Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version

Transkript

1 Abstinensbesvär, begär Energi- och drifter (b130) ADL-bedömning aktivitet och Personlig vård av att tvätta sig (ICF d510) av kroppsvård (ICF d520) av att sköta toalettbehov (ICF d530) av att klä sig (ICF d540) av att äta (ICF d550) Afasi (Utesluter talsvårigheter pga. fysiskt problem/skada i mun/ hals) Aggressivitet, utåtagerande beteende (fysiskt/verbalt) Agitation, upprördhet av att dricka (ICF d560) Psykiska språkfunktioner (b167) Emotioner (b152) Emotioner (b152) Akut till sjukhus Aktuellt Pågående vård/rehabilitering Använd aktuell frastext Allergiska reaktioner, överkänslighet - Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, Immunologiska funktioner (b435) nyupptäckt Anamnes Bakgrundsinformation Kommentar: Välj ett eller flera sökord beroende på vilken information som ska dokumenteras. Anamnes at/sg dokumenteras till största del under Personfaktorer och Hälsohistoria Andning/ Andningsbesvär. Andning (b440) Frekvens, rytm och andningsdjup Andnöd den enskilde själv upplever andningsbesvär Förnimmelser i samband med hjärt- kärl- och (b460) Andningsuppehåll, oregelbunden andning Andning (b440) Anemi Blodbildningsfunktioner (b430) Anhörigkontakt/ närståendekontakt Kontakter Närståendekontakt Skriv kortfattad anledning till kontakt med närstående. Information som givits skrivs under aktuellt/a sökord. Kan gälla läkarbesök, uthämtning av läkemedel, behov av akut sjukhusbesök mm. Patientuppgifter från Sida 1

2 närstående dokumenteras under aktuellt sökord. Apati, likgiltighet, avsaknad Energi och drifter (b130) av motivation/lust Apraxi av psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd (b176) Aptit, matlust Energi och drifter (b130) Astmatiska besvär Andningsfunktioner (b440) Att klara av/genomföra daglig rutin Aktiviteter och Allmänna uppgifter och krav att genomföra daglig rutin (d230) Avföring, diarréer, förstoppning Avföringsfunktioner (b525) kroppsfunktioner Avliden, dödsfall Av- och påklädning Avmagring Balans Benödem Beröringsfunktion Beteendeförändringar Omhändertagande av avliden Aktiviteter och Aktiviteter och OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Undersökord Avföringsfunktioner Personlig vård Matsmältnings och ämnesomsättningsfunktioner Förflyttning immun-, och Sinne och smärta Omhändertagande av avliden (KVÅ QX007) Samt övriga aktuella frastexter av att klä sig (d540) Viktuppehållande funktioner (b530) av att bibehålla en kroppsställning (d415) av hjärtfunktioner (ICF b410): Beröring (b265) Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc. Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540) Blodsocker, diabetes hur det är, ex. svängande Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Blodsocker ordination Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Övervakning av blodsockernivå (KVÅ QE015) Blodsocker mätvärde Mätvärde P-glukos Sida 2

3 Blodtryck högt/lågt (ej mätvärden) Blodtryck (b420) Blodtrycksmätning - ordination Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd hjärt-, kärl- blodbildnings-, Övervakning av vitala tecken (KVÅ QD008) Blodtryck mätvärde Mätvärde Puls/blodtryck Blåsa i flaska Åtg kroppsfunktioner Åtg hjärt-, kärl- blodbildnings-, Andningsträning (KVÅ QD012) Blödning - ex. från tarm, urinvägar Blodbildning(b430) Blödning från sår Blodbildning(b430) Blödning från underliv (ej menstruation) Blodbildning (b430) Boendemiljö Produkter och teknologi Boendemiljö (e155) Omgivningsfaktorer BPSD att det ska genomföras Utredande åtgärder Kommentar: Hur ofta, ev. åtgärder skrivs på BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Borsta tänder/adl-bedömning Bröstsmärta Bröstsmärta (diagnostiserad kärlkramp) Centrala infarter såsom CVK, PiCC-line, Port á Cath (PAC) Cyanos OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Aktiviteter och Åtgärd kroppsfunktioner Personlig vård Sinnesfunktioner och smärta Åtgärd hjärt-, kärl- blodbildnings-, aktuella sökord Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc av kroppsvård (d520) Smärtförnimmelse (b280) Hjärtfunktioner (b410) Skötsel av central venkateter (KVÅ QD004) Kommentar: Här skrivs både vilken typ av central infart patienten har samt all skötsel/åtgärder kring denna såsom byte, spolning, omläggning etc. Blodkärlsfunktioner (b415) Sida 3

