Postadress Besöksadress Telefon E-postadress Internetadress Tanums kommun Miljöavdelningen TANUMSHEDE

Transkript

1 Sida 1 av 5 Anmälan om avhjälpandeåtgärder efterbehandling av förorenat område - upplysning enligt 11 i 10 kap Miljöbalken anmälan enligt 28 i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Enligt 28 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) är det förbjudet att utan att anmälan vidta avhjälpande åtgärder med anledning av en föroreningsskada i ett mark- eller vattenområde, grundvatten, en byggnad eller anläggning om åtgärden kan medföra ökad risk för spridning eller exponering. Verksamhet Verksamhetens namn Verksamhetsansvarig/ Fastighet Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Ev. organisationsnummer Entreprenör Namn Faktureringsuppgifter Fakturaadress Ev. referensnummer/kundnummer Ombud för sökanden/ Konsult Namn

2 Sida 2 av 5 Underrättelse enligt 10 kap.11, miljöbalken Enligt miljöbalken 10 kap. 11 upplysningsplikten ska fastighetsägaren eller verksamhetsutövaren genast underrätta tillsynsmyndigheten om det upptäcks en förorening på fastigheten om föroreningen kan medföra skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön. Detta gäller även om området tidigare ansetts som förorenat. Har ni tidigare kontaktat och underättat miljöavdelningen om aktuell förorening? Ja, Datum: Föroreningssituation (Typ av förorening, vilken verksamhet orsakade föroreningen, iakttagelser mm) Datum och tidpunkt för uppdagande av förorening Förorenings omfattning (uppskattad volym/mängd): Verksamhet på fastigheten Kortfattad beskrivning av tidigare verksamhet Kortfattad beskrivning av nuvarande verksamhet Lokalisering - områdesbeskrivning Beskriv den närmaste omgivningen och ange markanvändningstyp ( t ex bostäder, industri, grönområde) Beskriv geologi (lagerföljd, typ av material, mäktighet, djup till grundvattenyta) Avstånd till ytvatten, sjö, bäck, vattentäkt och bostäder

3 Sida 3 av 5 Särskilda intressen (t ex kulturminnen, natura 2000, ledningssystem eller annan infrastruktur där särskild hänsyn bör tas) Genomförda undersökningar Kortfattad beskrivning av genomförda undersökningar (historisk genomgång av tidigare verksamhet, riktad eller systematisk provtagning, förorening, halt, uppskattade mängder mm ) Har markundersökningar utförts (jord och/eller vattenprov)? Ja, Rapport bifogas Beskrivning av efterbehandlingen/saneringen Beskrivning av efterbehandlingen (åtgärdsmetod) Vilka skyddsåtgärder planeras under efterbehandlingstiden? (ex täckning av massor, hjultvätt etc.) Tidsplan för åtgärderna/ arbetena Åtgärdsmål Sanering till Naturvårdsverkets generella riktvärden Ja Om ja, ange till vilken nivå (KM, MKM,): Platsspecifika riktvärden avses användas Ja Motiv till varför avsteg från generella riktvärden görs Riskbedömning bifogas i bilaga Ja Planerad markanvändning efter sanering Egenkontroll Ansvarig för arbetet på platsen Ansvarig för kvalitetskontroll Kommer kontrollprogram att behövas efter efterbehandlingsåtgärden? Ja

4 Sida 4 av 5 Om nej, varför inte? Kort beskrivning av egenkontrollen Avfallshantering Förorenade massor har klassificerats enligt avfallsförordningen, (farligt avfall/icke farligt avfall) Ja Kommer någon dela av uppgrävda massor att bestå av farligt avfall? Ja Skall området återfyllas med rena massor? Ja Om ja, hur kontrolleras att massorna inte är förorenade? Beskriv hanteringen av förorenade massor, (ev. sortering, siktning, krossning, kontroll av massornas föroreningsgrad) samt uppskattad mängd massor Skall massorna lagras på platsen? Ja Om ja, hur skall uppgrävda massor lagras på platsen och hur länge? Ange godkänd transportör av förorenade massor Ange godkänd mottagare av förorenade massor Ska mottagen mellanlagra de förorenade massorna eller är det slutligt omhändertagande? Utsläpp till vatten Avloppsvatten uppstår vid efterbehandlingen (t ex länshållningsvatten) Ja Om ja: Beskriv hur avloppsvattnet skall omhändertas (reningsutrustning, recipient för avloppsvattnet) Utsläpp till luft Förekommer utsläpp till luft vid efterbehandlingen? Ja Om ja: Beskriv utsläppen, föroreningsinnehåll och utsläppspunkter) Buller och transporter

5 Sida 5 av 5 Orsakar verksamheten buller? Ja Följande bilagor har bifogats anmälan Situationsplan med uppgifter om efterbehandlingen t ex upplagsplats för massor, reningsanläggning för länsvatten etc. Ja Miljöteknisk markundersökning Ja Riskbedömning Ja Förslag på kontrollprogram Ja Övriga bilagor Om ja: Beskriv bullerkällorna (t ex fläktar, transporter, slagljud etc.) Under vilken tidsperiod kommer bullret att pågå? (tid på dygnet och antal dagar) Underskrift Underskrift Datum Namnförtydligande Anmälan skickas in till miljö- och byggnadsnämnden, : Tanumshede Miljö- och byggnadsnämnden tar ut en avgift för handläggning av ärendet.