Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgångar i Halland

Transkript

1 Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgångar i Halland Anna Sandén Apotekare, Region Halland Anna.Sanden@regionhalland.se Tel: ,

2 Socialstyrelsens definition av äldre Äldre: 65 + Yngre äldre: år Äldre äldre: 80 +

3 Du kommer att få veta mer om Varför läkemedelsgenomgångar behövs Äldrefarmakologi Socialstyrelsens rekommendationer Utvärdera och avsluta läkemedelsbehandling Demens Icke-farmakologisk behandling

4 Antal läkemedel på SÄBO har ökat Äldre i särskilda boendeformer använder idag i medeltal 10 preparat per person. Samma höga användning kan man se hos multisjuka äldre i eget boende. (Socialstyrelsen 2012) Kungsholmsprojektet - 3 läkemedel/person Kungsholmsprojektet - 6 läkemedel/person Sjukhemsprojektet - 9 läkemedel/person ApoDos-studie - 10 läkemedel/person

5 Varför har antalet läkemedel ökat? Patientens/anhörigas/personalens krav Reklam och information på internet och i tidningar Fler behandlingsbara sjukdomar Förebyggande behandling Bristande läkarkontinuitet Ovilja att ändra i andra läkares ordinationer Olika datorsystem rapportöverföringen felar Tidsbrist läkemedel förnyas slentrianmässigt Brister i rutinerna för omprövning/utvärdering

6 Viktigt att tänka på: Rätt läkemedel är viktigare än antalet! Rätt läkemedel förändras över tid! Regelbunden utvärdering är nödvändig!

7

8 Uppdrag granskning, 24 september 2008

9 Tillförsel av läkemedel Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi, Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

10 Dos - koncentration Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi, Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

11 Äldrefarmakologi Hur det normala åldrandet kan förändra effekten av läkemedel i kroppen. Hos äldre stannar vissa läkemedel kvar längre i kroppen Förstärkt effekt Förlängd effekt

12 Ett läkemedels väg genom kroppen Figuren återges med tillstånd av Johan Fastbom

13 Halveringstid t½ Ett mått på hur länge ett läkemedel stannar kvar i kroppen. Den tid som det tar för hälften av läkemedlet att försvinna ut ur kroppen. 2 Det tar ca 4-5 t ½ innan läkemedlet helt försvunnit ur kroppen.

14 Läkemedlets väg ut ur kroppen Fettlösliga Läkemedel i blodet En del leverenzymer försämras Vattenlösliga Njurarnas förmåga att rena blodet minskar Ut i urinen Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,terje Simonsen & Jarle Aarbakke

15 Sämre organfunktion med åldern Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,terje Simonsen & Jarle Aarbakke

16 Minskad leverkapacitet Enzymer

17 Minskad leverkapacitet Stesolid t½ yngre = timmar t½ äldre = 60 timmar Sobril/Oxascand t½ yngre = 10 timmar t½ äldre = 10 timmar

18 Nedsatt njurfunktion Minskning från årsåldern Läkemedel som kan behöva justeras Digoxin Metformin, Daonil Enalapril Opioider exv. morfin 1 ml/min/år Bilder återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,terje Simonsen & Jarle Aarbakke

19 Vad händer vid försämrad njurfunktion? Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi, Terje Simonsen & Jarle Aarbakke

20 Muskelmassa/kroppsvätska minskar Figuren återges med tillstånd av Johan Fastbom

21 Hjärnan blir känsligare för läkemedel Opioider Ex. Tramadol, Oxycontin, Morfin Lugnande medel Ex. Stesolid, Sobril, Xanor Antikolinerga läkemedel Ex. Detrusitol - inkontinens Atarax lugnande och klådstillande L-Dopa Används vid Parkinson

22 Sämre blodtrycksreflex L-dopa Neuroleptika Antidepressiva Hjärt-kärlläkemedel b a Bra mot morgonyrsel Figuren återges med tillstånd av Johan Fastbom

23 Magens skyddande slemhinnor försämras NSAID Smärtstillande och anti-inflammatoriska läkemedel t ex: Voltaren, Ipren, Naproxen, Diklofenak ASA Acetylsalicylsyra t ex: Trombyl, Treo, Magnecyl Magblödning Förlängd blödningstid Minskad genomblödning i hjärnan -> förvirring Minskad genomblödning i njurar Bild återges med tillstånd från: Illustrerad farmakologi,terje Simonsen & Jarle Aarbakke

