Del 2_8 sidor_20 poäng 1.1

Transkript

1 En man i års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid smärtstimuli. Blodtrycket är 150/70 mmhg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln. Identiteten okänd. 1.1 Vilka undersökningar bör utföras inom de första minuterna efter intagning för att snabbt skaffa Dig en uppfattning om den aktuella medvetslösheten? (1p) 1

2 En man i års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid smärtstimuli. Blodtrycket är 150/70 mmhg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln. Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det sannolikt att patienten har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats av hypoglykemi. Stickmärkena på buken stödde antagandet. 2.1 Vad ordinerar Du i första hand vid en akutmottagning vid ett sjukhus? Ange en exakt ordination! (1,5p) 2

3 En man i års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid smärtstimuli. Blodtrycket är 150/70 mmhg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln. Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det sannolikt att patienten har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats av hypoglykemi. Stickmärkena på buken stödde antagandet. Patienten får sammanlagt 30 ml glukos (300 mg/l eller 30 %) och vaknar snabbt upp. Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. Han går på kontroller vid diabetesmottagningen på detta sjukhus. 3.1 När han nu är fullt kommunikabel, vilka är de viktigaste anamnestiska uppgifter Du vill ha reda på och hur handlägger Du fallet fortsättningsvis på akutmottagningen? (2p) 3

4 En man i års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han är svettig och rör armar och ben vid smärtstimuli. Blodtrycket är 150/70 mmhg. Puls 96/min. Han har en lugn och jämn andning. Han har inga stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln. Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det sannolikt att patienten har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats av hypoglykemi. Stickmärkena på buken stödde antagandet. Patienten får sammanlagt 30 ml glukos (300 mg/l eller 30 %) och vaknar snabbt upp. Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. Han går på kontroller vid diabetesmottagningen på detta sjukhus. På buken där Du iakttog två små blåmärken i huden finner Du en mjuk rundad kulle av subkutant fett med cirka 15 cm diameter. 4.1 Vad kallas det och vad är orsaken till att den uppkommit? (1p) 4.2 Vilka fyra olika hormon står för rekyleffekten efter en hypoglykemi? (2p) 4

5 En man i års åldern kommer in till akutmottagningen kl 16.30, efter att ha omhändertagits på Stora Torget förvirrad, med ostadig gång och synbarligen oförmögen att ta vara på sig själv. På akutmottagningen blir han okontaktbar men reagerar med avvärjningsrörelser på smärta. Han har ett normalt EKG med viss tachycardi och P-glukos är 1,5 mmol/l. Du finner det sannolikt att patienten har en Typ 1 diabetes och följaktligen har drabbats av hypoglykemi. Stickmärkena på buken stödde antagandet. Patienten får sammanlagt 30 ml glukos (300 mg/l eller 30 %) och vaknar snabbt upp. Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. På buken där Du iakttog två små blåmärken i huden finner Du en mjuk rundad kulle av subkutant fett med cirka 15 cm diameter. Han har friskvård på sin arbetsplats och har kört ett pass på gym mellan efter en hektisk dag på jobbet då han fick kasta i sig lunchen. Han drack lite sportdryck under passet. Han har följande insulindosering: Frukost/lunch/middag: 8/6/10 enheter Novorapid. Vid lunch 8E Levemir och på kvällen 22E Levemir.Han har noterat att de sista 4-5 åren har reaktionerna på låga plasmaglukos blivit svagare. Han känner sig helt säker på att han är låg (i blodglukos) vid egna självkontrollvärden omkring 2.5 mmol/l. Han har av och till "insulinkänningar", som kan komma när som helst utan något tydligt mönster. Du låter honom ta igen sig några timmar på akutmottagningen och få några smörgåsar och saft, varefter han går hem. Du informerar behandlande läkare och sjuksköterska om det inträffade. Fenomenet kallas lipohypertrofi och uppkommer till följd av den lokala insulininjektionens förmåga att stimulera tillväxt av adipocyter. Glukagon, Adrenalin/Noradrenalin, GH och Kortisol står för motregleringen vid en hypoglykemi. 5.1 Vilken klinisk betydelse kan lipohypertrofi ha? (1p) 5.2 Vilka råd vill Du ge patienten för att inte hypoglykemier skall uppkomma, allmänt och i relation till fysisk träning? (1p) 5.3 Vad kallas fenomenet att han har sämre förkänsla vid lågt blodsocker och vad kan man göra åt detta? (1p) 5