4 Daglig rutin - klara/genomföra Aktivitet och Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230) Delaktighet Deprimerad/ nedstämd Emotionella funktioner (b152) Diabetes Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540) Diarré Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Avföringsfunktioner (b525) Diet- ordination Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd Nutritionsbehandling, individuellt anpassad kost matsmältning/ämnesomsättning/endokrin (KVÅ DV052) Djup känsel Sinnesfunktioner och smärta Proprioceptiv funktion (b260) Domningar/stickningar/krypningar Sinne och smärta Beröring (b265) Dricka, egen förmåga att Aktiviteter och Personlig vård av att dricka (d560) inta dryck. Dubbelseende Sinne och smärta Syn (b210) Dysfagi Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Dödsfall, avliden Omhändertagande av Sjuksköterska har utfört kontroller av den avliden avlidne enligt rutin: Omhändertagande av avliden (KVÅ QX007) Efterlevandesamtal Egenvårdsförmåga Elimination - avföring Elimination- kräkning Omhändertagande av avliden Aktivitet/ kroppsfunktioner kroppsfunktioner Personlig vård Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Efterlevandesamtal erbjudet till: Datum: av att sköta sin egen hälsa (ICF d570): Avföringsfunktioner (b525) Funktioner vid intagande av föda (b510) Elimination urin funktioner i köns- och Urineringsfunktioner (b620) Sida 4

5 kroppsfunktioner urinorganen samt reproduktiva funktioner Epikris (sammanfattning av aktuell vårdtid vid avslut) Epilepsianfall/krampanfall Eufori, upprymdhet Fall Epikris Aktivitet/ Epikris Kommentar: Är den egna vårdgivarens epikris, ej epikris från annan vårdgivare! Epikris är en sammanfattning av vårdtiden utifrån redan dokumenterad information. Därför behöver inte texten delas upp under specifika sökord. Epikrisen skickas i de fall vården av patient tas över av annan vårdgivare. Medvetande(b110) Emotioner (b152) Förflyttning Att personen fallit använd frastext att ändra grundläggande kroppsställning (ICF d410) Vid ev. skador andra besvär som uppkommit i samband med fallet Skriv på aktuella sökord. Ev sårskada på hudfunktioner av ev skelettskada/inskränkt rörlighet skrivs på rörelsesystemets funktioner funktioner för rörlighet mellan skelettdelar (b720) Fallrisk t.ex av orienteringsfunktioner av psykomotirisk oro av sömn Sinne och smärta av vestibulära funktioner (ICF b235) av proprioception (ICF b 260) aktivitet och Förflyttning av ledrörlighet(icf b710) av muskelkraft (ICF b 730) av kontroll av viljemässiga rörelser (ICF b760) Sida 5

6 av icke viljemässiga rörelser (ICF b765) av gångmönster (ICF b770) i att bibehålla en kroppsställning (ICF d415) av att förflytta sig själv (ICF d420) av att gå (ICF d450) Använd Sammanfattande funktionstillstånd om man har dokumenterat på flera sökord. Fatta beslut legitimerads bedömning om av högre kognitiva funktioner (b164) den enskilde har förmågan att ta beslut Fatta beslut - hur gör den enskilde för att Aktiviteter och Lärande och att tillämpa kunskap av att fatta beslut (d177) fatta beslut Delaktighet Feber att patienten har feber. Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Reglering av kroppstemperatur (b550) Feber mätvärde Mätvärde Temp Finmotorik, hand Aktiviteter och Förflyttning av att använda handens finmotorisk(d440) Flytningar från underliv (ej blödning) Funktioner i köns- och Förnimmelser förenade med genitala och urinorganen samt reproduktiva reproduktiva funktioner (b670) funktioner Forcerad och/eller stressad (patientens Emotioner (b152) upplevelse) Fotsvamp Fryser, känner sig frusen Frånvaroattack Förflyttning, att gå Förflyttning, byta position/ställning Förflyttning med hjälpmedel Aktiviteter och Aktiviteter och Aktiviteter och Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Immunologiska funktioner (b435) Reglering av kroppstemperatur (b550) Medvetande (b110) Förflyttning Att gå (ICF d450) Förflyttning Förflyttning i att ändra grundläggande kroppsställning (d410) av att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465) Sida 6

7 Förflyttning med glidbräda Aktivitet och Förflyttning av att förflytta sig själv (d420) Förflyttning i/ur säng Aktiviteter och Förflyttning av att ändra grundläggande kroppsställning (d410) Förflyttning i/ur säng åtgärd Åtg Aktiviteter och Åtg förflyttning Förflyttningsträning (QM007) Delaktighet Förflyttningsträning Åtg Aktiviteter och Åtg förflyttning Förflyttningsträning (QM007) Delaktighet Förkylning Immunologiska funktioner (b435) Förskrivning sjuksköterska Åtg Åtg diabeteshjälpmedel matsmältning/ämnesomsättning/endokrina funk Förskrivning sjuksköterska inkontinenshjälpmedel Förskrivning sjuksköterska Läkemedelsförskrivning (gäller endast dsk med förskrivningsrätt) Förskrivning sjuksköterska stomimaterial Förstoppning Åtg Åtg läkemedelshantering Åtg Åtg matsmältning/ämnesomsättning/endokrina funk Åtg matsmältning/ämnesomsättning/endokrina funk Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Avföringsfunktioner (b525) Avföringsfunktioner (b525) Försämrat allmäntillstånd OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns. Ex: Trötthet, svaghet i muskulatur, försämring av kondition, gångförmåga, matleda, värk, förvirring Vid försämring i palliativ vård i livets slutskede väljs ofta sökorden och medvetandefunktioner. Vid dokumentation på flera olika sökord gör en sammanfattande bedömning på sökord Sammanfattande Sida 7

8 funktionstillstånd. OBS! Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad skrivs under Övervakning av vitala tecken. Förvirring vad gäller orienteringsförmåga (tid, Orienteringsfunktioner (b114) rum eller person) men utesluter glömska Galldränage skötsel av Åtg kroppsfunktioner Åtg matsmältning/ämnes/endokrin Gaser i magen Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Glömska, minnessvårigheter Minne (b144) Gång Aktiviteter och Förflyttning av att gå (d450) Gång med hjälpmedel aktivitet och Förflyttning av att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465). Gångmönster/gånganalys av gångmönster (b770) Gångträning Åtg Aktivitet och Åtg Förflyttning Gångträning (KVÅ QM015) Gå i trappa Aktiviteter och Förflyttning bedömning av att röra sig omkring på olika sätt (d455) Hallucinationer Perception (b156) Halsbränna Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet(b535) Handledning, information Aktuellt åtgärdssökord Skrivs under det åtgärdssökord som informationen/handledningen handlar om. Frastext: Information/undervisning om hälsoproblem (KVÅ QV002) Information/undervisning om undersökningar och behandlingar (KVÅ QV004) Hand-, armkoordination Aktiviteter och Förflyttning av användning av hand och arm (d445) Hand, struktur av strukturer som sammanhänger Kroppsstrukturer med rörelse (ICF s710-s770) Handens finmotorik aktivitet och Förflyttning Handens finmotoriska användning (ICF d440) Sida 8

9 Hantera föda i munnen Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Hematom, blödning under huden Blodbildning(b430) Hematuri Blodbildning(b430) Hemorrojder Blodkärlsfunktioner (b415) Hindrande faktorer i omgivningen Produkter och teknik t.ex omgivningsfaktorer av produkter och teknik i dagligt liv (ICF e115) av boendemiljö (ICF e155) Hjälpmedelsförskrivning Åtg Kroppsfunktion Åtg Aktivitet och Sinne och smärta Lärande och tillämpa kunskap Allmänna uppgifter och krav Personlig vård Hemliv Förflyttning Hjälpmedelsförskrivning (KVÅ QT005) Kommentar: Använd frastexter för vad, hur, när mm. Åtgärd efter syfte och mål med hjälpmedlet. Liknande tänk som behovstrappan i Websesam. Hjärtbesvär (patientens upplevelse) (OBS ej smärta) Förnimmelser i samband med hjärtkärlfunktioner och (b460) Hjärtklappning Förnimmelser i samband med hjärt-kärlfunktioner och (b460) Hosta (torrhosta/slemhosta) Övriga (b450) Hudspricka, hudskador Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) Hudvård -behandling Åtg Åtg hud/naglar/hår Hudvård (KVÅ QH010) Huvudvärk Sinne och smärta Smärtförnimmelse (b280) Hämningslöshet Energi och drifter (b130) Höftskyddsbyxor -ordination Åtg aktiviteter och Åtg förflyttning Fallprevention (QB003) Sida 9

10 Hörsel Sinne och smärta Hörsel (b230) Illamående Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Ilska Emotioner (b152) Impulskontroll Energi och drift (b130) Infektion Immunologiska funktioner (b435) Inflammation, kroppens egen reaktion på Immunologiska funktioner (b435) främmande substanser Inflyttning på SÄBO Aktuellt Vårdperioder Inskrivningsorsak + datum Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till inskrivning på korttids/ inflyttning säbo, Information till anhörig/närstående Kontakt Närstående Information om praktiska ting som rör närstående ex hämta ut läkemedel, följa med på läkarbesök skrivs här. Information/handledning som rör specifik åtgärd skrivs under det aktuella åtgärdssökordet. Ex vid vård i livets slutskede. Använd frastext Information/handledning Information till patient Åtgärd Aktuellt åtgärdssökord Skriv under det åtgärdssökord som är aktuellt för informationen. Frastext finns att använda på alla åtgärdssökord. Kommentar: Gäller både för information som getts på plats och för information som getts via telefonkontakt eller per brev. Skriv om det varit telefonkontakt eller brev. Annars förutsätts att kontakten varit med aktuell person på plats. Informationsöverföring överrapportering Aktuellt Inkomna uppgifter Skriv kort om muntlig överrapportering. från annan vårdgivare Skanna in och hänvisa till aktuellt dokument. Dokumentation av funktionsförmåga och/eller insatta/planerade åtgärder dokumenteras sedan under aktuella sökord. Information till annan vårdgivare etc Kontakter Kontakt annan extern vårdgivare Dokumentation av funktionsförmåga och/eller Sida 10

11 (OBS Ej läkarkontakt) insatta/planerade åtgärder dokumenterassedan under aktuella sökord. Initiativförmåga Energi och drifter (b130) Inkontinens förskrivning Åtg kroppsfunktioner Åtg köns- och urinorganen samt Använd aktuellt sökord reproduktiva funktioner Inkontinens avföring Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525) Inkontinens urin Funktioner i köns och urinorganen samt Urineringsfunktioner (b620) reproduktiva funktioner Inkontinensutredning för förskrivning av Utredande åtgärder hjälpmedel Insikt Högre kognitiva funktioner (b164) Inskrivning till hemsjukvård, Aktuellt Vårdperioder Inskrivningsorsak korttids eller inflyttning på Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till säbo inskrivning på korttids/ inflyttning säbo, anledning till inskrivning i hemsjukvård eller Inspektion i stående (felställningar, symmetri, hållning) Kroppsstruktur tillfälligt hembesök av hemsjukvård. av strukturer som sammanhänger med rörelse (ICF s710-s770 Kateterspolning Åtg Åtg köns- och urinorganen samt Spolning av urinkateter (KVÅ TK020) reproduktiva funktioner Kateterstopp, dåligt flöde, etc Köns- och urinorganen samt reproduktiva Urineringsfunktioner (b620) funktioner Katetersättning/byte/ta bort Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i köns- och urinorganen Kateterisering av urinblåsa (TKC20) samt reproduktiva funktioner Klar (motsats till förvirrad) Orienteringsfunktioner (b114) Klåda i hud Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Förnimmelser som hänger samman med huden (b840) Klåda i underliv Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Förnimmelser som hänger samman med huden (b840) Klä på sig och av sig Aktivitet och Personlig vård Att klä sig (ICF d540) Kognition av högre kognitiva funktioner (ICF Sida 11

