Urinvägsinfektioner. Introkursen HT Kristina Nilsson Specialistläkare Infektion

Transkript

1 Urinvägsinfektioner Introkursen HT 2015 Kristina Nilsson Specialistläkare Infektion

2 Disposition 1. Epidemiologi 2. Etiologi 3. Patogenes 4. Provtagning 5. ABU 6. Nedre UVI 7. Övre UVI 8. Recidiverande UVI 9. UVI hos gravida 10. Take-home-message

3 Epidemiologi 50% av alla kvinnor får UVI under sin livstid 10% av kvinnor > 18 år behandlas för 1 cystit varje år UVI är vanligaste bakteriella infektionen hos kvinnor UVI är den vanligaste vårdrelaterade infektionen (3-4% av alla sjukhusvårdade pat) UVI är vanligaste orsaken till nosokomial sepsis

4 Etiologi Primärpatogener: Kan infektera individer med normala urinvägar. E coli (70-90% vid samhällsförvärvad UVI) Staphylococcus saprophyticus (5-30%) Sekundärpatogener: Förekommer vid nosokomiala infektioner, komplicerande faktorer, pat som utsatts för högt antibiotikatryck. Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Enterokocker

5 Etiologi - ESBL ESBL = extended spectrum betalactamase Samlingsnamn för > 500 olika enzymer som bryter ned betalaktam-antibiotika (penicilliner, cefalosporiner, monobactamer) Har ofta även resistensmekanismer mot andra antibiotika (trimetoprim, kinoloner och AG) Bildas främst av E coli och Klebsiella ESBL karba kan även bryta ned karbapenemer Plasmid-buren resistensgen smittsam resistens

6 Patogenes Sterila urinvägar (frånsett urethra) Försvar: antimikrobiella peptider, laktobaciller med sänkning av ph Kolonisering med egna tarmbakterier av periuretrala området = endogen infektion

7 Provtagning Urinsticka/nitrittest Urinodling (behövs ej vid okomplicerad UVI hos kvinna) Blåsinkubation > 4 timmar Mittstråleprov Förvaring i kyl tills ankomst lab Blododling vid feber

8 Signifikant bakteriuri Symtomgivande UVI Primärpatogen Sekundärpatogen Kvinnor 10³ CFU/mL 10⁴ CFU/mL Män 10³ CFU/mL 10³ CFU/mL

9 Kvinnor: Signifikant bakteriuri ABU 10⁵ CFU/mL urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov, utan symtom Män: 10⁵ CFU/mL urin av en bakteriestam i ett mittstråleprov, utan symtom

10 ABU Orsakas ofta av lågvirulenta bakterier Kan utgöra skydd mot mer virulenta bakterier 47% av institutionsboende kvinnor % av män % av KAD bärare

11 ABU behandling? 1. Inför kirurgiska ingrepp i nedre urinvägarna 2. Graviditet Screena endast dessa patienter!

12 Nedre UVI /Akut cystit = Infektion lokaliserad till endast nedre urinvägarna Miktionssveda Täta trängningar (Suprapubisk smärta) (Makroskopisk hemtauri kan finnas) Ej feber 38 C Ej CRP stegring

13 Nedre UVI diff diagnoser Uretrit Symtom som vid cystit Sexuellt överförbara mikroorganismer (klamydia, gonokocker, HSV, trichomonas) Icke infektiös inflammation

14 Nedre UVI - handläggning Urinsticka Urinodling vid graviditet, manlig pat, barn, recidiverande cystit, komplicerande faktorer

15 Nedre UVI empirisk behandling Nitrofurantoin 50 mg x 3 Pivmecillinam 200 mg x 3 Kvinnor < 50 år 5 dagar Kvinnor > 50 år eller recidiverande UVI 7 dagar Män 7 dagar

16 Övre UVI Febril UVI/pyelonefrit med eller utan sepsis Infektion med urinvägsfokus och feber 38 C Dysuri (ca 70%) Flankömhet Palpömhet över njurar Sjukdomskänsla, ev GI symtom Svårare sjuk pat mindre specifika symtom

17 Övre UVI - provtagning Urinodling Blododling Kemlab

18 Övre UVI behandling Förstahandsval empirisk po behandling: ciprofloxacin 500 mg x 2 7 dygn för kvinnor, och dagar för män Efter resistensbestämning ev trimsulfa 160 mg mg x 2 i dagar eller ceftibuten 400 mg x 1 i 14 dagar (invänta resistensbestämning då ca 20% av E coli resitenta) Vid behov av iv behandling Cefotaxim 1 g x 3

19 Övre UVI med sepsis Urosepsis = sepsis med urinvägsfokus Sepsis = kraftig systemisk inflammation pga infektion Temp > 38 C eller < 36 C Hjärtfrekvens > 90 AF > 20 eller PaCO2 < 4,3 LPK > 12 eller < 4

20 Urosepsis - handläggning Iv vätska Syrgas Övervakning av vitalparametrar Blododling x 2 Artärgas Urinodling Snabbt insatt antibiotika

21 Urosepsis - behandling Cefotaxim Tillägg av Aminoglykocid (AG) i engångsdos vid svår sepsis/chock Nosokomial infektion: piperacillin-tazobactam/imipenem + AG Vid PC-allergi typ 1: ciprofloxacin + AG

22 Orsaker till terapisvikt Compliance Resistens Avstängd infektion Fel diagnos Drug fever

23 UVI - uppföljning Om normalt förlopp ingen uppföljning (kvinnor) Vid recidiv eller långsamt svar på behandling urologisk utredning Alltid kontroll-odling vid ureasbildande bakterier Alltid kontrollodling av gravida och män

24 Recidiverande UVI 2 antibiotikabehandlade cystit-episoder de senaste 6 månaderna 3 antibiotikabehandlade cystit-episoder de senaste 12 månaderna

25 UVI hos gravida Nitrittest ofta falskt neg (kortare inkub tid) Pyuri ofta falskt pos Odla alltid vid misstanke om UVI Kontroll-screening v Behandla alltid ABU!

26 UVI hos gravida - behandling Cystit: cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dgr eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dgr eller nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dgr (ej första trim, ej vid amning) GBS behandlas med PC-V 1 g x 3 i 5 dgr.

27 UVI hos gravida - behandling Febril UVI hos gravida behandlas alltid inneliggande! Cefalosporiner förstahandsval Uppföljande per oral behandling: ceftibuten Trimetoprim kontraindicerat 1:a trim. Trim-sulfa kontraindicerat 1:a och 3:e trimestern. Kinoloner är kontraindicerade.

28 UVI/ABU hos gravida - uppföljning Urinodling en gång/månad fram till partus Efter ett recidiv av cystit/abu eller efter en övre urinvägsinfektion ges profylax med nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil 500 mg till natten Cefadroxil bör ges till och med en vecka efter partus Nitrofurantoin kontraindicerat till ammande kvinnor

29 Take home message 1. UVI vanligt 2. UVI kan leda till sepsis 3. Urin-odla ej utan symtom (få undantag) 4. Skilj på nedre och övre UVI 5. Aldrig kinoloner vid okomplicerad nedre UVI 6. Odla! 7. Resistensbestämning är inte en behandlingsrekommendation!

30 Referenser Vårdprogrammet för Urinvägsinfektioner hos vuxna: Vårdprogram för urinvägsinfektioner i öppenvård, Janusinfo: Stockholm/Vardprogram/Urinvagsinfektioner1/Vardprogram-forurinvagsinfektioner-i-oppen-vard//?id=13216 Infpreg: