Innehåll. Förord 3. Inledning 4. 1 Myelofibros 5 Bakgrund Förekomst och orsaker. 2 Symptom 8 Så ställs diagnos

Transkript

1 Innehåll Förord 3 Inledning 4 1 Myelofibros 5 Bakgrund Förekomst och orsaker 2 Symptom 8 Så ställs diagnos 3 Behandling 10 Behandling av blodbrist Profylax mot blodproppar Behandling mot grundsjukdomen Borttagande av förstorad mjälte Nya läkemedel, ännu ej i rutinbruk Kontinuitet i vården Forskning och utveckling

2

3 Förord Cirka svenskar insjuknar varje år i Sverige i någon form av blod- eller blodcancersjukdom, ordet blodcancer används ofta som ett samlingsnamn för ett flertal olika cancersjukdomar i blod, benmärg eller körtlar. Vi representerar ett 15-tal diagnoser, sjukdomarnas symptom kan skilja sig åt, de kan behandlas på flera olika sätt och kan dessutom ha varierande prognos. I Sverige insjuknar också ett hundratal barn och ungdomar varje år med någon av dessa diagnoser. För den som drabbats av en svår sjukdom är behovet av information stort och den ska i huvudsak ges av behandlande läkare. Som ett komplement ger Blodcancerförbundet ut en serie skrifter med grundläggande fakta om de olika blodsjukdomarna. Texterna är skrivna av några av landets främsta specialister inom respektive sjukdom. Vi tackar alla som lagt ned tid och arbete på att ta fram uppdaterade skrifter. Skrifterna kommer också på sikt att finnas som nedladdningsbara filer på vår hemsida. Bli gärna medlem i Blodcancerförbundet. Tillsammans är vi starka! Varma hälsningar Blodcancerförbundet Sundbyberg i maj 2011

4 Inledning En skrift av det här slaget kan inte ersätta den information du behöver av din läkare om din sjukdom, men den kan vara ett komplement. Jag hoppas du kan ha nytta av den för att få en fylligare bild av sjukdomen. Det är dock viktigt att komma ihåg att varje patients situation är unik och att det förekommer många individuella avvikelser från den vedertagna bilden av en sjukdom. Det är också så, att det görs mycket forskning på det här området. Nya upptäckter görs hela tiden, och både förklaringar till sjukdomen och behandlingen kan ändras. Därför råder jag dig att diskutera med din läkare om du finner något som du undrar över i den här skriften. Gunnar Birgegård Professor i hematologi Akademiska sjukhuset, Uppsala 4 Information från Blodcancerförbundet

5 Myelofibros 1 Bakgrund Myelofibros är en av tre närbesläktade sjukdomar, som kallas myeloproliferativa sjukdomar. Namnet syftar på att olika cellslag överproduceras (prolifererar). De andra heter polycythemia vera (PV) och essentiell trombocythemi (ET). De tre har vissa drag gemensamt, men skiljer sig också åt. Vid PV ökar produktionen av röda blodkroppar, vid ET är det blodplättarna (trombocyterna) som överproduceras, medan myelofibros karaktäriseras framför allt av för liten produktion av röda blodkroppar. Gemensamma drag är att vissa symptom, ex klåda och cirkulationsstörningar i huden, kan förekomma vid alla tre. Dessutom kan alla tre medföra en viss ökning av risken för blodproppar. Vissa andra gemensamma drag kommenteras längre fram. Både PV och ET kan efter många år i vissa fall övergå till myelofibros. Alla tre sjukdomarna klassificeras numera som tumörsjukdomar. Kroppen har många olika vävnader med specialiserade uppgifter, och två betydelsefulla sådana är benmärgen och den så kallade bindväven eller stödjevävnaden. I benmärgen, som befinner sig inne i skelettet, tillverkas blodkropparna. Alla blodkroppar utgår från så kallade stamceller, som under sin tillväxt och mognad får signaler att bli ettdera av tre cellslag: de röda blodkropparna (erytrocyterna), de vita blodkropparna (leukocyterna) och blodplättarna (trombocyterna). De delar sig många gånger inne i benmärgen för att vara mogna och färdiga för funktion när de levereras ut till blodet. Bindväven har som uppgift att vara stödjevävnad. Det behövs mycket litet av den i benmärgen. Vid sjukdomen myelofibros finns dock en kraftig ök- Vid myelofibros ökar mängden bindväv i benmärgen Information från Blodcancerförbundet 5