6 Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. Han har friskvård på sin arbetsplats och har kört ett pass på gym mellan efter en hektisk dag på jobbet då han fick kasta i sig lunchen. Han drack lite sportdryck under passet. Han har följande insulindosering: Frukost/lunch/middag: 8/6/10 enheter Novorapid. Vid lunch 8E Levemir och på kvällen 22E Levemir.Han har noterat att de sista 4-5 åren har reaktionerna på låga plasmaglukos blivit svagare. Han känner sig helt säker på att han är låg (i blodglukos) vid egna självkontrollvärden omkring 2.5 mmol/l. Han har av och till "insulinkänningar", som kan komma när som helst utan något tydligt mönster. Du låter honom ta igen sig några timmar på akutmottagningen och få några smörgåsar och saft, varefter han går hem. Du informerar behandlande läkare och sjuksköterska om det inträffade. Fenomenet kallas lipohypertrofi och uppkommer till följd av den lokala insulininjektionens förmåga att stimulera tillväxt av adipocyter. Fenomenet kallas för unawareness och åtgärder kan vara att försöka identifiera nya tecken till hypoglykemi (se nedan), att testa oftare, att acceptera ett högre HbA1c, att initiera CGM/FGM och att byta till en insulinpump. Lipohypertrofi kan försämra upptaget av insulin från den subkutana depån och ge ett mer svängande blodsocker. Han bör testa sitt P-glukos ofta för att identifiera om insulindosen är den rätta. Efter upprepade hypoglykemier kan han behöva reducera doser beroende på glukosprofilen. Han känner hypoglykemier vid ett klart lägre värde än tidigare och "känningarna" är svagare, varför han bör försöka identifiera nya och kanske mera diskreta tecken på hypoglykemi än han hade tidigare i sin diabeteskarriär. Han bör överväga om han inte skall förlägga fysträningen närmare en måltid t.ex. närmare efter lunch eller middag istället för före nästa måltid när han varit utan mat en längre tid. En annan möjlighet är att minska dosen Levemir till lunch de dagar han tränar. Det är dessutom viktigt att inta kolhydrater före och under passet och testa glukos i samband med träning. Tre månader senare träffar Du Amir igen vid ett vanligt mottagningsbesök. Han har minskat sitt totala insulinbehov med 4 E totalt och lyckats någorlunda bemästra risken för hypoglykemier, även om dessa inte upphört speciellt nattetid besväras han fortfarande. Det är årskontroll hos diabetesläkaren. 6.1 Ange 5 högst prioriterade kontroller som Du antingen gör själv eller kontrollerar resultaten av. (2,5p) 6.2 Finns det någon alternativ åtgärd som kan minska risken för nattliga hypoglykemier när det gäller val av insulinregim? (1p) 6

7 Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. På buken där Du iakttog två små blåmärken i huden finner Du en mjuk rundad kulle av subkutant fett med cirka 15 cm diameter. Fenomenet kallas för unawareness och åtgärder kan vara att försöka identifiera nya tecken till hypoglykemi (se nedan), att testa oftare, att acceptera ett högre HbA1c, att initiera CGM/FGM och att byta till en insulinpump. Lipohypertrofi kan försämra upptaget av insulin från den subkutana depån och ge ett mer svängande blodsocker. Han bör testa sitt P-glukos ofta för att identifiera om insulindosen är den rätta. Efter upprepade hypoglykemier kan han behöva reducera doser beroende på glukosprofilen. Han känner hypoglykemier vid ett klart lägre värde än tidigare och "känningarna" är svagare, varför han bör försöka identifiera nya och kanske mera diskreta tecken på hypoglykemi än han hade tidigare i sin diabeteskarriär. Han bör överväga om han inte skall förlägga fysträningen närmare en måltid t.ex. närmare efter lunch eller middag istället för före nästa måltid när han varit utan mat en längre tid. En annan möjlighet är att minska dosen Levemir till lunch de dagar han tränar. Det är dessutom viktigt att inta kolhydrater före och under passet och testa glukos i samband med träning.tre månader senare träffar Du Amir igen vid ett vanligt mottagningsbesök. Han har minskat sitt totala insulinbehov med 4 E totalt och lyckats någorlunda bemästra risken för hypoglykemier, även om dessa inte upphört speciellt nattetid besväras han fortfarande. Det är årskontroll hos diabetesläkaren. HbA1c är 70 mmol/mol. Fotundersökning med monofilament och/eller stämgaffelprov samt pulspalpation av fötter visar inga patologiska förhållanden. Blodtrycket är 145/90 mmhg. Stickprov U-albumin visar 43 mg/l (förhöjt). Rapport från ögonbottenfoto visar måttlig simplexretinopati. Du föreslår att han byter ut behandlingen insulinpennor till en behandling med insulinpump vilket han accpeterar, planeras för pumpstart i grupp under hösten. Dessutom får han en FreeStyle Libre (FGM). 7.1 Beskriv kort grundprincipen för hur en insulinpump fungerar? Skillnad mot pennor? (1p) 7.2 Fördelar respektive nackdelar med en insulinpump för Amir? (1p) Du gör ytterligare en blodtrycks- och albuminurikontroll, vilka bekräftar BT 146/94 mmhg och U-albumin är 56 mg/l. 7.3 Vad ger Du för behandling i detta läge? (1p) 7

8 Det visar sig att han heter Amir, är 26 år gammal och har en typ 1 diabetes av 20 års duration. HbA1c är 70 mmol/mol. Fotundersökning med monofilament och/eller stämgaffelprov samt pulspalpation av fötter visar inga patologiska förhållanden. Blodtrycket är 145/90 mmhg. Stickprov U-albumin visar 43 mg/l (förhöjt). Rapport från ögonbottenfoto visar måttlig simplexretinopati. Du föreslår att han byter ut behandlingen insulinpennor till en behandling med insulinpump vilket han accpeterar, planeras för pumpstart i grupp under hösten. Dessutom får han en FreeStyle Libre (FGM). På basen av fynden inleder Du behandling med T. Losartan 50mg x1, därefter har patienten BT 118/74 mmhg och U-albumin normaliseras. Bytet till insulinpump fungerar bra och HbA1c sjunker till 57 mmol/mol men färre hypoglykemier dessutom, han uppskattar sin FreeStyle Libre som han använder gånger per dygn. Det enda bekymret är att vikten har ökat 3-4 kg under några månader och han tycker själv att hans ansikte ändrats till en mer rund form dessutom en nytillkommen obstipationstendens och kanske lite mer trött? Amir är också en vetgirig man och nu råkar hans släkting vara en Endokrinprofessor som har förslag på två olika möjliga endokrina rubbningar här Nämn två möjliga endokrina orsaker till den uppkomna situationen (1p). Vilka prover skulle Du vilja ta för som screening för var och en av dessa diagnoser? (1p) (Totalt 2p) 8.2 Fördelar med en FreeStyle Libre jämfört med vanliga fingerstick kapillärt? (1p) 8