Rutiner för dokumentation enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen med särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Transkript

1 Rutiner för dokumentation enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen med särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Rutiner för dokumentation enligt SoL och LSS Dnr KS Typ av dokument: Rutiner Handläggare: Enhetschef Ann-Charlotte Nylander Antagen av: Välfärdschef Lars-Göran Berg Revisionshistorik: Antagningsdatum: Giltighet: Revideras årligen i oktober

2 Sida 2 av 6 Inledning Rutinen gäller för vård- stöd- och omsorgspersonal, för verkställighet enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Kraven för dokumentation regleras i Socialtjänstlagen, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, Förvaltningslagen, Sekretesslagen samt enligt Socialstyrelsens rekommendationer, handbok om Handläggning och dokumentation inom Socialtjänsten utgiven av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har nationellt tillsynsansvar att granska verksamheter inom vård, stöd och omsorg. Magna Cura är det datasystem som kommunen använder för dokumentation enligt SoL, HSL och LSS. Särskilda manualer finns för hur vi arbetar i Magna Cura. Varje anställd har en egen inloggning. Handlingar De handlingar som upprättas kring den enskilde skall finnas inlåsta i en personakt så att inte obehöriga får tillgång till den och på motsvarande sätt i Magna Cura med inloggning. Dokumentationen följer den enskilde i den verksamhet där insatsen utförs. När insatserna avslutas överförs genomförandeakten till personakt och skall innehålla: Utredning Genomförandeplan Journal / Daganteckningar el sammanfattningar Inkomna och upprättade handlingar, tex färdtjänst, beslut om godman Levnadsberättelse, om sådan upprättats Förvaring och tillgänglighet Enligt lag skall dokumentation inom hälso- och sjukvård och dokumentation inom Socialtjänsten föras och förvaras åtskilda. Genomförandeakten kan förvaras i pärm under olika flikar. Händelser kan ha karaktär av att de medför både medicinska åtgärder och kan inverka på den enskildes situation och vardagsaktiviteter som skall dokumenteras i SoL och LSS. Det kan krävas dokumentation i de olika journalsystemen men det skall skiljas åt i respektive journal. Den enskilde har rätt att ta del av sin dokumentation. Företrädare för den enskilde kan vara God man eller för minderåriga vårdnadshavare. Om den enskilde anser att någon uppgift är fel skall det antecknas i journalanteckningarna. Den enskilde skall ge sitt samtycke till att närstående får ta del av dokumentationen. Detta samtycke ska då dokumenteras i journalanteckningarna.

3 Sida 3 av 6 Syftet med rutiner Målet är att den enskilde ska få så bra service, omsorg och vård att den enskilde får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande utifrån sina individuella behov så att de känner sig trygga i Munkedals kommun genom att omsorgen ska värna och respektera var och ens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Riktlinjerna syftar till att vägleda personal och skapa samsyn kring arbetssätt för individuell planering, dokumentation och uppföljning av genomförandet av insatserna så att den enskilde känner trygghet och meningsfullhet. Insatserna inom omsorgen ska vara av god kvalitet och den enskilde ska få ett gott bemötande inom vård och omsorg i Munkedals kommun. Riktlinjerna skall säkerställa den enskildes rättssäkerhet genom att: Omsorgstagaren skall ges möjlighet till inflytande i planering, genomförande och uppföljning av insatser Individuell planering, upprättande av genomförandeplan med beskrivning av hur insatserna ska utföras för att skapa kontinuitet Upprättande av journalanteckningar för att följa insatserna och omsorgstagarens situation, för att uppföljning och omprövning ska vara möjligt Kvalitetssäkring, verksamhetsplanering och statistik För insyn och tillsyn av nämnder, revisorer, Socialstyrelse mfl För den anställdes rättssäkerhet i samband med klagomål och anmälningar Individuell planering Biståndshandläggarna dokumenterar och ansvarar för att utreda behov och fatta beslut om uppdrag / insatser samt målet med insatserna. Verksamhetsansvarig ansvarar för planering och att de beviljade insatserna utförs och dokumentation för den enskilde. Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskilde, vara tydlig samt innehålla tillräckligt, väsentlig och korrekt information. Genomförandeplan och dokumentation Den individuella planeringen skall utmynna i en genomförandeplan. Syftet med genomförandeplanen är att med utgångspunkt i biståndsbeslut och insatser och mål beskriva hur arbetet ska utföras praktiskt utifrån den enskildes specifika behov och önskemål. Genomförandeplanen är ett viktigt arbetsinstrument för både den enskilde och personalen i verksamheten. Genomförandeplanen skall vara upprättad snarast dock senast inom 14 dgr från det att uppdraget påbörjats. Genomförandeplanen ska innehålla: En faktadel som finns i utredningen: - Bakgrund - Social situation, nätverk och intressen - Personuppgifter om den enskilde - Hälsotillstånd - Funktionsnedsättningar - Beviljade insatser