6 Det finns tre typer av blodkroppar Vita blodkroppar (leukocyter) Röda blodkroppar (erytrocyter) Blodplättar (trombocyter) ning av mängden bindväv i benmärgsrummet. Tidigare trodde man att dessa bindvävsfibrer trängde ut benmärgscellerna och därmed gav minskat utrymme för blodbildningen. Numera vet man att det snarare är så att fiberökningen är ett sidofenomen som orsakas av de celler som är aktiva i sjukdomen och att rubbningarna i blodbildningen snarare beror på att dessa celler avger signaler till de blodbildande öarna i benmärgen. Fiberökningen blir då inte en orsak till blodavvikelserna utan ett uttryck för sjukdomens grundaktivitet. Det är framför allt bildningen av röda blodkroppar som hämmas vid myelofibros. De vita blodkropparna och blodplättarna brukar tvärtemot öka i antal under den första delen av sjukdomsutvecklingen. Först efter många år brukar problem uppstå med att det bildas för få trombocyter. När produktionen av röda blodkroppar minskar i benmärgen, försöker kroppen kompensera detta genom att starta produktion av röda blodkrop- I Sverige får cirka 40 personer per år diagnosen myelofibros Sjukdomen är vanligast i medelåldern eller vid hög ålder Orsaken är inte känd. Sjukdomen är inte ärftlig Förloppet är mycket långsamt 6 Information från Blodcancerförbundet

7 par i mjälten och levern, som då tillväxer och blir förstorade. Mjälten växer också på grund av ökad bindvävsbildning. Förekomst och orsaker Myelofibros är en sällsynt sjukdom som drabbar omkring 40 personer/år i Sverige. Den är i stort sett lika vanlig över hela världen. Mest förekommer den i medelåldern eller vid högre åldrar, men i enstaka fall drabbas även yngre personer. Man känner inte till vad orsaken till sjukdomen är, och inga yttre faktorer har kunnat påvisas som framkallar den. Ibland utvecklas myelofibros ur någon av de två närbesläktade sjukdomarna, polycythemia vera eller essentiell trombocythemi. Myelofibros är inte ärftlig. Däremot finns det en viss ökning av förekomsten av vilken som helst av de myeloproliferativa sjukdomarna i vissa släkter. Ökningen är dock så liten att det inte anses rimligt att göra släktutredning när en individ får en av dessa sjukdomar. Information från Blodcancerförbundet 7

8 2 Symtom Oftast upptäcks sjukdomen genom att ett blodprov tas av någon annan anledning och att man då konstaterar en viss blodbrist (anemi). Man kan alltså ha haft en viss blodbrist under en period utan att märka någonting av det, och många patienter har i flera år efter upptäckten av sjukdomen bara en lätt anemi som ju inte hindrar en normal livsföring. Myelofibros finns också i en akut form, som dock är mycket sällsynt. Det vanliga är att förloppet är mycket långsamt. När anemin så småningom blir mer uttalad, uppträder symptom som trötthet, andfåddhet vid ansträngning och minskad fysisk prestationsförmåga. Personer med hjärtsvikt eller kärlkrampsbesvär kan ofta få ökade problem med symtom från hjärtat på grund av blodbristen. Den långsamma utvecklingen av blodbristen ger dock kroppen möjlighet att anpassa sig genom att utnyttja syret i blodet mer effektivt än tidigare. Symtomen blir därför ofta lindringare än vid sjukdomar där blodbristen utvecklas på kortare tid. Efter varierande tid, dock oftast flera år, brukar mjälten förstoras, framför allt på grund av att kroppen försöker tillverka röda blodkroppar där. Om mjälten är förstorad redan när sjukdomen upptäcks, betyder det att den redan funnits ganska länge utan upptäckt. Även levern kan så småningom Symptom Långsam utveckling av blodbrist, anemi. Med blodbristen kan följa Trötthet Andfåddhet 8 Information från Blodcancerförbundet

