Ansökan Medlemsförsäkring

Transkript

1 Ansökan Medlemsförsäkring V g texta! Ansökan ska skickas till Förenade Liv, Partnerservice, Stockholm. Förbundsregion Medlem i Polisförbundet fr o m år/mån/dag Medlems namn Utdelningsadress Postnummer och ort Partner/medförsäkrads namn Livförsäkring består av ett dödsfallsbelopp och efterlevandeskydd på kr/mån under 12 månader, barngruppliv 2 prisbasbelopp Välj ett försäkringsbelopp som du totalt vill ha Medlem Partner/ medförsäkrad Medlem Partner/ medförsäkrad Medlem Partner/ medförsäkrad 6 prisbasbelopp 16 prisbasbelopp 26 prisbasbelopp 11 prisbasbelopp 21 prisbasbelopp 31 prisbasbelopp Familjeskydd Välj ett alternativ 1 (3 808 kr) respektive 2 (7 617 kr) förhöjda prisbasbelopp per månad Medlem Partner/medförsäkrad Olycksfall Medlem Höjt invaliditetsbelopp för medlem med upp till kr Olycksfall Partner/medförsäkrad Välj ett alternativ kr kr Sjuk- och diagnosförsäkring Medlem Välj ett alternativ. Ersättning/månad kr kr kr Diagnosförsäkring kr/diagnos Sjuk- och diagnosförsäkring Partner/medförsäkrad Välj ett alternativ. Ersättning/månad kr kr kr Diagnosförsäkring kr/diagnos Månadslön kr kr kr Gravidförsäkring Välj Bas 0 kr Plus 985 kr Fyll i beräknad nedkomst, datum... Är gravid i vecka... Barnförsäkring Kan tecknas tills barnet fyller 22 år. Vid val av högre belopp än 1 miljon krävs hälsodeklaration om barnet fyllt 1 år. Välj ett alternativ kr kr kr kr Namn och personnummer på barnet/barnen fyll i det här tack! Diagnosförsäkring för barn kr (förutsätter att du har barnförsäkring) Sjukvårdsförsäkring Sjukvårdsförsäkring barn kan tecknas från och med 3 år till 25 år. Medlem Partner/medförsäkrad Barn Namn och personnummer på barnet/barnen fyll i det här tack! 8

2 Ansökan Medlemsförsäkring forts. När lämnas hälsodeklaration? Medlem ska lämna hälsodeklaration vid ansökan till liv- sjuk- och diagnosförsäkringen samt familjeskydd. Särskilda regler gäller vid ansökan under den kostnadsfria perioden. Partner/medförsäkrad ska alltid lämna hälsodeklaration vid ansökan till liv- sjuk- och diagnosförsäkringen samt familjeskydd. Är du fullt arbetsför/studieför? Medlem Ja Nej Partner/medförsäkrad Ja Nej Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. I studerande försäkring jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. För att ansöka om gravid- och barnförsäkring samt olycksfallsförsäkring behöver du inte intyga om att du är fullt arbetsför. Underskrift ansökan samt medgivande om att premien får dras på min lön Datum Telefon arbetet Telefon Underskrift av gruppmedlem Underskrift av partner/medförsäkrad 9

3 Hälsodeklaration Barn under 18 år Ska fyllas i av vårdnadshavare som söker barnförsäkring om barnet är under 18 år. När hälsodeklaration ska lämnas framgår av Viktigt att veta i förköpsinformationen. Hälsodeklaration för barn som fyllt 18 år finns att hämta på forenadeliv.se. Det är viktigt att alla frågor besvaras. Gruppavtalsnummer Medlems/anställds (gruppmedlems) namn Barnets namn Om svaret blir Ja på någon av frågorna 4-22 måste kompletterande uppgifter lämnas på bifogad blankett. 1. Födelsevikt (för barn under 6 år) gram 2. Födelsevecka (för barn under 6 år) Vecka: 3. Nuvarande längd och vikt cm kg 4. Förekom några komplikationer i samband med förlossningen eller under barnets första levnadsmånad? Ja Nej 5. Har något speciellt framkommit vid kontroller på barnavårdcentral (BVC) eller skolhälsovård? Ja Nej 6. Har barnet särskild anpassad hjälp på daghem/förskola/skola? Ja Nej 7. Har vårdbidrag sökts? Ja Nej Har vårdgivare anlitats (t ex fått recept, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast med anledning av besvär/symtom/ sjukdom/handikapp i någon/några av nedanstående kroppsdelar/organ och/eller någon/några av nedanstående sjukdomar) under de senaste fem åren på grund av: 8. allergi, astma? Ja Nej 9. eksem, hudbesvär, hudsjukdom? Ja Nej 10. ämnesomsättningsrubbning, diabetes? Ja Nej 11. besvär/sjukdom i ögon, öron/näsa/hals? Ja Nej 12. besvär i muskler, skelett, kroppsfel? Ja Nej 13. psykiska besvär/sjukdom beteendestörningar (t ex ADHD, ätstörning)? Ja Nej 14. besvär/sjukdom i mage, tarmar, inre organ? Ja Nej 15. besvär/sjukdom, i urinvägar, njurar? Ja Nej 16. försenad talutveckling eller annan försenad utveckling? Ja Nej 17. besvär/sjukdom i hjärta, kärl? Ja Nej 18. propp/blödning i hjärnan? Ja Nej 19. epilepsi eller andra neurologiska symtom/sjukdomar? Ja Nej 20. tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom? Ja Nej 21. Har barnet använt någon medicin för andra besvär/sjukdom än som angivits ovan? Ja Nej 22. Har barnet andra besvär, symtom, sjukdom, skada eller handikapp än som angivits i frågorna 1-21? Ja Nej 23. Är barnet adopterat? Om Ja, bifoga resultatet av adoptivbarnskontrollen Ja Nej Ange BVC samt adress: Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständigt sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid FL FLG

