Sammanfattning. Bakgrund. Förutsättningar. Innehållsförteckning

Transkript

1 (6) Sammanfattning Riktlinje vid akut gastroenterit. Dokumentet beskriver bedömning av dehydreringsgrad, enteral respektive parenteral rehydrering samt ett flödesschema för barnakuten. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 2 Bedömning av dehydreringsgrad... 2 Enteral rehydrering... 3 Parenteral rehydrering... 3 Flödesschema på barnakuten vid gastroenterit... 5 Dokumentinformation... 6 Bakgrund Gastroenterit är en av de vanligaste sjukdomar hos barn som leder till att söka akut vård. Definieras som minst tre lösa avföringar och/eller kräkningar per dygn. Orsakas oftast av en virusinfektion (rota, adeno, och calicivirus är dominerande i Sverige; drygt hälften av alla fall hos små barn är orsakad av rotavirus.) Misstanke till bakteriell gastroenterit finns i fall symtomen är långdragna (särskilt efter utlandsvistelse), avföringen är blodig/slemmig eller patienten har hög feber eller förhöjda infektionsprover (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli är vanligaste). Förutsättningar Standardbehandling för barn med akuta diarré består av vätskeersättning för att förhindra dehydrering. Nya studier har visat att barnet återhämtar sig snabbare (d.v.s. diarrétiden är kortare) om man ger peroral behandling. Det förkortar inläggningstider, kan startas snabbare, mindre traumatiskt än infart samt undviker onödig provtagning. OBS! Vid cirkulatorisk påverkan kräver barn alltid akut omhändertagande och intravenös vätskebehandling.

2 (6) Genomförande Bedömning av dehydreringsgrad Även om det inte finns några enskilda vitala parametrar, statusfynd eller blodprover som avgör dehydreringsgraden, kan man göra en pålitlig skattning genom att ta anamnes och genomföra fysisk undersökning. Anamnes: diarré/kräkningar: hur länge, hur många? viktnedgång? urinmängd, miktionsfrekvens? vill inte dricka alternativt uttalat törstig? Status: vitala parametrar: puls, andningsfrekvens, blodtryck? aktivitet: trötthet, slöhet, irritabilitet? hud: kapillär återuppfyllnadstid, turgor, temperatur, färg (blek, marmorerad)? övriga: torra slemhinnor, minskad tårproduktion, svag puls, insjukna ögon/fontanell? Dehydreringsgrad lindrig måttlig svår Statusfynd Viktnedgång < 5 % 5 9 % 10 % Torra slemhinnor ja ja ja Insjunken fontanell nej ja ja Insjukna ögon nej ja ja Kapillär återuppfyll. norm 2-3 sec 3 sec Hudturgor norm <2 sec 2 sec Svag puls nej nej ja Slöhet/trötthet ja tydlig tydlig/okontaktbar Irritabilitet ja ja ja Hud normal färg blek gråblek, kall, marmorerad Tårproduktion norm minskad minskad Mätbara parametrar Puls norm tachykardi tachykardi Urinmängd minskad oliguri oliguri Andningsfrekvens norm norm förhöjd Blodtryck norm norm låg Prov (i fall finns) Karbamid norm förhöjd förhöjd Base excess norm/minskad minskad tydligt minskad pco2 norm/minskad minskad minskad Urin aceton pos pos pos Urin specifik vikt <

3 (6) Enteral rehydrering Lindrig och måttlig dehydrering bör provas alltid att behandla med peroral vätskeersättning, i första hand genom att ge ORS (oral rehydrering solution) med sked, spruta eller nappflaska. Målet är att ge 12,5 ml/kg/timme i 4 timmar. (Det blir 50 ml/kg totalt, som motsvarar 5 % vätskeförlust.) Ge frekventa små doser, cirka 1 ml/kg var femte minuter. Om barnet vägrar att ta vätska, ge ORS på samma dos via nasogastrisk sond (antingen kontinuerligt via matpump eller smådoser med spruta). Överväg kompensation av varje diarré med ORS 5 ml/kg. Alla ammande barn ska i första hand fortsätta med amning. Inga prover behövs innan man startar oral behandlingen, eftersom ORS fungerar lika bra på alla typer av dehydrering. Om barn har frekventa kräkningar, kan Zofran (ondansetron) ges (0,8 mg/ml oral lösning, enkel dos: 0,2 mg/kg). Får ges ggr 3 per dygn. Godkänt från 1 månads ålder. Mot frekventa vattentunna diarréer kan Hydrasec (racekadotril) användas. Dosering: <9 kg 10 mg, 9-13 kg 20 mg, kg 30 mg, från 27 kg 60 mg/tillfälle. Får ges ggr 3 per dygn. Godkänt från 3 månader och uppåt. Utvärdera effekten efter 4 timmar. Om dehydreringssymtomen gått i regress bör man gå över till normal kost och underhållsdos vätska. Underhållsbehov per dygn kan ungefärligt beräknas enligt den Holiday-Segar formeln: neonatal period: ml/kg 100 ml/kg upp till 10 kg 1000ml + 50 ml/kg mellan kg 1500ml + 20 ml/kg över 20 kg. Parenteral rehydrering Iv vätsketerapi ska genomföras till barn med svår dehydrering, påverkad cirkulation/medvetande och i fall enteral rehydrering misslyckats. Svår dehydrering är ett allvarligt tillstånd som kräver snabb omhändertagande. PVK bör sättas in utan Emla. Om ingen iv nål fås snart, kan intraosseös infart bli nödvändig. Vid insättning iv/io nål ska en utökad syrabas tas, men provsvar behöver inte inväntas innan rehydrering påbörjas. 1. Cirkulatorisk chock (oavsett typ av dehydration) Till alla barn i cirkulatorisk chock måste bolusdos Ringer-acetat 20 ml/kg ges så snabbt som möjligt. Kan vid behov upprepas upp till 60 ml/kg i första timmen. Utvärdera effekten på cirkulation/mental status efter varje bolus.

