användas som underlag, både på Trädgårdsvägen och i övriga boenden. Hela verksamheten ska genomlysas och kvalitetssäkras. Handlingsplanen, med Hillevi Österbo som ansvarig, upprättas och presenteras på socialnämndens sammanträde 27 januari.

7 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL sid 7 (7) Ledarskapet (enhetschef) inom omsorgen förändras. Ledningen och styrningen på Trädgårdsvägen ska stärkas genom ökad närvaro i verksamheten och genom uthålligt förbättringsarbete och kvalitetsuppföljning. Förvaltningens riktlinjer och rutiner för uppföljning av kvalitet ska uppdateras och tydliggöras i organisationen. Beslut Socialnämnden beslutar ställa sig bakom internutredningen ställa sig bakom tjänsteskrivelsen med föreslagna åtgärder samt internutredningen som utgör yttrande och skickas till IVO senast den 17 januari 2014 samt uppföljning av åtgärder sker vid socialnämndens sammanträde 23 april, ansvarig Ewa Ekman.