Vetenskap, erfarenhet och tyckande..

Transkript

1 Vetenskap, erfarenhet och tyckande.. Sjunde nationella prioriteringskonferensen, Gävle Hans Starkhammar Verksamhetschef, RCC sydöst Ordförande i prioriteringsgruppen, Socialstyrelsens cancerriktlinjer Hans Starkhammar 1

2 Personliga erfarenheter av sjukvårdsprioritering > 2003: Prioriteringsarbete i Östergötlands landsting ( ) -> 2007: Nationella cancerriktlinjer (bröst,-prostata,- kolorektalcancer) : Nationella riktlinjer för lungcancervård > 2013: Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård > 2014: Uppdatering: Nationella cancerriktlinjer (bröst,- prostata,- kolorektalcancer) Hans Starkhammar 2

3 Utvecklingen går framåt Hans Starkhammar 3

4 Grundbegrepp (enl SOU 1993:3) består Nytta- ändamålsenlig, meningsfull Rättvisa- alla lika mycket, efter behov Solidaritet- resurser fördelade till dem med störst behov Jämlikhet- varje individ behandlas som varje annan Kostnadseffektivitet nytta i förhållande till kostnad Hans Starkhammar 4

5 Prioriteringar inom Cancervården: Attityder/ Historisk syn på vad som är viktigast Bot Livstidsförlängning Fysisk livskvalitetsförbättring Psykosocial livskvalitetsförbättring Evidensbas för patientnyttan Kostnad för vårdåtgärden Hans Starkhammar 5

6 Cancervården är väl alltid högprioriterad (SOU 1995:5) Alla vårdbehov som avser cancer skall placeras i den högsta prioriteringsgruppen Koncentrera sig på insatsens kostnadseffektivitet Hans Starkhammar 6

7 Läskigt med cancerrangordning/prioritering? Ja, en del ryser/fnyser fortfarande bara vid tanken Ja, särskilt för de som läst Prioriteringsutredningen såsom f-n läser bibeln Ja, för det tar så mycket tid att fastställa en användbar lista Ja, om den blir mossig vill ingen ha den Nej, inte om den är väl förankrad i alla led Nej, om den inte bara tas fram när pengarna är slut Nej, inte om den används tillsammans med tydliga konsekvensbeskrivningar Hans Starkhammar 7

8 Prioriteringar inom Cancervården Professionens gradering av patientnytta (enl LiÖ-modell ) Hans Starkhammar 8

9 Vad har dom för sig i Östergötland? 28 januari 2004 Hotell Anglais Hans Starkhammar 9

10 Arbetsprocessen var i sig värdefull Möte mellan olika vårdaktörer Tillfälle till diskussion om värderingar Tillfälle till genomlysning av verksamheten Kritisk granskning av gamla rutiner Kritisk värdering av vetenskapligt faktaunderlag Måste vara en fortlöpande process Hans Starkhammar 10

11 Olika perspektiv vid beskrivning av vårdkedjor Kirurgi Traditionella organisationsperspektivet Diagnostik Onkologi Palliativ vårdorganisation Primärvård Eller enligt: Integrerade vårdkedje(process-)perspektivet Hans Starkhammar 11

12 Prioriteringsarbetet Arbetsgång för Socialstyrelsens Nationella cancerriktlinjer Tillstånd/ åtgärdslista Bröstcancer Prioriteringsgrupp Bröstcancer Ordf. H Starkhammar Tillstånd/åtgärdslist a Prostata Prioriteringsgrupp Prostata Ordf. H Starkhamma r Gemensam prioriteringsgrupp Cancer Ordf. H Starkhammar Gemensam projektledningsgrupp Cancer Tillstånd/åtgärdslista Kolorektal Prioriteringsgrupp Kolorektal cancer Ordf. A Thulin Hans Starkhammar 12

13 Tillstånd/åtgärdslista Arbetsgång Hans Starkhammar 13

14 Vanliga bakläxor från prioriterings- till expertgrupperna Patientgrupp/indikationer behöver ses över Valsituation mellan olika åtgärder otydligt beskriven Effekt av åtgärd missar i beskrivning av t ex funktionsnedsättning, hälsorelaterad livskvalitet, biverkningar Effekt av åtgärd - ej enhetlig bedömning Hans Starkhammar 14

15 Några andra utmaningar: Tendens tänka att god evidens = alltid hög prioritet Vid svag evidens, hur hantera beprövad erfarenhet - transparent konsensusförfarande Åtgärder har olika mål t ex palliativ vård Kostnadseffektivitet livets slutskede inte lång tid att multiplicera effekter med Hans Starkhammar 15

