Martin Delle BDC/Röntgen Södersjukhuset. CT-angiografi och MR-angiografi

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Martin Delle BDC/Röntgen Södersjukhuset. CT-angiografi och MR-angiografi"

Anita Berglund
för 8 år sedan
Visningar:

1 Martin Delle BDC/Röntgen Södersjukhuset CT-angiografi och MR-angiografi

2 1895 Willhelm Conrad Roentgen

3 Dr Haschek and Dr Lindenthal 1896 Första femoralis angiografin 1924 av B. Brooks Brooks B JAMA :

4 Bilddiagnostiska metoder Digital subtraktionsangiografi (DSA) Ultraljud/duplex CT-angiografi MR-angiografi

5 Konventionell angiografi Dissektion Embolisering Hematom Njurpåverkan Kostnader

6 CT och MR inte för diagnos! Planering och strategi för ingrepp: Endovaskulär - Öppen kirurgi - Konservativ beh? Access? Val av stentar etc.?

8 CT-angio av aorta och bäckenkärl ~ 3500 axiala bilder +200 reformaterade bilder 320 slice state of the art CT scanner Scan tid < 3 sec

9 MMDCT Multidetector CT ( multislice )

10 0,5-0,7 mm upplösning

11 MPR - Multiplanar rekonstruktion: Bildrekonstruktion i valfrit plan, från tunna axiala source - bilder. Coronal, saggital, oblique..

12 MIP rekonstruktion (Maximum Intensity Projektion) Bildrekonstruktion av kärlen i valfritt plan från voxlar med den högsta tätheten inom en volym.

13 Volume rendering

15 Svårigheter Stenoser tenderar att överskattas vid rikliga förkalkningar! (Partiell volymeffekt). Tunna kärl = artefakter från kalken ( hard beam artefacts) Svag kontrastfyllnad vid långsamt flöde distalt (spatiell upplösning)

Tunna kärl = artefakter från kalken ( hard beam

17 Graden av sjukdom, (förkalkning, smala kärl, långsamt flöde) avgör CT-angions noggrannhet

18 Diagnostisk säkerhet försämras av förkalkningar Meyer et al. Eur Radiol : N=200

19 Överensstämmelsen mellan modaliteter och granskare försämras med ökande kärlkalk Meyer et al. Eur Radiol :

20 Magnetisk resonans tomografi- MRI Registrering av radiofrekvent inducerade signaler från protoner i ett starkt magnetfält

21 MR-angiografi Flödesberoende: Time of flight (TOF) Phase contrast: (PC) - Tidskrävande - Känsligt för artefakter - Oberoende av venflöde - Halskärl, intrakraniella kärl - Tidskrävande, känsligt för störningar - Beroende av hastighet och flöde Ej i.v. kontrast

22 Kontrastförstärkt MR angiografi Gadolinium-förstärkt MRA - Kort us-tid - Mindre artefakter - Hög signal/brus kvot - Stora volymer (3-D) - Kalk syns ej - Pacemaker kontraindicerad - NSF (Nefrogenic Systemic Fibrosis) - Metall implantat Gadolinium förstärkt MRA av infrarenal aorta och nedre extremiteterna

23 Utvärdera stenoser och ocklusioner från source images Källbilder

24 Vilken metod skall vi grunda våra beslut på? Kan vi lita på det vi ser?

25 Hur bra är metoden på att upptäcka signifikanta lesioner? Kan man vara säker på att negativt fynd verkligen är friskt? Hur bra är metoden på att ligga till grund för kliniska beslut (t.ex. korrekt visualisera run-off)?

26 EBM Project group: David Bergqvist (Chairman) Martin Delle Ingemar Eckerlund Jan Holst Tomas Jogestrand Gun Jörneskog Rosmarie Klevsgård Lars-Åke Maké Inrid Matiasson Olov Rolandsson Thomas Troeng Eric Wahlberg Anneth Syversson Juliette Säwe (project leader) 2136 studier 236 doppler 192 MRA 64 CTA 28 doppler 23 MRA 8CTA Måttligt eller högt bevisvärde September 2007

27 Vetenskapliga artiklar Utvärderingsprocess Studiekvalitet (Bevisvärde. Hög, mellan, låg) Evidensstyrka (vetenskapligt underlag för slutsatser) 1. Stark vetenskapligt underlag (Evidensstyrka1) 2. Måttligt starkt (Evidensstyrka 2) 3. Begränsat (Evidensstyrka 3) 4. Otillräckligt

28 CT angiografi Hög sensitivitet och specificitet alla nivåer sammantaget, > 90%. Lägre positivt prediktivt värde för underbensartärer, 50-70% - CTA överskattar lesionerna CT kan ersätta DSA för planering av intervention. (Kappa värde > 0.9). Accuracy beroende av granskarens erfarenhet Accuracy användandet av axiala source images

29 MR-angiografi: Hög sensitivitet och specificitet från iliaca till a poplitea (> 90%) (stenosis/ocklusion) Sensitivitet lägre distalt dvs underbensartärer, 50-80%. Stenoser/ocklusioner kan missas Accuracy bättre om granskaren känner till kliniska bilden. Accuracy sämre vid avancerad sjukdom. MRA för planering av behandling: kappavärde 0, Accuracy beroende på granskarens erfarenhet

30 Burbelko et al J Magn Reson Imaging (152 pat): Erfaren granskare: sensitiviteten högre medan oerfaren granskare högre specificitet (Erfaren överskattar) Allt bättre värden distalt: Underben sens ca 90%, spec ca 85% Ffa i proximala kärl (iliaca) tendens till att lesionerna överskattas Diagnostisk säkerhet beroende på bildkvalitet (kontrasttähet, flöde, artefakter)

31 Gold standard Konventionell angiografi: - Utförd enligt olika rutin - Patientberoende - Modern röntgen utrustning? - Subtraktion? - Utvärdering av enskilda stenoser?