12 b164) Kommunikationsförmåga Kommunikation att vara mottagare/sändare aktivitet/ av att tala Kommentar: om det rör sig om att redogöra för sig på ett adekvat sätt är det en bedömning av minnesfunktioner. Kompressionslindning/kompressionsstrumpor Åtg kroppsfunktioner Åtg hjärt-, kärl- blodbildnings-, Kontakt med anhöriga/närstående Kontakter Närståendekontakt Cirkulationsbefrämjande åtgärder (KVÅ QD002) Kontakt med andra vårdgivare Kontakter Kontakt annan extern vårdgivare Kommentar: När kontakt tas med annan vårdgivare utanför kommunens verksamhet. Dokumentation av funktionsförmåga och/eller insatta/planerade åtgärder dokumenteras under aktuella sökord. Vid överrapportering från annan vårdgivare används Inkomna uppgifter. Koordination/Motorik av funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) Kontaktbar, reagerar på tilltal Medvetandefunktioner (b810) Kontraktur av funktioner för rörlighet i leder (b710) Kostbehandling ordination av kost Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättningsoch Nutritionsbehandling, individuellt anpassad kost (KVÅ DV052) Krampanfall/epilepsi Medvetandefunktioner (b110) Kroppsbild Kroppstemperatur Kroppsvård (tänder, hud och naglar) Kräkning Aktivitet och Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Personlig vård Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Funktioner för erfarenhet av jaget och tid (b180) Värmereglerande funktioner (b550) Kroppsvård (d520) Funktioner vid intagande av föda (b510) Sida 12

13 Känselbortfall Sinnesfunktioner och smärta av beröringsfunktioner (b265) Kärlkramp Hjärtfunktioner (b410) Köra rullstol Aktivitet och Förflyttning Förflytta sig med hjälp av utrustning (ICF d465) Ledrörlighet av funktioner för rörlighet i leder (b710) Ledsen/ sorgsen Emotionella funktioner (b152) Ledstabilitet av ledstabilitets funktioner (b715) Ledsvullnad Strukturer som sammanhänger med rörelse Kroppsstrukturer (ICF s710-s770) Levnadsvanor/sätt Bakgrundsinformation Personfaktorer Låg förflyttning med glidbräda Aktivitet och Förflyttning av att förflytta sig själv (d420) Lägesändring förmåga att vända sig själv Aktiviteter och Förflyttning av att ändra grundläggande kroppsställning (d410) Lägesändring, vändning som åtgärd, vid Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i huden Trycksårsprofylax (QH001) tryckssårsprofylax Lägesändring, vändning Åtg aktiviteter och Åtg förflyttning Kroppsplacering (KVÅ QM004) som åtgärd, av annan orsak än vid trycksår Läkarkontakt Kontakter Läkarkontakt Använd lämplig frastext Läsförmåga aktivitet och Lärande och att tillämpa kunskap av att läsa (d166) Läkemedel, att ge läkemedel till patienten, Åtg läkemedelshantering Läkemedelsdispensering (KVÅ QT002) administrera Läkemedel, att dela dosett Åtg läkemedelshantering Läkemedelsdispensering (KVÅ QT002) Läkemedelsgenomgång enkel och/ eller Kontakter Läkarkontakt Enkel läkemedelsgenomgång (KVÅ XV015) fördjupad Läkemedelsgenomgång enkel Fördjupad läkemedelsgenomgång (KVÅ XV016) Läkemedelsgenomgång fördjupad Sida 13