9 Diagnos Blodbrist plus ökat antal vita blodkroppar och blodplättar ger misstanke om myelofibros. Benmärgsprov visar ökning av bindväv i benmärgen. förstoras. Mjältförstoringen kan ge en känsla av tidig mättnad vid måltider och en allmän fyllnadskänsla i buken. Smärtor från den förstorade mjälten förekommer också. Mängden blodplättar kan under de tidiga skedena i sjukdomen öka så kraftigt att det kräver särskild behandling för att förebygga blodproppar. En kraftig ökning av blodplättarna ökar nämligen risken för blodproppar, men paradoxalt nog även för blödningar. I sena stadier av sjukdomen är ofta ämnesomsättningen ökad, vilket bl a hänger ihop med mjältförstoringen. Detta kan medföra avmagring, svettningar och en viss temperaturförhöjning. Så ställs diagnos Det är oftast anemi som är utgångspunkten för en utredning. Anemi med samtidigt ökat antal vita blodkroppar och blodplättar leder till misstankar om myelofibrossjukdomen. Diagnosen ställs med hjälp av ett benmärgsprov, som tas från bäckenbenet under lokalbedövning. Man kan då i mikroskopet bland annat se en ökning av cellhalten och en ökning av bindväv i benmärgen. Symtom senare i sjukdomen Förstorad mjälte som kan ge fyllnadskänsla i buken och även smärtor, ökad ämnesomsättning som kan leda till avmagring, svettningar och viss temperaturförhöjning. Information från Blodcancerförbundet 9

10 3 Behandling Behandling av blodbrist Den första behandling som blir aktuell är i allmänhet behandling av blodbrist. Som nämnts ovan är blodbrist ganska vanligt som anledning till att sjukdomen upptäcks, och om blodbrist inte föreligger när diagnosen ställs, är det vanliga att det tillkommer inom några år. De viktigaste symptomen av blodbrist är trötthet och nedsatt fysisk prestationsförmåga, men det är mycket olika hur olika personer reagerar. Vissa får symptom redan vid en måttlig blodbrist, andra först vid en mer uttalad. Detta beror troligen på att vår förmåga att kompensera för blodbristen varierar. Kroppen har flera mekanismer till hands för att förbättra utnyttjandet av det syre som de röda blodkropparna bär ut till vävnaderna, och effektiviteten i dessa mekanismer varierar mellan individer. Därför är det inte självklart vid vilken Hb-nivå man ska sätta in behandling mot blodbristen. Det finns några alternativ att ta till. Danazol (Danocrine ) är en s.k. steroid, ett ämne som liknar kroppens manliga könshormon och som hos ca en tredjedel av myelofibrospatienterna kan stimulera bildningen av röda blodkroppar och förbättra blodvärdet. Hos kvinnor förekommer ökad ansiktsbehåring som biverkan, och leverproverna måste följas, eftersom vissa patienter kan få en viss leverpåverkan (övergående). Ett annat alternativ är erythropoietin (Epo), det hormon som normalt finns i kroppen för att stimulera bildningen av röda blodkroppar, som också ges som läkemedel i form av sprutor. Det finns numera också Epo-liknande läkemedel med samma effekt. Epo-behandling har bäst effekt relativt tidigt i sjukdomsutvecklingen. Möjligheten att behandla med epo beror också på hur stor den egna produktionen av epo i kroppen är. Om patienten själv producerar mycket stora mängder epo är chansen mindre att åstadkomma en effekt med tillägg utifrån. När blodbristen blir mer uttalad och de stimulerande medlen inte längre hjälper används blodtransfusioner för att hålla blodvärdet på en sådan nivå att man undviker så mycket symtom som möjligt och kan leva ett aktivt liv. Eftersom blodkropparna i en blodtransfusion försvinner inom 10 Information från Blodcancerförbundet

