ANSÖKAN OM ATT FÖRLÄGGA LEDNINGAR I ELLER PÅ TRAFIKVERKETS FASTIGHETER

Transkript

1 Ansökan skickas med bilagor till: Trafikverket Ärendemottagning Box Borlänge ANSÖKAN OM ATT FÖRLÄGGA LEDNINGAR I ELLER PÅ TRAFIKVERKETS FASTIGHETER Ansökan skickas med bilagor till adressen ovan alternativt via trafikverket@trafikverket.se. Avtalet kommer att skickas till ledningsinnehavarens adress för undertecknande med kopia till ombud. Avtal ska upprättas innan något arbete får påbörjas (undantag befintlig ledning där avtal redan tecknats). Ansökan avser: Ny ledning Befintlig ledning Ny ledning i befintligt rör Akut reparation Önskad kontaktväg? * Brev E-post Ledningen korsar endast spårområde: Ledningen går utanför spårområdet men inom Trafikverkets fastighet: Ledningen korsar spår och går inom närliggande fastighet tillhörande Trafikverket: Ledningen berör statlig väg och separat tillstånd har sökts enligt väglagen (1971:948): 1A. Uppgifter om läge * Län:... Plats:... Kommun:... Trafikverkets fastighet:... 1B. Uppgifter om läge vid korsning av järnväg * Bandel:... Längdmätning, km + m:... Ange korsningspunktens läge i förhållande till kontaktledningsstolpar Obs! Förbjudet att vistas i spår! Fyll i nedanstående skiss endast om det låter sig göras utan att spårområdet beträds eller om bevakning ordnats. Ledning } Skyddsröret skall sträcka sig minst tre meter utanför banvallen. Stolpe Nr:... m... m Stolpe Nr: Avstånd stolpe-ledning: Avstånd ledning-stolpe: Ledningar som korsar banvallen ska alltid ligga under Trafikverkets kablar och eventuella dräneringsledningar; minsta tillåtna fyllnadshöjd för korsande ledningar är 1,5 m under RUK. För högtrycksledningar (> 4 bar) samt ledningar för olja, övriga vätskor och gaser ska fyllnadshöjden vara minst 2,0 m udner RUK. En fyllnadshöjd på minst 2,2 m bör dock eftersträvas. Ledningen ska placeras minst 5 m från närmaste kontaktledningsstolpe. Kompletterande mått anges i tvärprofil. Välj den som passar er ansökan bäst, se sidan -7. Fält med * är obligatoriska T-DOK 2011:379 Mall för ansökan om att FÖRLÄGGA LEDNINGAR I ELLER PÅ TRAFIKVERKETS FASTIGHETER, version 5.0

2 2. Uppgifter om ledning * Vatten Dagvatten Spillvatten El, starkström El, svagström Optokabel Värmekulvert Gas Naturgas (> 4bar) Fjärrvärme Annat:... Spänning/tryck:... Ledningens totala längd inom fastigheten:... Skyddsrör Kanalisation Medierör Antal:... Antal:... Antal:... Dimension:... Dimension:... Dimension:... Material/kvalitet:... Material/kvalitet: Material/kvalitet: Uppgifter om arbete * Luftledning Arbete på bro Arbete i vägport Hammarborrning Rörramning Augerborrning Styrd borrning AT-borrning (SBR) Rörtryckning (betongrörstryckning) Mikrotunneltryckning Jordraket Annat arbete:... Ska schaktning för tryckgrop utföras?* Ja Nej Planerat startdatum: *... Planerat slutdatum: *... Är arbetet en samförläggning?* Ja Nej Vem samförläggs ledningen med?... Observera att vid samförläggning ska varje enskild ledningsinnehavare ansöka separat. Fält med * är obligatoriska

3 4. Uppgifter om sökanden Ledningsinnehavare * Eget referensnummer Fakturareferens Adress * Postnummer * Postadress * E-postadress Företagets kontaktperson * Telefon: * Mobiltelefon: Organisationsnummer * Växelnummer: 5. Fakturaadress (Ledningsinnehavare) Ledningsinnehavare Adress Postnummer Postadress 6. Uppgifter om ombud (om anmälan skickas in av annan juridisk person än ledningsinnehavare, bifoga personlig fullmakt) Namn/företag Adress Postnummer Postadress E-postadress Kontaktperson Telefonnummer TiII ansökan bifogas följande bilagor: 1) Karta med fastighetsbeteckning, ledningsdragningen och en markering där ledningen korsar spåret. Skala 1: , i max A3-format. 2) Avvägd tvärsektion av spår i skala 1:100, i max A3-format. OBS! Använd gärna mallarna på nästa sida! -Tryckgropar med släntlutningar, läge och avstånd till spårmitt samt ledningens djup under räl. -Avstängningsventiler och deras läge (vid trycksatta ledningar) -Läge för överfalls-/nedstigningsbrunn 3) Eventuell geoteknisk undersökning. 4) När ledningen passerar en bro ska en förslagsritning bifogas ansökan för granskning av Trafikverket. 5) När en luftledning korsar järnvägen ska en linjeprofil bifogas ansökan. 7. Övriga uppgifter Ort och datum: Ledningsinnehavarens underskrift: Namnförtydligande: * Fält med * är obligatoriska

4 Fall 1: korsning av järnväg >7 m Spårmitt >7 m

5 Fall 2: korsning av järnväg, flera spår >7 m Spårmitt vänster Spårmitt höger >7 m Antalet spår som korsas:

6 Fall 3: korsning av järnväg och väg >7m Spårmitt Avstånd ut från vägbanekant vägbana

7 Fall 4: korsning av järnväg där banvallen är odefinierad Spårmitt >7 m >7 m