24 Urinvägarnas skyddande slemhinnor försämras För att minska användningen av antibiotika är det viktigt att vi bara behandlar när det verkligen behövs. Resistensutveckling Hur vet vi att det är en urinvägsinfektion? Sveda och täta trängningar Positiv nitrit - nitrittest Urinodling för att bestämma resistensmönster

25 Förebyggande behandling vid UVI God handhygien hos sjukvårdspersonal Östrogen stärker sköra slemhinnor Minskar risken för urinvägsinfektion Minskar risken för feltolkning av symtom Tranbärsjuice Hiprex rekommenderas ej!

26 Punkt 1 Punkt 2 Punkt 3 Punkt 4 Punkt 1 Punkt 2 Punkt 3 Punkt 4 Dagens Nyheter 27/5-09

27 Minskad peristaltik (tarmrörelser) Mindre fibrer Mindre motion Sjukdomar Figuren återges med tillstånd av Johan Fastbom

28 Pajalagröt och rapsolja 4-6 portioner ½ dl linfrö ½ dl russin ½ dl katrinplommon ½ dl torkade aprikoser ½ tsk salt 7 dl vatten 1 dl havrekli 2 dl fiberhavregryn Lägg allt utom havrekli och fiberhavregryn i blöt i vattnet över natten. Tillsätt kli och gryn och låt blandningen koka i 3-5 minuter under konstant omrörning. Färdig gröt kan förvaras i kylskåp i upp till en vecka och värmas i portioner i mikrovågsugn.

29 Riskläkemedel för äldre Riktlinjer för vilka läkemedel som är rationella eller olämpliga/riskfyllda val till äldre. Läkaren kan i det enskilda fallet bedöma att det går bra ändå!

30 Riktlinjerna är uppdelade i två delar Läkemedelsspecifika Gäller generellt för alla äldre Diagnosspecifika Riktlinjer för äldre vid vissa utvalda diagnoser

31 Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger Propavan Tramadol (Tradolan, Tiparol, Nobligan och Gemadol) Långverkande bensodiazepiner (Stesolid, Flunitrazepam och Nitrazepam) Läkemedel med betydande antikolinerga effekter

32 Långverkande bensodiazepiner Dagtrötthet (hang-over) Kognitiva störningar Muskelsvaghet Yrsel fall frakturer

33 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Läkemedel som hämmar kolinerga nervbanor i kroppen. Några exempel Detrusitol och Vesicare (vid inkontinens) Atarax (lugnande och klådstillande) Nozinan (neuroleptika) Theralen (lugnande)

34 Kolinerga nervsystemet Hjärnan Ute i kroppen Spottkörtlarnas salivproduktion Mag- tarmkanalens rörelser Tömning av urinblåsan Pharmacology 1999 Rang, Dale & Ritter

35 Antikolinerga biverkningar I hjärnan Förvirring Kognitiva störningar (högre hjärnfunktioner såsom tänkande, uppmärksamhet, minne och språk) Ute i kroppen Muntorrhet Förstoppning Urinretention

36 Muntorrhet Svälj och talsvårigheter Försämrad smakupplevelse Sveda och smärta sämre aptit Ökad risk för karies och svampinfektioner Ingår i läkemedelsförmånen

37 Diagnosspecifika indikatorer Hjärtsvikt Högt blodtryck Sömnsvårigheter Smärta Diabetes Kärlkramp KOL GERD och magsår Urinvägsinfektion (UVI) Demens Depression

38 Diagnosspecifika indikatorer Rationella val Baserat på välgjorda kliniska studier. Irrationella val Läkemedel med ringa eller ingen effekt, eller ej rekommenderad behandling. Utgör inte någon påtaglig risk. Olämpliga/riskfyllda val till äldre Läkemedel som medför en stor risk för biverkningar eller annan olägenhet.

39 Sömnstörningar vad är orsaken? Sover mycket dagtid? Inaktivitet? Värk? Depression? Demens? Obehandlad hjärtsvikt? Sömnmedel mer än 30 dagar? Hungrig?