4 Sida 4 av 6 Omsorgsinsatser - När insatserna ska genomföras - Hur insatserna ska genomföras - Särskilda behov och önskemål - Hälso- och sjukvårds insatser Mål från biståndsbeslut - Mål med insatserna eller del av dem - Arbetsmetod - Datum för uppföljning - Vilka som deltagit i den individuella planeringen, namn, titel, relation - Datum när genomförandeplanen upprättades - Vem som upprättat genomförandeplanen Uppföljning av dokumentationen Syftet med uppföljning är att det är en viktigt del i kvalitetsstyrd verksamhet. Där verksamheten kan påvisa hur målet uppnåtts och hur vi kan förbättra verksamheten. Genom uppföljning och utvärdering får man reda på vilka områden som behöver utvecklas och förbättras. Genomförandeplanen ska följas upp inom 6 månader el tidigare vid behov. Uppföljningssamtalet hålls tillsammans med den enskilde / el företrädare. Företrädesvis är det samma personer som deltog i den individuella planeringen. Man samtalar kring den enskildes situation, hälsotillstånd, förändringar i behov, förmågor, önskemål kring insatsernas genomförande. Individuellt utformade mål, tex utvecklande, habiliterande, rehabiliterande, bibehållande, och / eller guldkantsmål eller accepterande av tillbakagång /underlätta och arbetsmetoden för hur målet ska nås. Uppföljningsresultat: - Är målet fortfarande aktuellt? - Är metoden den rätta? - Räcker tiden till eller behövs det längre eller kortare tid med samma mål och metod? - Har målet nåtts? - Nytt mål och metod? Förändringar kan ändras i den aktuella genomförandeplanen men skall vara tydligt och dateras och signeras. Vid stora förändringar upprättar man en ny plan. När förändringar som kräver uppföljning av beslut skall biståndshandläggaren kontaktas. Information om förändringen skall föras i journalanteckningarna. Där ska det stå när uppföljning / ändring gjorts, när det gjordes, vilka som deltog, vad resultat blev, om och vilka förändringar som gjorts i genomförandeplan. Anvisningar Alla journalanteckningar sker i dag i Magna Cura och dateras i kronologisk ordning med signatur och titel.

5 Sida 5 av 6 Avslut av ärenden När ärendet avslutas ska en journalanteckning göras med skäl till att ärendet avslutas. Akten rensas på kopior som finns i flera exemplar, arbetsanteckningar och interna meddelanden innan den förs över till personakt som finns hos nämnd / handläggare som också ansvarar för arkivering. Ansvar och organisation Nämnden / Kommunstyrelsen Ansvarar ytterst för att genomförande och insatser dokumenteras och följs upp Fastställer riktlinjer för planering, dokumentation och uppföljning av genomförandet av insatser inom vård och omsorg Förvaltning / Välfärdssektor Övergripande ansvar för att riktlinjer följs Ansvar för att ge de förutsättningar som behövs för god dokumentation: resurser och tillgängliga redskap för att dokumentera Uppföljning av beslut och beställning Biståndshandläggare Ansvariga för utredning och beslut Lämna över uppdrag till verkställigheten med de uppgifter som behövs för att insatsen skall kunna genomföras på ett ändamålsenligt och säkert sätt Ansvarar för uppföljning och omprövning av beviljad hjälp Hälso- och sjukvårds personal Ansvarar med sina specialkunskaper för att kunna tillgodose den enskildes samlade behov av hälso- och sjukvårdsinsatser Verksamhetsansvarig / Enhetschef Ansvar för att alla omsorgstagare har en genomförandeakt som förvaras enl fastställda riktlinjer Övergripande ansvar för att alla omsorgstagare har en genomförandeplan. Ansvar för att rutiner finns som säkerställer den enskildes delaktighet i planeringen, att insatserna är individuellt utformade och utgår från en helhetssyn Mottar och verkställer uppdrag, inleder journalföring, avslutar och överför genomförandeakten till personakten Ansvarar för att ge de förutsättningar som behövs för god dokumentation: att omsätta riktlinjer i rutiner, att personalen har kunskap om och följer de riktlinjer och rutiner som gäller, tydliggör att dokumentationen är en viktig del i arbetet samt att avsätta tid för dokumentation Övergripande ansvar för att dokumentationen utförs och följs upp på individnivå Ansvar för kontinuerlig kvalitetsuppföljning av dokumentationen Redovisa uppföljning av dokumentationen på enhetsnivå Övergripande ansvar för förbättringsåtgärder vidtas vid brister i dokumentationen

6 Sida 6 av 6 Kontaktperson / Kontaktpersonal Ansvar för att planera genomförandet av insatserna tillsammans med den enskilde och / eller närstående Ansvar för att upprätta, följa upp och revidera genomförandeplan Ansvar för att samordna information kring den enskilde Ansvar för att journalanteckning görs med skäl till att ärendet avslutas och vilken datum ärendet upphör Vård och omsorgspersonal Ansvar för att läsa dokumentationen för att hålla sig informerad om de enskildas situation och aktuella behov Ansvar för att dokumentera i journalen, om avvikelser från genomförandeplanen samt iakttagelser och händelser av vikt / åtgärder som vidtagits, vad som hände och resultat Informera kontaktpersonen om den enskildes behov och / eller situation har förändrats Dokumentationshandledare Vara behjälplig i att introducera ny personal om gällande riktlinjer och rutiner för dokumentation Handleda, inspirera och vara ett stöd för övrig personal i dokumentation Följa upp / granska kvaliteten i dokumentationen Informera enhetschefen och de styrkor och brister i dokumentationen som framkommit Vara behjälplig med att ta fram förslag på förbättringsåtgärder Framtid För kontinuerlig uppföljning av kvaliteten på dokumentationen under genomförandet är en möjlig utveckling att våra dokumentationshandledare: Systematiskt granska akter i verksamheten och eventuellt i varandras verksamheter Delta i årligen återkommande handledarträffar Att ersätta vakanta handledare genom att utbilda till handledare