14 Läkemedelsordination, telefonordination fr läkare Läkemedelsordination sjuksköterska med förskrivningsrätt Lösa problem ( av personens förmåga att lösa problem) Mag-tarmbesvär, orolig mage (ont/smärta skrivs under smärta) Manipulativt beteende Matlagning Matlust, matleda aptit Medvetandegrad, vakenhet Medvetslös/ okontaktbar Menstruationsblödning Miljöförändring i hemmiljön som fallpreventiv åtgärd Minne, minnessvårigheter, glömska Missbruk, beroende Misstänksamhet Motiverande samtal, motiveringsarbete som åtgärd Kontakter Läkarkontakt Ordination av läkemedel (KVÅ DT026) Åtg läkemedelshantering Aktiviteter och Aktivitet och Åtgärd aktivitet och Skriv under lämpligt åtgärdssökord Lärande och att tillämpa kunskap Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Hemliv Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner Åtgärd förflyttning Ordination av läkemedel (KVÅ DT026) av att lösa problem (d175) Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Högre kognitiva funktioner (b164) av att bereda måltider (d630) Energi och driftfunktioner (b130) Medvetandefunktioner (b110) Medvetandefunktioner (b110) Menstruationsfunktioner (b650) Fallprevention (KVÅ QB003) Minnesfunktioner (b144) Energi och driftfunktioner (b130) Kommentar: Nyupptäckt, eller om misstanke finns om beroende/missbruk dokumenteras här. Ett känt beroende/missbruk som funnits sedan tidigare ska dokumenteras av leg. personal under Hälsohistoria Tankefunktioner (b160) Information/undervisning om hälsoproblem (KVÅ QV002) Sida 14

15 Motivationsförmåga Energi och driftfunktioner (b130) Motorik Neuromuskuloskeletala rörelserelaterade Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser funktioner () (b760) Motorisk oro/ rastlöshet, vandrar, plockar etc Psykomotoriska funktioner (b147) Muntorrhet Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Funktioner vid intagande av föda (b510) Munvård, utförande av Åtgärd aktiviteter och Åtgärd Fullständigt utförande av munvård (QN012) munvård personlig vård Muskelatrofi kroppsstrukturer av strukturer som sammanhänger med rörelse (ICFs710-s770) Muskellängd kroppsstrukturer av strukturer som sammanhänger med rörelse (ICFs710-s770) Muskelstyrka av muskelkraftfunktioner (b730) Muskelstelhet/stramhet av förnimmelser vad avser muskel och rörelsefunktioner (b780) Muskeltonus Neuromuskuloskeletala rörelserelaterade av muskeltonusfunktioner (b735) funktioner (rörelsesystemets funktioner) Nedstämd och/eller deprimerad Emotionella funktioner (b152) Neglect Perceptuella funktioner (b156) Nutrition, beskrivning av status OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Nutritionsbedömning MNA ordination på att det ska göras/hur ofta kroppsfunktioner Aktivitet och Utredande åtgärder Matsmältnings, ämnesomsättnings och Personlig vård Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som vill beskrivas. Skriv även under Sammanfattande funktionstillstånd när flera sökord har använts. Energi och drift (b130) Funktioner vid intagande av föda (b510) Viktuppehållande funktioner (b530) Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Att äta (d550), Att dricka (d560) Att sköta sin egen hälsa (d570) registreras i bedömningsmodulen Utredning av matsmältnings- och Sida 15

16 ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner (KVÅ PE000) Nutrition som åtgärd Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings- Nutritionsbehandling, individuellt anpassad kost och (KVÅ DV052) Näringsdryck Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings- Nutritionsbehandling, individuellt anpassad kost och (KVÅ DV052) alt Stöd för viktökning (KVÅ QE010) Näringsintag att registrering av intag ska göras Utredande åtgärder Näringsintag - intagen mängd/dygn (kj/kcal) Mätvärden Vätskemätning/näringsintag Näsblödning Okontaktbar/ medvetslös Omdömesförmåga/ Insiktsförmåga, abstrakt tänkande Organisering och planering Allmänna uppgifter och krav aktivitet och Orientering i tid/rum Orkeslöshet/ trötthet relaterat till kondition/fysik Orkeslöshet/ trötthet psykisk Oro Utredning av matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner (KVÅ PE000) blodbildningsfunktioner (b430) Medvetandefunktioner (b110) Högre kognitiva funktioner (b164) av högre kognitiva funktioner (b164) av att genomföra en daglig rutin (ICF d230) Orienteringsfunktioner (b114) av funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455) Energi och driftfunktioner (b130) Emotionella funktioner (b152) Pacemaker Bakgrundsinformation Medicinsk diagnos Dokumentera även på Varning - Allvarlig behandling Palliativ vård åtgärder den sista tiden i livet, Åtg Vård i livets slut Använd aktuella frastexter PEG, skötsel av Åtg kroppsfunktioner Åtg matsmältning- ämnesomsättning och PEG, att ha kroppsfunktion Matsmältning- ämnesomsättning och Kommentar: Om syftet är nutrition. Sida 16

