Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland. enligt

Transkript

1 Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:20 Slutversion

2 2

3 Bakgrund Mot bakgrund av SOSFS 2008:20 har landstinget och kommunerna i Halland utarbetat gemensamma rutiner för samordning av insatser. Personer som omfattas av rutinerna är personer som har ett långvarigt behov av habilitering och rehabilitering med insatser i form av tandvård, socialtjänst eller LSS 1. Målgruppen kallas i föreliggande avtal brukare, liktydigt med patienter och klienter. Syftet är att uppnå samordnade insatser utifrån brukarens behov och önskemål. Rutinerna ska säkerställa att ansvarig för samordningen utses och att åtgärderna registreras i en plan enligt föreskriften; en s.k. samordningsplan. Socialstyrelsens föreskrift samspelar med lagstiftning och andra föreskrifter i avsikt att förtydliga och formalisera ansvaret för att upprätta och genomföra individuella samordningsplaner. Överenskommelsen utgår från det mellan landstinget och kommunerna i Hallands län träffade Samverkansavtal avseende hälso- och sjukvårdsansvar mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland ( ). Tillämpning Föreskriften anger att i de fall en brukare har behov av samordning och omfattas av föreskriften ska landstinget och berörd kommun följa nedan angiven rutin för att erbjuda samordning. Brukarens samtycke och medverkan poängteras. Detta, samt övrigt som stadgas, ska iakttas. (Se SOSFS 2008:20). Om det redan finns en individuell plan som innehåller de uppgifter som anges i avsnittet om sanordningsplan krävs ingen särskild samordningsplan. Komplettering kan ske i redan befintlig plan alternativt använda bilagd samordningsplan. Målgrupp Föreskriften avser i första hand brukare med omfattande och långvariga behov av samtidiga insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utgångspunkten är ett behov av re/habilitering hos brukaren. Samordningen avser brukare: - där den sociala insatsen (enligt LSS och/eller SoL) förutsätter att en medicinsk åtgärd (enligt HSL och/eller TandvL) är genomförd eller vice versa - där det har konstaterats dokumenterade behov av samordnande insatser - där brukaren och/eller dennes närstående har önskemål om hjälp med samordningen. Samordningsansvarig Den personal som uppmärksammar brukarens behov av samordning ska informera brukaren om möjligheten till samordning, erbjuda detta samt därefter på uppdrag av brukaren ta initiativ till att behovet av samordning tillgodoses. Den aktör som tagit initiativ till samordning ska kalla dem som ska medverka i planeringen av samordningen. Även den personal som krävs för att genomföra insatserna ska kallas till 1 Förutom hälso- och sjukvård enl HSL avses särskilt tandvårdsstöd enligt 8 a TandvL, verksamhet enligt LSS samt omsorg om äldre och funktionshindrade, individ- och familjeomsorg och socialpsykiatri enligt SoL. 3

4 planeringen, om så behövs. De kallade är skyldiga att bekräfta att kallelsen mottagits och delta i mötet. Beslut om samordning fattas gemensamt vid vårdplaneringsmötet. I samråd med brukaren ska en namngiven person utses för samordningen, här kallad samordnare. Det är en fördel om samordnaren utses ur yrkesgrupper som har en naturlig roll i brukarens re/habiliteringsprocess. Samordnaren ansvarar för att en gemensam samordningsplan upprättas och distribueras till berörda aktörer. Varje aktör ska tillförsäkras nödvändiga uppgifter för att kunna fullgöra sitt uppdrag. Vilka förutsättningar som krävs för samordningen avgörs av respektive verksamhet. Samordnaren är kontaktperson till brukare och närstående samt till övrig berörd social- och sjukvårdspersonal. Samordnarens huvuduppgift är att samordna brukarens plan som process och se till att olika insatser ges i rätt tid och rätt ordning. Utöver att samordnaren ansvarar för att en samordningsplan tas fram ska samordnaren initiera planeringsmöten, kartlägga brukarens önskemål och behov samt svara för planens uppföljning och utvärdering. Erfarenheter från tidigare samordning ska återföras och tas tillvara för ett kontinuerligt lärande. Samordningsplan Originalet av planen ska överlämnas till brukaren och kopia ska förvaras i patientens journal och/eller akt. Det som stadgas i SOSFS 2008:20 om dokumentation och informationsöverföring ska iakttas. Samordning kan även innefatta kontakt med andra aktörer i samhället, t.ex. försäkringskassa eller arbetsförmedling. För barn och ungdom kan det vara aktuellt att involvera skolan. Samordningsplanen ska dokumenteras och innehålla: 1. Uppgift om brukarens behov, förutsättningar och intressen 2. Målet för de samordnande insatserna 3. Planerade och beslutade insatser 4. Uppgift om vilka verksamheter och vilken personal som ska genomföra insatserna 5. En tidsplan för samordning av insatserna 6. Samordnarens namn och kontaktuppgifter till arbetet 7. Uppgift om läkemedel och hjälpmedel 8. Uppgift om vad som ska följas upp respektive utvärderas samt när detta ska ske Anpassning av innehållet under respektive punkt ska göras för det som behövs i det enskilda fallet. Samordnaren ska, vid behov, tillsammans med brukaren prioritera insatserna. När samordning av insatser för ett barn planeras ska barnets inställning så långt som möjligt klarläggas. Hänsyn ska tas till barnets ålder och mognad. Vid behov av ändrade hjälpinsatser tillser samordnaren att samråd äger rum. Om ändringar görs av planerade insatser ska dessa dokumenteras i planen. 4

5 SAMORDNINGSPLAN för rehabilitering/habilitering Datum för planens upprättande / 20 Brukaren lämnat samtycke om samordning Samordnare Namn Verksamhet Tel.nr Personnummer Namn Nuvarande boendeadress Postadress E-postadress Telefon Den enskildes aktuella behov, förutsättningar och intressen inkl. hjälpmedel och läkemedel Mål för de samordnade insatserna 1. Ansvarig/a Tidplan för utförande Uppföljning/ utvärdering av måluppfyllelse Insats enl ovan Datum för uppföljning Resultat 4 Bilaga till Överenskommelse om rutin för habilitering och rehabilitering enligt SOSFS 2008:20 Version Bilaga till Överenskommelse om rutin för habilitering och rehabilitering enligt SOSFS 2008:20 Version 2009