till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen

Transkript

1 Diarienummer: Mål, uppdrag och planer Bilaga 2 till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg Hemplaneringsteam Bilaga 1 till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen Hemplaneringsteam Gäller från: Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialnämnd Utarbetad av: Verksamhetschef (Verkställighet, Myndighet) Revideras senast: 2015 Version: 1 Dokumentansvarig förvaltning: Socialförvaltningen Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet.

2 Innehållsförteckning Bilaga Innehållsförteckning... 2 Hemplaneringsteam... 3 Ansvar... 3 Biståndshandläggare Arbetsterapeut och sjukgymnast Specifik rehabilitering Sjuksköterska/Distriktssköterska Ljungby kommuns hemtjänst av 6

3 Hemplaneringsteam Utifrån individens perspektiv är det av stor vikt att så snart som möjligt efter en sjukhusvistelse få komma hem. Om man på grund av en större förändring av livssituationen och funktionsförmågan behövt en sjukhusvistelse är det inte ovanligt att uppleva otrygghet inför hemkomsten. För att möta individens behov och ge tillräcklig trygghet ska kommunen i hemkomstskedet ge individuell samordnade insatser gällande de behov som kan tänkas uppstå under dygnets alla timmar. Att få komma hem innebär bland annat en möjlighet till att snabbt få bästa möjliga rehabilitering. Rehabilitering i hemmet främjar individens självständighet och möjliggör att man snabbare kan återta sina förmågor. Arbetssättet bygger på nära samverkan mellan de ingående yrkesgrupperna (se nedan). Samtliga inblandade parter ska ha en samstämmig bild av individens behov. Om den enskilde ger samtycke, ska närstående ta del av behovsbilden för att om möjligt skapa förståelse. Målet är att individen efter den kommunala insatsplaneringen ska uppleva sina behov tillfredsställda. Arbetssättet ska ge förutsättningar till kvarboende i det egna hemmet. Vårdplaneringssjuksköterska, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast gör bedömningen om vem som är aktuell för insatser vid hemplanering. Bedömningen ska basera sig på att individen har en rehabiliteringspotential och möjlighet till ökad självständighet. Ansvar Biståndshandläggare 1. Högprioriterat, ambition att ske senast dag ett efter kallelsen. 2. Kvittera kallelsen och bemanna i Link aktuella yrkeskategorier. 3. Meddela de som kallats samt eventuell hemtjänstutförare att kallelse kommit. 4. Inhämta svar från övriga kallade om de önskar delta i VPL, kom överens om dag och tid för VPL och kommentera detta i linken. 5. Använd broschyr välkommen till vårdplanering. 6. Utredning och samtal. 7. Informera om hemplaneringsteam, vilken hjälp den enskilde kan ansöka om och kundval i hemtjänsten (LOV). 8. Bedömning, kort beslut, 3-5 dagar. 9. Vid behov meddela arbetsterapeut/ sjukgymnast (om de inte deltagit i vårdplaneringen) att ta kontakt med omsorgstagaren under lasarettsvistelsen. Meddela även eventuell hemtjänstutförare om de bör besöka omsorgstagaren på lasarettet. 10. Maila åtgärdsunderlag om att trygghetslarm behöver installeras, uppge särskilt om det är brådskande. 3 av 6

4 11. Uppdrag sänds till hemtjänstutföraren och i förekommande fall köket och/eller larmpersonal. 12. Kommentera i linken när omsorgstagaren är välkommen hem. Lämna telefonnummer till vilken yrkesgrupp sjukresor ska ringa vid hemkomst. 13. Samordna vilken yrkeskategori som i första hand behöver möta upp i hemmet. 1. Biståndshandläggare ringer omsorgstagaren inom två dagar för att boka in insatsplanering i hemmet. 2. Efter samtycke från omsorgstagaren inhämta information från hemtjänstutförare, distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. 1. Inhämta information om hur omsorgstagaren upplever sin situation. 2. Bedömning och eventuellt nytt beslut. Korttids- eller växelplats övervägs. Viktigt med tidig identifikation för behov av särskilt boende. Se även bilaga 3. Arbetsterapeut och sjukgymnast 1. Vid kallelse inhämta information genom Linken. 2. Bedöma behov av arbetsterapeut/ sjukgymnast. 3. I samråd med biståndshandläggare och sjuksköterska bedöma behovet av fysisk närvaro vid vårdplanering. 4. Vid behov, ta kontakt med omsorgstagare och anhörig. 5. Signera vårdplan. 6. Hålla oss uppdaterade om fortsatta förloppet innan hemgång. 7. Skriva i kommentarerna när arbetsterapeut/ sjukgymnast kan möta upp vid hemgång, om behovet finns. 1. Vid behov möta upp vid hemgång för utprovning av nödvändiga hjälpmedlen. 2. Innan insatsplanering i hemmet: Arbetsterapeutiska/ Sjukgymnastiska åtgärder till exempel bedömning av aktivitetsförmåga, balans, förflyttningar, motoriska funktioner, ytterligare hjälpmedelsutprovning, handledning av hemtjänstpersonal. Hjälpmedelsöversyn kan ske innan hemgång om omsorgstagaren har anhörig som bor hemma. 3. Specifik rehabilitering. 1. I samråd med biståndshandläggare och sjuksköterska bedöma behovet av fysisk närvaro vid insatsplanering i hemmet. 2. Meddela arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk bedömning till biståndshandläggare innan insatsplanering i hemmet. 4 av 6