40 Säröbomber Sängfösare (10 portioner) 4 dl standard- eller mellanmjölk 4 dl mild yoghurt (ev med smak) 1 dl vispgrädde 1 dl rapsolja 1 dl socker eller till önskad sötma 5 dl frysta bär (tillsätts sist mixas)

41 Säröbomber Fruktdrink (1 portion) 1,3 dl mjölk (3%) 1-2 msk majsvällingspulver 1 dl bär eller frukt Socker (ev) Mixa. Späd ev med mjölk. Fildrink (1 portion) ½ dl grädde ½ dl fil eller yoghurt 1 msk konc. juice/nektar Smaka av med socker.

42 Säröbomber Näringsdryck (1 portion) 1 äggula ½ dl grädde ½ dl fil eller yoghurt 3-4 msk konc. juice eller Frysta bär Socker/florsocker Apelsin/ananasdryck (10 port) 1 L mjölk (3%) 2 dl vispgrädde 5 msk strösocker 3 tsk vaniljsocker 2 dl ananas- eller apelsinjuice Serveras väl kyld!

43 Säröbomber Milkshake (10 portioner) 4 dl mjölk 3 dl mild naturell yoghurt 7 dl gräddglass 1 dl vispgrädde 2 dl sylt/mos Bananmilkshake (10 port) 4 dl mjölk 6 dl gräddglass 2 dl vispgrädde 4 mogna bananer

44 Säröbomber Shake med juice (10 portioner) 4 dl standard eller mellanmjölk 4 dl filmjölk eller yoghurt 1 dl vispgrädde 1 dl rapsolja 2 dl koncentrerad juice, saft eller måltidsdryck ½ dl socker eller till lagom sötma Kör allt utom juice och socker i mixer till jämn konsistens. Tillsätt juice och mixa. Söta med socker till lagom sötma.

45

46 Läkemedel som ökar fallrisken Lugnande medel Stesolid, Sobril, Xanor Neuroleptika Risperdal, Haldol, Nozinan Antidepressiva läkemedel Citalopram, Sertralin Sömnmedel Propavan, Zopiklon, Flunitrazepam... Hjärt- kärlläkemedel Furix, Seloken Övriga Atarax, Norspan, Durogesic

47 Fallolyckor En höftledsfraktur kostar cirka :- Mer än tre äldre dör till följd av fallolyckor varje dag. En äldre patient kan på ett ögonblick gå från att ha klarat sig själv till att behöva helhjälp.

48 Rekommenderad läkemedelsbehandling vid sömnstörning hos äldre Zopiklon, Imovane Lagom halveringstid, varken för lång eller för kort. Oxascand, Sobril Kort halveringstid. Bör ges 1 timma före sänggåendet.

49 Olämplig/riskfylld behandling vid sömnstörning hos äldre Långverkande bensodiazepiner Propavan (dagtrötthet och EPS exv. restless legs) Theralen (EPS och antikolinerga biverkningar) Atarax och Lergigan (antikolinerga biverkningar)

50 Att utvärdera och avsluta läkemedelsbehandling FAS-UT ger en grundkunskap i hur du: Utvärderar och avslutar en läkemedelsbehandling. Skiljer på symtom som beror på läkemedel och symtom på sjukdom.

51 Symtom som beror på läkemedel Reboundeffekter Utsättningssymtom

52 Reboundeffekter Kan uppkomma vid utsättning av bland annat sömnmedel och PPI (protonpumpshämmare). Övergående symtomförstärkning som kan feltolkas som ett återinsjuknande. Risken minskar vid försiktig uttrappning av läkemedlet.

53 PPI - protonpumpshämmare Indikationer: Magsår, halsbränna och GERD sura uppstötningar Omeprazol, Losec Lanzo Pantoloc Nexium

54 Exempel på reboundeffekten

57 Uttrappning av Omeprazol 20 mg Rekommenderas vid behandling längre än 2 månader. STEG 1: Omeprazol 10 mg i 4 veckor STEG 2: Omeprazol 10 mg varannan dag i 4 veckor STEG 3: Omeprazol 10 mg var fjärde dag i 4 veckor STEG 4: Novaluzid vb. i 4 veckor

58 Utsättningssymtom Kan uppkomma vid utsättning av bland annat bensodiazepiner, opioider, sömnmedel och SSRI. Kan visa sig i form av yrsel, illamående, sömnproblem, krypningar i kroppen, ångest, agitation och kan feltolkas som ett återinsjuknande. Risken minskar vid försiktig uttrappning av läkemedlet.