17 Funktioner vid intagande av föda (b510). Perception Perceptuella funktioner (b156) Perifer venkateter (PVK) Åtg kroppsfunktioner Åtg Skötsel av perifer venkateter (KVÅ QD005) (OBS! PiCC-line räknas till centrala infarter) PEP Åtg kroppsfunktioner Åtg Andningsträning (KVÅ QD012) PiCC-line, Port á Cath och övriga CVK Planering i kommunal regi Åtg kroppsfunktioner Planering Åtg Omvårdnadsplanering Hälsokonferens SIP PiCC-Line att ha kroppsfunktion Matsmältning- ämnesomsättning och Skötsel av central venkateter (KVÅ QD004) Använd aktuell frastext. Kommentar: Om syftet är att få nutrition. Funktioner vid intagande av föda (b510). Psykomotoriska funktioner (b147) Plockighet Pollenallergi Immunologiska funktioner (b435) Positioneringsbälte/grenbälte Åtg aktivitet och Åtg förflyttning Hjälpmedelsförskrivning (KVÅ QT005) som engångsåtgärd Fallprevention (KVÅ QB003) som pågående åtgärd Kroppsplacering (KVÅ QM004) Samtycket skrivs under eget sökord. Proprioception Sinnesfunktioner och smärta Proprioceptiv funktion (b260) Provtagning Åtg provtagning Använd lämplig frastext Puls, kvalitet Hjärtfunktioner (b410) Puls/mätvärde Mätvärden Puls/blodtryck Påklädning Aktiviteter och Personlig vård Att klä sig (d540) Rapportering från annan vårdgivare Aktuellt Inkomna uppgifter Dokumentation av pågående/kommande åtgärder dokumenteras under aktuella sökord. Sida 17

18 Raka sig Aktiviteter och Personlig vård Kroppsvård (d520) Rastlöshet, motorisk oro Psykomotoriska funktioner (b147) Reagerar på tilltal, kontaktbar Medvetandefunktioner (b110) Relationer personens förmåga/funktion Aktiviteter och Mellanmänskliga interaktioner och gällande relationer och sociala interaktioner relationer Residualurin uppmätt mängd ex med Mätvärden Urinmätning Bladderscan Residualurin problem med Funktioner i köns/urinorgan samt Urineringsfunktioner (b620) reproduktiva funktioner Rigiditet RIK ren intermittent kateterisering Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner Rinnande näsa/ rinnsnuva Rodnad hud pga tryck (=trycksår grad 1) Funktioner i hud, naglar och hår Rodnad hud övrigt (av okänd eller annan orsak än tryck) Ex infektionstecken, inflammation etc Ropbeteende/ ekolali Rosslig andning Rädsla Rörelselarm, se skyddsåtgärder Rörlighet Salivavsöndring Samtycke, inhämtat samtycke Alla typer av samtycke Samtycke Muskeltonusfunktioner (b735) Kateterisering av urinblåsa Immunologiska funktioner Hudens skyddsfunktioner Immunologiska funktioner Psykomotoriska funktioner Andningsfunktioner (b440) Emotionella funktioner (b152) Rörelsefunktioner Funktioner för rörlighet i leder (ICF b710) Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Välj aktuell frastext Sida 18