11 några veckor, behöver nya transfusioner ges regelbundet, och blodvärdet kommer ändå att variera ganska mycket. Efter en längre tids blodtransfusionsbehandling uppträder ansamling av järn i kroppen från de blodkroppar som transfunderats och som bryts ned. Eftersom den egna blodbildningen är så inaktiv, förbrukas mycket litet av järnet, och så småningom leder detta till ett järnöverskott. Detta kräver särskild behandling för att inte skador ska uppstå på organen, framför allt levern. Om mjälten är kraftigt förstorad kan det bidra till blodbristen. Mjältförstoringen är till en början ett försök från kroppen att öka produktionen av röda blodkroppar, men mjälten har då dubbla uppgifter, både att producera nya röda blodkroppar och att bryta ned gamla, och ju större mjälten blir, desto mer är det nedbrytningen som dominerar. Därför är det ibland verksamt att operera bort mjälten för att minska nedbrytningen av röda blodkroppar. Profylax mot blodproppar Patienter med myelofibros har en viss ökad risk för blodproppar. Det är ännu något oklart vad orsaken är, men en faktor av betydelse kan vara om antalet blodplättar, trombocyter, är kraftigt ökat. Äldre patienter löper större risk, liksom patienter som tidigare haft blodpropp. Därför rekommenderas för dessa patienter dels profylax med salicylsyra, dels att trombocytnivån sänks med särskilda mediciner (mer om mediciner nedan). Behandling av grundsjukdomen Så småningom kan andra symptom uppkomma, ex. mjältförstoring, avmagring, svettningar, klåda och ibland lätt temperaturförhöjning. Störningar av mikrocirkulationen kan också förekomma som ger en brännande känsla i huden, mot vilken salicylsyra brukar ha god effekt. När sjukdomen avancerat till detta stadium, och särskilt om blodvärdet sjunkit till låga värden, bör man ta ställning till om benmärgstransplantation kan komma i fråga. Benmärgstransplantation är än så länge den Information från Blodcancerförbundet 11

12 enda behandling som kan vara botande vid myelofibros. Stamceller kan antingen tas från syskon med liknande vävnadstyp eller från obesläktad givare från benmärgsdonatorregister runt om i världen. Det är dock en krävande behandling, som inte bör prövas vid högre ålder eller om det finns andra komplicerande sjukdomar. Någon strikt åldersgräns finns inte, utan man bör se till patientens allmäntillstånd, men aktuella studier visar att riskerna ökar efter 60-årsåldern. Flera olika mediciner finns tillgängliga för att behandla sjukdomen. Tyvärr är ingen av dem botande, men de kan ge en förbättring av allmäntillståndet och blodvärdena. Den mest använda medicinen är Hydrea, som är ett milt cellhämmande medel i tablettform. Det har ofta en god effekt på en förstorad mjälte. En nyare behandling är en kombination av en låg dos cortison och thalidomid. Det senare är ett medel som används vid flera olika tumörsjukdomar och ofta kan bromsa aktiviteten i sjukdomen och förbättra blodvärdena. Borttagande av förstorad mjälte En kraftig förstoring av mjälten kan ha flera negativa effekter. Som ovan nämnts kan nedbrytningen av röda blodkroppar öka, och detsamma gäller blodplättarna (trombocyterna). Eftersom trombocyterna är nödvändiga för blodkoagulationen, kan mycket låga värden (<20 miljarder per liter) medföra risk för blödningar. När mjälten är mycket stor kan den också ge lokala besvär. Tidig mättnadskänsla pga tryck på magsäcken bidrar till undernäring, det kan bli svårare att böja sig framåt, och det förekommer också att blodproppar i mjälten ger smärtor. Ett försvårat blodflöde genom mjälten kan ge åderbråck i omgivningen, fr.a. i matstrupen, och därmed risk för blödningar från brustna åderbråck. Det finns alltså ibland goda skäl att avlägsna mjälten. Ingreppet är i och för sig relativt enkelt, men ju större mjälten är, desto oftare uppträder komplikationer efteråt. Man försöker därför i möjligaste mån minska mjältens storlek före operationen, med mediciner eller i enstaka fall med strålning. 12 Information från Blodcancerförbundet