59 SSRI Citalopram, Cipramil Sertralin, Zoloft Fluoxetin, Fontex Paroxetin, Seroxat

60 Uttrappning av SSRI Rekommenderas vid behandling längre än 5 veckor. Vid behandling med SSRI hos äldre i mer än 1-2 år utan symtom på depression -> provutsättning. Tumregel: Halvera dosen var tredje vecka till minsta möjliga dos.

61 Utsättningssymtom eller återinsjuknande? Symtom efter några dagar 1½ månad = utsättningssymtom Symtom efter ca 1½ månad = symtomen kan bero på sjukdom

62 Alzheimers sjukdom och BPSD Pharmacology 1999 Rang, Dale & Ritter Kolinerga nervsystemet Hjärnbarken

63 30 Alzheimers sjukdom förlopp Förloppet vid Alzheimers sjukdom MMT MCI Markerat område: indikation för kolinesterashämmare 26 Mild AD 18 Måttlig AD 12 Svår AD Autonomi ADL-hjälp Ev annat boende Totalt beroende 2-10 år 1-4 år 2-5 år 1-4 år

64 Läkemedel vid Alzheimers sjukdom Aricept Reminyl Exelon Bromsmediciner Kolinesterashämmare ökar signalöverföringen i kolinerga nervbanor. Indikation: Svår till medelsvår Alzheimers sjukdom ej vid vaskulär demens.

65 Kolinesterashämmare Ett begränsat antal har effekt av kolinesterashämmare. Biverkningar som kan uppkomma vid behandling är yrsel, illamående, diarré och sömnstörningar. Effekten ska utvärderas efter sex månader med hjälp av bland annat MMT och bedömning av ADL-funktionen.

66 Kolinesterashämmare Vid behov av utvärdering av behandling så kan behandlingen halveras under 4 veckor. Vid försämring -> återinsättning! Vid avsaknad effekt eller negativa effekter kan dosen avslutas direkt. Om patienten hade nytta av behandlingen så försämras i regel patienten kraftigt såväl kognitivt som ADL-mässigt inom en vecka. Återinsättning bör ske snarast!

67 BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom

68 hallucinationer vandringsbeteende sömnstörningar depression initiativlöshet ångest irritabilitet mani/hypomani vanföreställningar oro ropbeteende agitation (verbal och fysisk)

69 BPSD - förekomst personer med demenssjukdom får någon gång BPSD personer lever med en demenssjukdom i Sverige. D.v.s. 90% av alla demenssjuka drabbas av BPSD, oavsett demensdiagnos. Nationella Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010

70 Läkemedelsverkets praktiska rekommendationer 1. Utredning och kartläggning 2. Översyn av farmakologisk behandling 3. Optimerad vårdmiljö och bemötande 4. Ev. farmakologisk behandling

71 Exempel på utlösande faktorer Främmande miljö Smärta Förstoppning Urinretention Fraktur Överträdelse av privat sfär Ångest Hemlängtan

72 Vad kan symtomen bero på? Vandrande: Ett uttryck för hemlängtan. Skrikande: Ett uttryck för övergivenhet. Plockande: Ett uttryck för strävan efter en meningsfull tillvaro. Aggressivitet: Ett uttryck för intrång i det personliga rummet och av en begränsad frihet. Källor: (Zingmark et al J Adv Nurs 2002), (Hallberg & Norberg int J Aging Human 1990), (Johansson et al Ger Nurs 2002), (Graneheim et al. J Adv Nurs, Edvardsson J Clin Nurs 2008)

73 Översyn av farmakologisk behandling Överväg utsättning av läkemedel med negativ effekt på hjärnan som exempel Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner.

74 Optimering av vårdmiljö och bemötande Tillfredställelse av basala behov såsom mat, dryck, aktivitet, stimulans och vård. Utbildning och information till patient, anhörig samt omvårdnadspersonal. Vad används i ett möte? Tonläge, fysisk kontakt, ansiktsuttryck, känsla, närvaro, ögonkontakt

75 Eventuellt farmakologisk behandling SSRI Vid depression men även vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI prövas. Ebixa Kan ha effekt vid främst aggressivitet. Kan ta några veckor innan effekt.