19 Senior alert att registeringa ska göras/hur Utredande åtgärder Ordination utredande åtgärder Kommentar: ofta använd lämplig frastext. arna läggs in i bedömningsmodulen + Senior Alert Sittande Aktivitet och Förflyttning Skriva, skrivförmåga Aktiviteter och Lärande och att tillämpa kunskap Skakningar, tremor, tics Skicka till sjukhus Aktuellt Pågående vård/rehabilitering Att bibehålla en kroppsställning (d415) Att skriva (d170) Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Skyddsåtgärder; larm, grindar, positioneringsbälte/grenbälte, höftskyddsbyxor, borttagande av farliga föremål Beror på åtgärd och syfte med åtgärden Åtg aktivitet och Beror på åtgärd och syfte med åtgärden Åtg förflyttning Kommentar: Samtycket skrivs på Samtycke. Hjälpmedelsförskrivningen (QT005) Fallprevention (QB003) Sköta hud/tänder/naglar (bedömning av förmåga) Aktiviteter och Personlig vård Kroppsvård (d520) Sköta sina egna mediciner, förmåga till egenvård Smak Smärta/ värk, bedömning av smärta Smärtskattning Smärtskattning - Abbey Pain Scale/VAS ordination att den ska göras/hur ofta Social, kontaktsökande Aktiviteter och Utredande åtgärder Personlig vård Sinnesfunktioner och smärta Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse Att sköta sin egen hälsa (d570) Smakfunktion (b250) Smärtförnimmelse (b280) Smärtförnimmelse (b280) Kommentar: läggs in i bedömningsmodulen Utredning av sinnesfunktioner och smärta (KVÅ PB000) Temperament och personlighetsfunktioner Sida 19

20 Socialt liv Bakgrundsinformation Personfaktorer Sond bedömning av befintlig Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510) Sondmatning - ordination Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Sondmatning (DV065) Spasticitet Muskeltonusfunktioner (b735) Spastisk gång Gångmönster (b770) Spola öron Åtg kroppsfunktioner Åtg sinne och smärta Öronspolning (KVÅ DD019) Stressad och/eller forcerad Emotionella funktioner (ICF b152) Stå i samband med förflyttning Aktivitet och Förflyttning Att ändra grundläggande kroppsställning (d410) Städa Aktivitet och Hemliv Hushållsarbete (ICF d640) Stödstrumpor - ordination Åtg kroppsfunktioner Åtg Cirkulationsbefrämjande åtgärder (KVÅ QD002) Sura uppstötningar Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Svaghet i kroppen/ kroppsdel Muskelkraftfunktioner (b730) Svampinfektion, i hudveck, naglar, på fötter etc. Immunologiska funktioner (b435) Sveda i underlivet Svimma Svullnad Kroppsstrukturer kroppsfunktioner Funktioner i köns/urinorgan samt reproduktiva funktioner Hjärt- Kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems och Förnimmelser i samband med urinfunktioner (b630) Medvetande funktioner (b110) av strukturer som hänger sammanhänger med rörelse (s710-s770) av immunologiska funktioner (b435) av hjärtfunktioner (b410) Sida 20

21 av blodkärlsfunktioner (415) Svårt att resa sig aktivitet och Förflyttning Kommentar: man dokumenterar svullnad beroende på orsak och använder frastext när man konstaterat orsaken. av att ändra grundläggande kroppsställning (d410). Sväljsvårigheter Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och Funktioner vid intagande av föda (b510) Syn Sinnesfunktioner och smärta Synfunktioner (b210) Syrgas Åtg kroppsfunktioner Åtg Syrgasbehandling (QD014) Sår, nytillkommet/upptäckt Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810) Sårbehandling som åtgärd Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i hud, naglar och hår Sårvård (QH008) Sänggrindar Åtg aktivitet och Åtg förflyttning Fallprevention (KVÅ QB003) Kommentar: dokumentera även under Samtycke och Observera Sömn Sömnfunktioner (b134) Tandstatus Struktur i munnen (s320) Kroppsstrukturer Tandvård, egen förmåga att sköta sina Aktiviteter och Personlig vård Kroppsvård (d520) tänder TENS Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd Sinne och smärta Smärtreducerande behandling (KVÅ QB008) Tics Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765) Tidsplanering Allmänna uppgifter och krav Högre kognitiva funktioner (b164) Att genomföra daglig rutin (d230) Aktivitet och Tinnitus Sinnesfunktioner och smärta Förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion (b240) Toalettbesök Aktivitet och Personlig vård Att sköta toalettbehov (ICF d530) Sida 21