32 Angiografi utförs ofta i en projektion stenos kan uppfattas som mindre tät än den egentligen är 90 o AP Vid CT eller MR undviks detta problem Lesionen kan betraktas från valfri projektion Resultat: Falskt positiva fynd. (Met et al. JAMA : ) Kahn et al 2011 J Vasc Surg 54:

I ett antal studier påvisas flöde i underbenskärl med MR som vid konventionell angiografi bedömts som ockluderade! Indexmetoden bättre än referensmetoden!

33 I ett antal studier påvisas flöde i underbenskärl med MR som vid konventionell angiografi bedömts som ockluderade! Indexmetoden bättre än referensmetoden!? Effekten blir därmed att MR utfaller med orättvist sänkt sensitivitet (falskt negativa) och sänkt negativt prediktivt värde Dorweiler B, J Vasc Surg 2002;35: Lapeyre MAJR Am J Roentgenol 2005;185: Kreitner J Magn Reson Imaging :78-85.

34 Tryckmätning Gradient Vid tveksamma stenoser kring 50% Tryckfall över en förträngning ev mätt med kärldilatation (20 mmhg) Wikström et al 2000 (n=30): Jämförelse mellan MR-angiografi, DSA och duplex med tryckgradient som referens för stenoser i iliacaartärerna. MR tenderar att överskatta stenoser. Duplex underskattar. Wikström et al Eur J Vasc Endovasc Surg 19:516-23

35 MR och Duplex vs DSA Duplex tenderar att underskatta stenoser. MR överskattar. Wikström et al Eur J Vasc Endovasc Surg 19:516-23

36 ..men: Tryckfallet över en stenos är relaterat till flödet. Vad som är en signifikant stenos på MR eller CT kan uppvisa ett obetydligt tryckfall om flödet är lågt pga högt flödesmotstånd distalt eller vid lågt cardiac output May et al Surgery. 53:

37 Framtiden-utveckling

38 64 MDCT: Ökad spatiell upplösning -> mindre känslig för partiell volymeffekt samt hard beem artefakter 0,6 mm snitt Fotiadis N et al och Shareghi et al. 2010: Sens 99%, spec 98% acc 98% (41 pt) (alla segm) resp 99, 98, 98% (28 pt) 91% korrekt graderade på underbenet jmf med 97 % ned till trifurkationen (Fotiadis): Överskattning av stenoserna vanligast pga calciumartefakter i de små tunna underbenskärlen. Fotiadis Clin Radiol :

39 Met et al. JAMA. 2009;301(4): (Metaanlys, 20 studier)

40 Semi transparent volume rendering (STVR): Strukturer med visst attenueringsvärde (kärlkalk) ges ett halvgenomskinligt utseende Dual Energy CT: Två datamängder vid en körning erhålls med olika energiinnehåll (rörspänning 80kV och 140kV); Detta möjliggör differentiering av kontrastfyllt kärl och kärlkalk/ben och därmed möjlighet för virtuell subtraktion.

41 Dual Energy MIP. Ben och kärlkalk subtraheras

42 Dual energy CT-angio Kau et al. 2011: Sänkt accuracy nedom knät och vid rikligt med kärlkalk (accuracy 74% resp 55%) Brockman et al. 2009: Sensitivitet 97% Specificitet 94% Kau et al Eur Radiol 21: Brockmann et al Cardiovasc Interv Radiol 32:

43 MRA Högre spatiell upplösning Större volymer 3-Tesla, kortare us-tid Alternativa kontrastmedel

44 Kostnader Bilateral duplex av bäcken o benkärl: 4600 kr CT angio: 5850 kr MR-angio: 5700 kr Södersjukhuset 2013

45 Kontraindikationer Kompetens Kostnader Sjukdomsgrad Co-morbiditet

Relevanta dokument

ULTRALJUD ANGIOGRAFITEKNIK INDIKATIONER ANGIOGRAFITEKNIK. CT-angiografi. CT-angiografi. Angiografi och perifer kärlintervention. Fördelar.

ULTRALJUD ANGIOGRAFITEKNIK INDIKATIONER ANGIOGRAFITEKNIK. CT-angiografi. CT-angiografi. Angiografi och perifer kärlintervention. Fördelar. Angiografi och perifer kärlintervention Karin Zachrisson Överläkare UroGastroKärlsektionen Röntgen, SU/S ANGIOGRAFITEKNIK Ultraljud CT-angiografi MR-angiografi Konventionell angiografi - jodkontrast -CO2