5 Specifik rehabilitering 1. Fortsätter vid behov med specifik rehabilitering och upprättar vårdplan. 2. Nya arbetsterapeutiska och sjukgymnastiska bedömningar när specifika rehabiliteringen avslutas. Se även bilaga 3. Sjuksköterska/Distriktssköterska 1. Vid kallelse inhämta information genom Linken. Tar över ansvaret för SVPL. 2. Bedöma behov av hemsjukvård. 3. Vid behov delta i vårdplaneringen i de fall hemsjukvård är aktuell. 4. Eventuellt göra ett ytterligare besök på lasarettet för att bevaka att läkemedelslistor, delning av läkemedel i dosett och epikriser blir färdigställda. 5. Se över behov av delegeringar till utförarens personal. 6. Rapport från sjuksköterska. 1. Vid behov möta upp vid hemkomsten, görs av patientansvarig sjuksköterska. 2. Se till att läkemedel och signeringslistor finns klara. 3. Rapporterar till hemtjänstutföraren. 4. Rapporterar till kvälls- och nattsjuksköterskan. 1. Görs av patientansvarig sjuksköterska tillsammans med den enskilde. 2. Rapport från sjuksköterskan. 3. Beslut om hemsjukvård fattas för en tidsbegränsad period. Datum för uppföljning bestäms. 4. Individuell vårdplan upprättas. Se även bilaga 3. Ljungby kommuns hemtjänst Ej kända omsorgstagare: 1. Uppdrag kommer till hemtjänstgruppen. 2. Rutin att uppdraget öppnas och läses av berörda i personalgruppen. 3. Erbjuda ett kontaktombud. 4. Utifrån uppdraget avgör hemtjänsten om ett besök ska göras på lasarettet. 5. Viktigt att det är samma omsorgspersonal som gör lasarettsbesök och som möter upp vid hemkomsten. 6. Omsorgspersonalen tar emot information från till exempel sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. 5 av 6

6 7. TES planeraren planerar tillsammans med sektionschefen hur uppdraget ska utföras. 8. Vem ska utföra så att det blir bäst kontinuitet? Ordinarie personal eller resurspersonal? Kända omsorgstagare: 1. Omsorgspersonalen kontaktas och/ eller kontaktar biståndshandläggare och delger information inför hem- och vårdplaneringen. 2. Uppdrag kommer till hemtjänstgruppen. 3. Rutin att uppdraget öppnas och läses av berörda i personalgruppen 4. Utifrån uppdraget avgör omsorgspersonalen om ett besök ska göras på lasarettet. 5. Viktigt att det är samma omsorgspersonal som gör lasarettsbesök och som möter upp vid hemkomsten. 6. Omsorgspersonalen tar emot information från till exempel sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. 7. TES planeraren planerar tillsammans med sektionschefen hur uppdraget ska utföras. 8. Vem ska utföra så att det blir bäst kontinuitet? Ordinarie personal eller resurspersonal? 1. Möta upp vid hemkomst. 1. Som mål ska kontaktombuden vara med, om de inte har möjlighet att delta ska någon annan ur hemtjänstgruppen delta. 2. Kontaktombudet upprättar eller följer upp tidigare upprättad genomförandeplan tillsammans med omsorgstagaren. 3. Omsorgspersonalen ansvarar för att den sociala dokumentationen sker fortlöpande. Se även bilaga 3 till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg bilaga 2 till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen 6 av 6