4 (6) 2. Icke cirkulatorisk chock Patient som inte är i chock trots svår dehydreringsgrad bör få snabb rehydrering i form av Ringer-acetat 12,5 ml/kg i 4 timmar. Ny klinisk bedömning ska tas efter 4 timmar. Om patienten inte är tillräckligt rehydrerad ordineras Ringer-acetat i samma takt. Barn med svår dehydrering kräver oftast 100 ml/kg vätska (10 % av kroppsvikt) givet på 8 timmar. Om tillräckligt rehydrerat, ordineras fortsätt underhållsdropp i form av Glukos 5 % med Na 40 mmol/l och K 20 mmol/l. Samtidigt kan enteral rehydration med ORS prövas. Så snart det fungerar ersätter detta iv behandlingen. 3. Hyperton dehydrering Mild: S-Na mmol/l, måttlig: S-Na mmol/l, svår: S-Na 170 mmol/l. Ses oftast hos små barn då föreligger relativt större vattenförluster än Na förluster (för högt Na intag, omogen njurfunktion?). Tillståndet kan ge CNSpåverkan med irritabilitet, somnolens och kramper. Även om barnet kan ge relativt opåverkat intryck kan han ha kring 10 % dehydrering. Barnet är alltid mycket törstig. Chockterapi görs enligt ovanstående, däremot bör NaCl 0,9 % väljas i stället för Ringer-acetat om S-Na 170 mmol/l. Om barnet är cirkulatoriskt stabil bör man prova med enteral rehydrering med ORS som vid hypoton/normoton dehydrering. (Ammande spädbarn fortsätter amma. I första hand ges bröstmjölk och ORS.) Då detta inte fungerar övergår man till iv behandling: 1. Snabb rehydrering: 12,5 ml/kg/t Ringer-acetat eller NaCl 0,9 % i 4 timmar 2. Långsamm rehydrering: 6 ml/kg Glukos 5 % med Na 80 mmol/l och K 40 mmol/l i 36 timmar OBS! P.g.a. den intracellulära hyperosmolaliteten kan för snabb S-Na sänkning leda till hjärnödem. Rehydrering bör därför ske så att S-Na sjunker med max 0,5 mmol/l/t (eller mmol/dygn). S-Na följs genom provtagning varje timme tills Na<155, därefter var 8:e timme. Vid snabbt natriumfall ökas Na-innehåll. S-K skall också kontrolleras var 4:e timme för att undvika hyperkalemi under behandlingen. Övervakning bör genomföras med medvetandegrad, puls, blodtryck och urinproduktion. Vid tecken till intrakraniell tryckstegring skall narkosjour kontaktas omedelbart.

5 (6) Flödesschema på barnakuten vid gastroenterit Bedömning av dehydreringsgrad, ta vikt LINDRIG/MÅTTLIG: enteral rehydrering SVÅR: parenteral rehydrering 1. Chock: Ringer-acetat bolus 20 ml/tkg, upprepas vb 2. Ej chock: Ringer-acetat 12,5 ml/kg/t i 4 timmar ORS via sked/spruta/nappflaska, 1 ml/kg var 5:e minut i 2 timmar Överväg kompensation med varje diarre/kräkning 5ml/kg Zofran 0,2 mg/kg vid frekventa kräkningar Hydrasec vid vattentunna diarreer Utvärdera efter 2 timmar Om funkar bra, fortsätt 2 timmar till Om ej funkar överväg sond, fortsätt 2 timmar till Utvärdera efter 2 timmar, ta ny vikt Rehydrerad: hem, recept på Hydrasec/Zofran Bättre men fortfarande dehydrerad: fortsätt 2 timmar till Försämrad: inläggning

6 (6) Dokumentinformation För innehållet svarar Gabor Boglari, överläkare, Barn- Och ungdomskliniken, SÄS Fastställt av Eva Tovinger, verksamhetschef, Barn- Och ungdomskliniken, SÄS Nyckelord Gastroenterit, dehydrering, paraenteral, enteral, diarré