4 Hälsodeklaration Barn under 18 år Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Barnets namn Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? När uppstod symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet första gången? år: månad: Vilken behandling/undersökning har barnet genomgått: Ange vilken/vilka mediciner barnet använder: Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är barnet symtomfri? Ja Om svaret är Ja, när blev barnet symtomfri? år: månad: Nej Om barnet inte är symtomfri, vilka kvarstående men/besvär/symtom kvarstår? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som anlitats under de senaste 5 åren Orsak/diagnos? När anlitades vårdgivaren senast? år månad Ange namn och fullständig mottagningsadress till den barnavårdcentral (BVC) som barnet tillhör (besvaras för barn under 6 år). Ange namn och fullständig mottagningsadress till den skolhälsovård som barnet tillhör (besvaras för barn över 6 år). Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständigt sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid Datum Telefon (även riktnr) dagtid 14 FLG-693

5 Hälsodeklaration Barn över 18 år Ska fyllas i av barn som fyllt 18 år och söker barnförsäkring. När hälsodeklaration ska lämnas framgår av viktigt att veta i förköpsinformationen. Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av den som ska försäkras. Det är viktigt att alla frågor besvaras. Gruppavtalsnummer Medlems/anställds (gruppmedlems) namn Barnets namn Är du fullt arbetsför? Ja Nej Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar - inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. För den som har lönebidragsanställning, på grund av sjukdom beviljats ledighet för att prova annat arbete eller av hälsoskäl har fått ett anpassat arbete gäller vissa kvalifikationsregler (denna punkt gäller dock ej för sjukvårdsförsäkringen) se Gemensamma bestämmelser. I studerandeförsäkring jämställs fullt studieför med fullt arbetsför. * anlitat vårdgivare = t ex fått recept, sjukskrivits, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, psykolog med anledning av besvär/symtom/ sjukdom/handikapp i någon/några av nedanstående kroppsdelar/organ och/eller någon/några av nedanstående sjukdomar. Har du anlitat vårdgivare enligt ovan* under de senaste fem åren p g a 1. allergi, astma och/eller annan lungsjukdom? Ja Nej 2. hudbesvär/hudsjukdom? Ja Nej 3. struma och/eller annan ämnesomsättningsrubbning? Ja Nej 4. ögonsjukdom, öronsjukdom, tinnitus? Ja Nej 5. besvär/sjukdom i rygg, nacke, axlar, skuldror, armar, höfter, ben, knän, fötter och/eller händer? Ja Nej 6. besvär/sjukdom i muskler och/eller leder? Ja Nej 7. nervösa besvär, sömnlöshet, stress, utbrändhet, krisreaktion och/eller psykisk sjukdom? Ja Nej 8. besvär/sjukdom i mage, tarmar, galla, bukspottkörtel och/eller lever? Ja Nej 9. besvär/sjukdom i urinvägar, njurar, underlivsorgan och/eller prostata? Ja Nej 10. kost-, tablett- eller insulinbehandlad diabetes? Ja Nej 11. förhöjt blodtryck och/eller förhöjda blodfetter? Ja Nej 12. besvär/sjukdom i hjärta, kranskärl eller andra kärl i kroppen? Ja Nej 13. propp/blödning i hjärnan och/eller annat blodkärl? Ja Nej 14. epilepsi, demens, huvudvärk eller andra neurologiska symtom och sjukdomar? Ja Nej 15. tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom? Ja Nej 16. andra besvär, symtom, sjukdom, skada eller handikapp än i frågorna 1 15? Ja Nej 17. Har du varit sjukskriven helt eller delvis mer än 14 dagar i följd under de senaste tre åren? Ja Nej Om du svarar Ja på någon av frågorna 1-17 måste du lämna kompletterande uppgifter på baksidan av blanketten 18. Röker du? Ja Nej 19. Ange din längd och aktuella vikt cm kg Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Telefon (även riktnr) dagtid FL Underskrift FLG-899 8

6 Hälsodeklaration Barn över 18 år Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Det är viktigt att alla frågor besvaras. Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett Namn Gruppavtal nr Vilket är ditt yrke och vilka arbetsuppgifter har du? Vad heter sjukdomen/besvären? Diagnos? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Hur ofta har du/har du haft besvär? Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? år månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? år: månad: Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress,avdelning/klinik till vårdgivare som du anlitat under de senaste tre åren. Orsak/diagnos? När anlitade du vårdgivaren senast? år månad Har du varit sjukskriven för ovanstående besvär? Ja Nej Om Ja ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Fr o m t o m Diagnos: Använder du eller har du använt mediciner på grund av ovanstående? Ja Nej Om Ja ange vilka? När? Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Sedan när? år: månad: Nej Vilka kvarstående men/besvär har du? Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Förenade Liv. Hälsodeklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Datum Underskrift 9 FLG-899