76 Eventuellt farmakologisk behandling Risperdal Kan ha en positiv effekt vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller utgör fara för patienten eller andra (låg dos - max 1,5 mg). Kort behandlingstid Regelbunden utvärdering (dosminskning el utsättning?) Hög placeboeffekt!

77 Varför försiktighet med neuroleptika? Starkt förknippade med biverkningar av olika slag Passivitet Kognitiva störningar Negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner. Ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. Effekt hos 20 av 100 personer 1 person får stroke 1 person avlider (Review prof BanerJee)

78 Läkemedelsverkets slutsats Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av ickefarmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande.

79 Icke-farmakologisk behandling Genombrottsmetoden Skapa lugna måltider Information vid matsal Personal sitter ned vid bordet Underlätta vardagen Foto på dörren Rött hjärta på toaletten Kontraster

80 Omvårdnadsbehandling Bemötande Miljö Musik Utevistelse Aktiviteter Massage/beröring Utgå från levnadshistorien!

81

82

83

84 Bolltäcke och kedjetäcke

85 Demensdockor och taktila djur

86 Ni är viktigare än läkemedel! Så länge det inte finns något botemedel mot demenssjukdom är god omvårdnad den bästa behandlingen /Astrid Norberg (första professorn i omvårdnad)

87 Läkemedelsgenomgångar i Halland Syfte: God och säker läkemedelsbehandling till äldre. Minimera antal äldre som drabbas av läkemedelsrelaterade problem.

88 Utveckling av Modell Halland - förslag SÄBO Patientansvarig läkare Undersköterska/ vårdbiträde Patientansvarig sjuksköterska

89 Omsorgspersonal medverkar Fördelar, exempel Känner patienten väl. Vet vilka ev bekymmer patienten har. Bättre förutsättningar att följa upp en behandling. Förberedelse Kontinuerlig utbildning inom läkemedel och äldre. Skattningsskala av patienterna som underlag. Hjälp och stöd av informationsmaterial.

90 Tillgång till apotekare Utbildning. Konsultativt stöd. Underlag/stöd vid ökad risk för läkemedelsrelaterade problem.

91 Förslag på modell - ORBO Hemtjänstpersonal Apotekare Läkare Patient Kommunsjuksköterska Helt nytt arbetssätt under utveckling!

92 Stina 82 år Stina bor på ett äldreboende och lider av hjärtsvikt och knäartros. För en månad sedan fick hon Ipren mot knäsmärtan som tillägg till Panodil. Hon har nu kommit in på akuten på grund av att hon har blivit mer och mer förvirrad under den senaste tiden och personalen tycker inte Stina är sig lik. Vad kan vara orsaken till hennes förvirring? Läkemedelslista: Digoxin, mot hjärtsvikt Furix, mot hjärtsvikt Laktulos, mot förstoppning Panodil, mot knäsmärta Ipren, mot knäsmärta Prover: Urinodling: positiv (E-coli) Digoxin: för höga nivåer i blodet Lågt Hb: järnbrist

93 Ivar 84 år Ivar har tidigare i livet jobbat som musiker och bott ensam i ett hus på landsbyggden med stor trädgård. Idag bor han på ett äldreboende och lider av Alzheimers demens. Han är ofta orolig, kan ibland bli aggressiv, och har svårt att sova, trots behandling. Han har sedan många år ryggvärk och har en rollator att gå med. Denna glömmer han dock ofta och fallrisken är stor. Hur skulle ni hantera Ivars BPSD-problem? Läkemedelslista: Stesolid, mot oro Aricept, lindrar symtom av Alzheimers Furix, mot bensvullnad Panodil, mot ryggvärk Imovane, insomningstablett

94 Märta 76 år Märta har flera olika sjukdomar/tillstånd, bland annat depression, högt blodtryck och benskörhet. Hon har nu fått problem med att svälja både mat och tabletter. Personalen måste nu krossa hennes tabletter för att hon skall få i sig dem. Är alla hennes läkemedel ok att krossa? Läkemedelslista: Mirtazapin Teva, mot depression Citalopram Actavis, mot depression Seloken Zoc, mot högt blodtryck Alvedon 665 mg, mot smärta Trombyl, förebygger blodpropp Fosamax, för skelettet

95 Läkemedel och äldre Läkemedelsgenomgångar i Halland Anna Sandén Apotekare, Region Halland Anna.Sanden@regionhalland.se Tel: ,