INFORMATION TILL BRUKAREN VID UTLÄMNING AV ELRULLSTOL FRÅN PERMOBIL

Transkript

1 INFORMATION TILL BRUKAREN VID UTLÄMNING AV ELRULLSTOL FRÅN PERMOBIL LÅNTAGARE Låntagare INFORMATION OM ELRULLSTOLEN Modell av elrullstol Artikelnummer Registreringsnummer Serienummer Anskaffningsår Anskaffningsvärde < kr kr > kr Modell av laddare Årlig service och reparation, kontakta tekniker från Permobil Telefon INFORMATION OM FÖRSKRIVAREN Förskriven av Titel Förskrivningsdatum Förskrivarens arbetsplats Förskrivarens tfn

2 Lån av elrullstol Elrullstolen du har fått förskriven ägs av Hjälpmedel Stockholm som även sköter eventuella monteringar. Stolen lånas ut så länge ditt behov kvarstår och tillhör Hjälpmedel Stockholm. Vid förändrat behov av elrullstolen skall förskrivaren kontaktas. Ditt brukaransvar gällande skötsel av elrullstolen framgår av denna information. Mer specifik information om din modell av elrullstol finns i instruktionsboken. Vi rekommenderar att du ser över ditt försäkringsskydd gällande ansvar och bärgning. Önskas en elrullstolsförsäkring kontakta Folksam på telefon Om skada på elrullstolen uppstår Skadas stolen vid en transport eller resa bör skadeanmälan ske till aktuellt transportbolag snarast. Tag kontakt med din förskrivare och informera om vad som har hänt. Fyll i och skicka in blanketten "Anmälan om skadat hjälpmedel". Reparation av elrullstol bokas direkt med Permobiltekniker via på framsidan, angivet telefonnummer. Service och Reparation av elrullstol Service av elrullstol Din stol är ansluten till ett serviceavtal med leverantören Permobil. Permobils tekniker kontaktar dig för service av elrullstolen en gång per år. Extra service och översyn rekommenderas om stolen ska tas med utomlands. Det är även möjligt att få reservslang till däcken för att underlätta vid eventuell punktering. Reparation av elrullstol Reparation av elrullstol bokas direkt med Permobiltekniker via på framsidan, angivet telefonnummer. Vid reparation kan du bli utan din elrullstol en längre tid. Ersättningsstol kan inte lämnas ut. Vid behov kan manuell rullstol lånas. Laddare skall alltid medfölja elrullstol då denna skall på service eller reparation, stolen ska om möjligt vara nyladdad. Kostnader för eventuell transport och reparation av elrullstol vid utlandsvistelse bekostas inte av landstinget.

3 Allmänna skötselråd för elrullstol Rengöring Stolens chassi skall torkas av med fuktig trasa en gång varje vecka. Använd vanligt diskmedel (undvik starka rengöringsmedel) om den är hårt nedsmutsad. Spola inte elrullstolen med vatten. Dynor Dynor i elrullstolar som används under stor del av dagen slits hårt. För att behålla god sittkomfort ska dynan skötas enligt instruktionsbok. Vid behov av byte, kontakta din förskrivare. Däck Kontrollera regelbundet att däcken är välpumpade. Information om däcktryck finner du i bruksanvisningen. Köregenskaper, sittkomfort och körsträcka försämras med för lågt tryck i däcken. Även hjulen slits hårdare och risken för punktering ökar. Laddning För att optimera funktionen och livslängden på batterierna krävs regelbunden laddning Vid normal användning hela dagen bör laddning ske under natten. För att laddningsförloppet skall ge ett batteri bra kapacitet bör temperaturen i laddningsutrymmet inte understiga +5ºC. Är batteriet nedkylt försämras körsträckan kraftigt. Underhållsladdning ska ske cirka var fjortonde dag de perioder elrullstolen ej används, då batteriet annars laddas ur och förstörs. Vid batteribyte på grund av bristande underhållsladdning, kan du bli ersättningsskyldig. Förvaring Förvaringsplats för elrullstol skall vara ett enskilt, låst utrymme, ej tillgängligt för annan person än brukaren eller familj/vårdare. Utrymme för flera elrullstolsbrukare kan accepteras. Förrådet skall ha en temperatur över +5ºC. Transport av elrullstol Bil Tänk på att förankra elrullstolen ordentligt med spännremmar vid transport i bil. Se i bruksanvisningen var stolens fästpunkter sitter. Färdtjänst Uppge vilken modell av elrullstol du har, då du beställer färdtjänstresa. Flyg och utlandsvistelse Det är viktigt att du tar reda på vilka regler som gäller vid resa med elrullstol vid det flygbolag du anlitar. Flygbolagen ställer bland annat krav på att elrullstolen har gelébatterier. Sedan några år tillbaka har samtliga elrullstolar från Hjälpmedel Stockholm gelébatterier. Tyvärr är det inte ovanligt att elrullstolar skadas i samband med flygresor.