13 Nya läkemedel, ännu ej i rutinbruk Flera olika typer av läkemedel prövas för närvarande vid myelofibros. År 2005 upptäcktes att drygt hälften av myelofibrospatienterna har en spontant Mjältens uppgift är att städa bort uttjänta blodkroppar. Mjälten kan också producera blodkroppar om benmärgens produktion är för dålig. uppkommen mutation (alltså inte ärftlig) i den gen som styr blodbildningen (JAK2-genen). Nu finns flera läkemedel som direkt riktar sig mot denna mutation, och flera prövas för närvarande i kliniska studier. Lovande effekter på allmänsymptom och mjältförstoring har rapporterats, och man kan förvänta sig att dessa s.k. JAK2-hämmare blir allmänt tillgängliga inom de närmsta åren. Detsamma kan gälla vissa andra nya läkemedel, som visat sig ha liknande effekter. Ännu har ingen av de nya medicinerna kunnat visas ge en förbättrad överlevnad eller vara botande. Kontinuitet i vården Som synes är det många olika behandlingsalternativ som kan övervägas i olika skeden av sjukdomen, som ju är kronisk och därför sträcker sig över många år. Det är därför väldigt viktigt att patienter med myelofibros har en stabil läkarkontakt med god kontinuitet och vana vid de svåra överväganden som måste göras. Ett flertal nya läkemedel är under utveckling och utprovning. Information från Blodcancerförbundet 13

14 Forskning och utveckling Forskningen på detta område har fått ett mycket kraftigt uppsving sedan 2005, när den ovan nämnda mutationen upptäcktes. En rad upptäckter har gjorts, som kan leda till en bättre förståelse av sjukdomens natur och så småningom till effektivare mediciner. Det finns ett livaktigt internationellt samarbete, bl.a. inom en internationell arbetsgrupp för myelofibros (IWG-PMF) med europeiskt och amerikanskt deltagande, inom den europeiska arbetsgruppen för myelofibros (EUMNET) och i norden inom den nordiska arbetsgruppen för myeloproliferativa sjukdomar (NMPN). Dessa samarbeten har lett till att prövningar av nya läkemedel kan genomföras effektivare, och utbytet av forskningsresultat och kunskap gör att handläggningen av myelofibrossjukdomen harmoniseras. Riktlinjer för utredning och behandling har utarbetats i samarbete, vilket innebär likvärdig behandling för patienter över hela den del av världen som har råd med modern sjukvård. 14 Information från Blodcancerförbundet

15 Information från Blodcancerförbundet 15

16 Blodcancerförbundet Blodcancerförbundet bildades 1982 och har som uppgift att stödja dem som drabbats av blodcancer eller annan allvarlig blodsjukdom, deras närstående och personal inom hematologi. I skrivande stund har Blodcancerförbundet cirka medlemmar och vi finns i femton lokala föreningar. Vår målsättning är att alla blod- och blodcancersjuka ska erbjudas god vård och rehabilitering. Blodcancerförbundet har ett centralt kansli i Sundbyberg. I de lokala föreningar runt om i landet där kan medlemmar mötas och få stöd. Föreningarna fungerar även som länk till de lokala sjukhusen. Förbundet är en ideell organisation med statsbidrag. Vi är medlemmar i Handikappföreningarnas samarbetsorgan, HSO. Hæma Blodcancerförbundets medlemstidning, Hæma, utkommer med fyra nummer per år. Tidningen är specialiserad på blodcancersjukdomar. Hæmaredaktionen har hög kunskap om dessa sjukdomar och tillgång till den bästa expertisen inom olika intresseområden. Hæma belyser frågor om behandling, läkemedel och aktuella forskningsrön. Tidningen har förbundets medlemmars intressen i fokus.