16 Svåra värderingar vid cancerrangordning: Bot för några få vs lindring för många Kan/skall botande och lindrande insatser verkligen ställas mot varandra i gemensam rangordningslista? - Ingen vill väl missa chansen att bli botad eller få leva längre - Alla måste väl få hjälp vid smärta eller oro Hans Starkhammar 16

17 Svåra värderingar vid cancerrangordning - vad skall väga tyngst? Återkommande frågor under riktlinjesarbetet Bot eller lindring? Livslängd eller livskvalitet? Kostnadseffekt eller värdet av nya möjligheter? Hög evidensgrad eller duger tung klinisk erfarenhet? Stor nytta för få eller liten nytta för många? Skall vi och inte alla andra göra rangordning? 100 patienter måste kanske opereras för att 20 skall kunna bli botade Men, om bara 2 st blir botade då..? Hans Starkhammar 17

18 Interdisciplinärt förhållningssätt vid obotbar cancer palliativa åtgärder/insatser palliativ vård i livets slutskede brytpunkt MÅL: rädda liv tillfälligt förlänga liv förbättra livskvalitet MÅL: förbättra livskvalitet Hans Starkhammar 18

19 De nyare riktlinjernas mål (Socialstyrelsen) Inte ha målet att skriva vårdprogramliknade dokument för hela vårdkedjan Endast belysa områden där det finns särskilda behov av kunskapsstyrning utifrån: praxisskillnader höga kostnader och tveksamhet om nytta etiskt svåra frågor oenighet inom professionen Hans Starkhammar 19

20 Vägen till rekommendationerna Formulera frågeställning Tillståndsoch åtgärdspar Samla bästa tillgängliga kunskap Systematiska översikter Enskilda studier Hälsoekonomiskt underlag Konsensus Prioritera Vetenskapligt underlag Tillståndets svårighetsgrad Hans Starkhammar 20

21 Central rekommendation - fortbildning Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda fortbildning i palliativ vård av all personal inom vård och omsorg i syfte att lindra symtom och främja livskvalitet hos patienter i livets slutskede Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar möjligheten för god symtomlindring och ökad livskvalitet. Hans Starkhammar 21

22 Enkäter för att komma till ett konsensusuttalande Hans Starkhammar 22

23 Central rekommendation samtal om vårdens inriktning och innehåll Hälso- och sjukvården bör kontinuerligt genomföra samtal med patienten om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att samtalen kan förebygga oro och missförstånd samt förbättra livskvalitet hos personer i livets slutskede. Hans Starkhammar 23

24 Enkäter som ett led i prioriteringsprocessen Hans Starkhammar 24

25 Hans Starkhammar 25

26 Central rekommendation multidisciplinär konferens Hälso- och sjukvården bör genomföra multidisciplinär konferens för personer med lungcancer. Motivering till rekommendation: Avgörande för rekommendationen är tillståndets stora svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Hans Starkhammar 26

27 Centrala rekommendationer palliativ cytostatikabehandling Rekommendation om första linjens behandling vid lungcancer Hälso- och sjukvården kan erbjuda bevacizumab som tillägg till paklitaxel och karboplatin till personer med god funktionsnivå och icke småcellig lungcancer i stadium IIIB IV, dock inte till dem med skivepitelcancer. erbjuda pemetrexed i kombination med cisplatin som första linjens behandling till personer med god funktionsnivå och icke småcellig lungcancer av typen lungadenocarcinom i stadium IIIB IV. Hans Starkhammar 27

28 Central rekommendation samtal om vårdens inriktning och innehåll Hälso- och sjukvården bör kontinuerligt genomföra samtal med patienten om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att samtalen kan förebygga oro och missförstånd samt förbättra livskvalitet hos personer i livets slutskede. Hans Starkhammar 28

29 Hälso- och sjukvården kan erbjuda akupunktur eller akupressur som tillägg till läkemedelsbehandling till patienter i livets slutskede med illamående Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad, men att åtgärden sannolikt inte har någon effekt som tillägg till sedvanlig vård där antiemetika ingår. Hans Starkhammar 29

30 Se med tacksamhet tillbaka, med mod framåt, med kärlek åt sidan, med tro uppåt Utvecklingen av prioriteringsarbetet Det har blivit bättre Det kan bli ännu bättre Det andra gör är också bra Det kan komma hjälp uppifrån(?) Tack/Hans Starkhammar 30