4 Kostnader för eventuell transport och reparation av elrullstol vid utlandsvistelse bekostas inte av landstinget. Bärgning Om din rullstol går sönder utanför bostaden och du ej kan få den hemtransporterad kan bärgning bli aktuellt. Du står själv för bärgningskostnader. Tag kontakt med ditt försäkringsbolag för information om bärgning. Flytt till annat landsting Vid flytt till annat landsting måste du innan flytten återlämna elrullstolen. Kontakta i god tid en förskrivare på din nya bostadsort som hjälper dig att få motsvarande elrullstol från din nya hjälpmedelscentral. Återlämning av elrullstol Om du önskar återlämna elrullstolen ska du i första hand kontakta din förskrivare. Uppföljning av elrullstol Förskriven elrullstol skall användas regelbundet Förskrivaren kommer att göra en årlig uppföljning.

5 MOTTAGEN INFORMATION VID UTLÄMNING AV ELRULLSTOL FRÅN PERMOBIL BRUKARENS EXEMPLAR Brukarens namn Brukarens personnummer Modell av elrullstol Registreringsnummer Denna elrullstol är förskriven för att användas på följande sätt: Restriktioner: Jag är informerad om att elrullstolen är ett lån som jag ska vara aktsam om och återlämna om behovet upphör eller förändras. Elrullstolen ska förvaras och skötas enligt anvisningar. Jag är medveten om att ersättningsanspråk kan ställas om stolen skadats på grund av oaktsamhet, batterier inte laddas eller uppsåtligen förorsakad skada på eller förlust av hjälpmedlet. Ett försäkringsskydd kan i vissa fall täcka ovanstående krav. Förlust av eller skada på elrullstolen i samband med resa ska anmälas till aktuellt tranportbolag. För att Hjälpmedel Stockholm ska kunna garantera teknisk säkerhet måste eventuell ombyggnad/anpassning eller reparation av elrullstolen utföras av Hjälpmedel Stockholm godkänd personal/företag. Om elrullstolen används eller framförs med fara för andra och mig själv, har förskrivaren rätt att återta elrullstolen och återlämna den till Hjälpmedel Stockholm. UNDERSKRIFT Jag har tagit del av och är införstådd med den information som anges på denna blankett. Datum och Ort * Maka/make eller god man kan jämställas med låntagare Låntagarens eller målsmans namnteckning*

6 ANMÄLAN AV SKADAT eller STULET HJÄLPMEDEL UPPGIFTER OM HJÄLPMEDLET Datum: Modell Registreringsnummer (Hjälpmedel Stockholms) UPPGIFTER OM BRUKAREN Namn Personnummer Adress Postnummer och ort Telefon till bostad Ev. övrigt telefonnummer UPPGIFTER OM SKADAN/STÖLDEN Orsak till skadan. Händelseförlopp. RAPPORTÖR Namn Telefon Förskrivare Brukare Anhörig Övrig, ange vad: HJÄLPMEDEL STOCKHOLMS ANTECKNINGAR Inkom datum: Handlagt datum: Handläggande konsulent: Anteckning CWAM: Aktivitetstyp: Telefon: Box 139, Älvsjö Bergtallsvägen 10, Älvsjö Växel: