Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

Transkript

1 Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter. I riktlinjen beskrivs bl. a definitionen för en hälso- och sjukvårdsavvikelse och ansvaret på respektive nivå. Förvaltningen ser avvikelsehanteringen som en process där verksamheterna behöver ha rutin för att säkerställa de olika stegen. Med begreppet system i texten menas att verksamheten ska ha en upprättad systematik för avvikelsehanteringen. Ett IT-stöd kan vara en del av ett sådant system. Förvaltningens egna verksamheter hittar stöd för arbetssätt och rutiner i Atlas och systemstödet Procapita. För externa utförare gäller att de ska svara upp mot kraven i föreskrifterna och själva säkerställa sin lokala process. I texten anges såväl verksamhetschefens som enhetschefens ansvar, för externa utförare kan det vara samma roll. I rutinen beskrivs de olika stegen i processen schematiskt. De olika steg som identifierats i processen är: 1. Uppmärksamma och aktualisera 2. Rapportera 3. Registrera och gradera 4. Utreda 5. Besluta om anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO 6. Åtgärda 7. Följa upp och utvärdera 8. Återkoppla 9. Avsluta och arkivera Såväl förvaltningens egna verksamheter som externa utförare kan behöva säkerställa avvikelsehanteringen med en lokal rutin för den egna verksamheten. De olika stegen i avvikelsehanteringen ska dokumenteras. Dokumenttyp: Rutiner och arbetssätt Giltigt f.r.o.m: Befattning: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Sida 1 av 7 Version: Upprättad av: Gun Andersson

2 Uppmärksamma och aktualisera Omedelbar åtgärd All personal ansvarar för att uppmärksamma och rapportera avvikelser och ska vidta omedelbara åtgärder efter behov. Omedelbara åtgärder innebär att avhjälpa den akuta händelsen, undanröja risker och ta de kontakter som behövs t.ex. med patient/kund, närstående, avdelnings-/enhetschef eller legitimerad personal. En avvikelse ska dokumenteras i ett särskilt system för avvikelser. Om avvikelsen haft konsekvenser för patienten ska det också dokumenteras i den enskildes hälso- och sjukvårdsjournal. Rapportera, gradera och registrera Förhandsbedömning När omedelbara åtgärder är vidtagna ska avvikelsen dokumenteras och rapporteras enligt rutin för aktuell typ av avvikelse. För avvikelser ska en första bedömning av allvarlighetsgrad göras. För bedömningen används en skala med allvarlighetsgrad 1 4. Allvarlighetsgrad 1 - försumbar/mindre innebär att konsekvensen för patienten är försumbar och leder till ett mindre obehag eller en obetydlig skada. Allvarlighetsgrad 2 - lindrig/måttlig innebär att konsekvensen för patienten är lindrig och övergående. Avvikelsen kan exempelvis leda till/riskera att leda till mindre skada/förlängd vårdtid eller bestå av en tillfällig eller mindre allvarlig brist i insatsen. Allvarlighetsgrad 3 - kännbar/betydande innebär att konsekvensen för patienten är kännbar och betydande. Avvikelsen kan exempelvis leda till/riskera att leda till allvarlig, bestående skada. Allvarlighetsgrad 4 - allvarlig/hög innebär att konsekvensen för patienten är mycket allvarlig/hög. Dödsfall/självmord. Fysiska/sexuella övergrepp. Bestående, stor funktionsnedsättning. Allvarlighetsgrad 3 4 innebär att avvikelsen ska utredas så att det går att bedöma om avvikelsen är en vårdskada/risk för vårdskada. Registrera Personal som uppmärksammar någon typ av oönskad händelse ska dokumentera vad som hänt på avsedd blankett eller direkt i verksamhetssystemets avvikelsemodul samt ange mottagare/ansvarig chef. Hälso- och sjukvårdsavvikelser diarieförs i och med att de registreras i avvikelsemodulen i 2

3 Procapita. (Externa utförare behöver säkerställa sin dokumentation så att den blir spårbar.) Utreda Mottagna avvikelser ska utredas skyndsamt. Utredningen av en avvikelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska ha en omfattning som anpassas efter avvikelsens karaktär. Utredningen ska leda till att den som bedriver verksamhet ska kunna ta ställning till om det förekommit avvikelser i verksamheten, bedöma dess allvarlighetsgrad/vilka konsekvenser det inträffade fått för kunden samt klargöra behov av förbättringsarbete. Inhämtade uppgifter ska styrka eller påvisa avvikelsens allvarlighetsgrad (nivå 1 4). Om den inledande utredningen visar på annan allvarlighetsgrad än förhandsbedömningen ska handläggningen anpassas med utgångspunkt från aktuell kategori. Utredningsansvar Vid avvikelser som förhandsbedömts i kategori 1 2 ansvarar enhetschef för att vidta åtgärder, utreda och följa upp och utvärdera åtgärder samt för dokumentation. Vid avvikelser kategori 3 eller 4 ska medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS/ medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR, informeras omgående. MAS/MAR tar beslut om fortsatt hantering av avvikelsen. Om det under utredningsarbetet framkommer att avvikelsen också berör andra verksamheter (direkt eller indirekt) tas kontakt med ansvarig chef för berörd verksamhet. Efter sådan information är denna chef ansvarig för att hantera avvikelsen i sin verksamhet, upprätta handlingsplan (vid behov) och återkoppla. Vid patientnämndsärende överlämnar MAS ärendet till ansvarig chef. Inhämta uppgifter och beskriva händelseförlopp Utredningen inleds med att den som ansvarar för utredningen klargör vad som orsakat avvikelsen. Som regel finns behov av att ta fördjupade kontakter med berörd personal och inblandade kunder/patienter och eller annan myndighet. Utredning ska i första steget ge svar på frågorna: - Vad har hänt? - Varför har det hänt? Avvikelser som inte är allvarliga, kategori 1 2 En utredning av en avvikelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, som inte är allvarlig, ska innehålla: 1. uppgifter om avvikelsen samt analysen och bedömningen av den, 2. uppgifter om hur kunskap om avvikelsen och dess konsekvenser ska spridas i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet, och 3. de andra uppgifter som behövs för att bidra till att systematiskt och 3

4 fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Utredningen ska vidare innehålla uppgifter om de åtgärder som planeras med anledning av avvikelsen samt när de ska vidtas, dvs en tidsplan. Om avvikelsen inte har föranlett någon åtgärd, ska skälen till det anges. Utredningen ska dokumenteras (i Procapita för förvaltningens verksamheter). Allvarliga avvikelser, kategori 3 4 En utredning av en avvikelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska innehålla uppgifter om: 1. händelseförloppet, 2. när avvikelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades, 3. vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten, och 4. analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen. Utredningen ska vidare innehålla uppgifter om: 1. vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas för att förhindra att en liknande avvikelse inträffar igen eller för att begränsa effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra, 2. vem eller vilka som ansvarar för att åtgärderna vidtas, 3. när åtgärderna enligt tidplan ska vara vidtagna, 4. vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna, och 5. hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om analys och bedömning av avvikelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet. När en avvikelse har medfört en allvarlig vårdskada, ska utredningen även innehålla uppgifter om patientens beskrivning och upplevelse av händelsen. Om patienten inte kan eller vill beskriva eller förmedla sin upplevelse av händelsen, ska i stället det anges. Utredningen ska dokumenteras (i Procapita för förvaltningens verksamheter). Sammanställa och identifiera orsaksområden Mot bakgrund av det beskriva händelseförloppet ska ansvarig chef och/eller utsedd utredare sammanställa underlaget och identifiera möjliga orsaksområden. För orsaksanalysen är det viktigt att fråga vidare. Bakom den första orsaksförklaringen kan det finnas andra orsaker, t. ex glömska, det är då viktigt att fråga vidare kring vad som orsakat glömskan. Varför/därför metoden kan användas för att identifiera bakomliggande orsaker och koppla dem till åtgärdsförslag. För varje risk frågar ni Varför? och svarar Därför att upprepade gånger tills den bakomliggande orsaken är identifierad. Fråga efter orsaker i den egna verksamheten, men också efter orsaker högre upp i organisationen. 4

5 Vanliga områden där avvikelser ofta uppstår är: - Kommunikation och information (K) - Utbildning & kompetens (U) - Omgivning (O) - Teknik, utrustning och apparatur (T) - Procedurer, rutiner och riktlinjer (P) Analysera Enhetschef ansvarar för att det sammanställda materialet analyseras. Analysen ska ge svar på frågorna: - Vad har hänt? - Varför har det hänt? - Vilka åtgärder behövs för att det inte ska hända igen? Analysen ska påvisa direkta orsaker och vad som lett fram till händelsen så att det går att avgöra om det är en avvikelse. Avvikelser som kategoriseras i allvarlighetsgrad 1 eller 2 analyseras på enhetsnivå där närmaste chef är ansvarig för arbetet. Avvikelser som kategoriserats i allvarlighetsgrad 3 eller 4 analyseras av enhetschef tillsammans med MAS/MAR. Patientnämndsärenden analyseras/hanteras av enhetschef i samråd med MAS/MAR. Kommunikation Efter avslutad analys och ställningstagande ska resultatet kommuniceras på olika nivåer. Enhetschef ansvarar för att berörda personer och personal informeras. Vid Lex Maria ansvarar medicinskt ansvariga för att socialnämnden informeras. Patientnämndsärende Återkoppling (skriftligt svar) i patientnämndsärenden till kund/patient lämnas av ansvarig chef. MAS/MAR ansvarar för återkoppling till Patientnämnden. Beslut om anmälan till IVO Det är förvaltningens medicinskt ansvariga som ansvarar för att bedöma och besluta om händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), samt att göra anmälan. 5

6 Åtgärda Upprätta handlingsplan Ansvarig chef ska upprätta en handlingsplan över planerade åtgärder. Av handlingsplanen ska framgå vem som ansvarar för vilka åtgärder och tidpunkt för genomförande. Hur detaljerad handlingsplanen behöver vara styrs av avvikelsens allvarlighetsgrad. Om chefen, vid vårdskador som inte är allvarliga, bedömer att inga åtgärder behöver vidtas ska detta dokumenteras. Åtgärderna ska kunna härledas till identifierade orsaksområden och de bakomliggande orsaker som bidragit till det inträffade. Åtgärderna ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra inom rimlig tid. Åtgärderna kan vara patientorienterade och/eller organisationsinriktade, kort- och långsiktiga. Patientens och anhörigas förslag ska tas tillvara. Åtgärda enligt handlingsplan Utifrån upprättad handlingsplan ansvarar enhetschef för de åtgärder som beslutats i handlingsplanen. Följa upp och utvärdera handlingsplan En uppföljning av vidtagna åtgärder och handlingsplanen ska alltid göras innan handläggningen av avvikelsen avslutas. Syftet med uppföljningen är att bedöma om handlingsplanen lett till en aktiv åtgärd, om åtgärden haft avsedd effekt eller om det fortfarande finns risk för att avvikelsen upprepas. Den som har upprättat handlingsplanen (enhetschef/verksamhetschef) är ansvarig för att uppföljning görs vid fastställd tidpunkt. Av uppföljningens ska det framgå: - om beslutade åtgärder är utförda - när de utfördes - vem som utförde dem - resultat av åtgärderna - behov av ytterligare åtgärder 6

7 Återkoppla Återkoppling av uppföljning av synpunkter och avvikelser är en väsentlig del av det systematiska kvalitetsarbetet. Förvaltningen har flera forum för att säkerställa kvalitetsarbete och arbeta med ständiga förbättringar. Resultat och lärande Berörd verksamhetschef ansvarar för att resultat av uppföljningen återkopplas till personalen och vid behov till andra verksamheter inom förvaltningen samt dokumenteras i egenkontrollen. Avvikelser redovisas löpande i förvaltningens tertial-, delårs- och årsrapport. Rapporter och analyser sammanställs i Kvalitetsberättelsen. Avsluta och arkivera Avsluta ärende Avslutas då beslutade åtgärder följt upp och haft avsedd effekt. Avvikelser avslutas av ansvarig chef med slutanteckning (i systemstödet för de verksamheter som har tillgång till det eller på blankett). Avvikelser som avser brister i vårdkedjan återkopplas och avslutas av MAS/MAR. Avvikelser som bedömts som vårdskada/risk för vårdskada (lex Maria) återkopplas och avslutas av MAS/MAR när ett slutligt beslut kommit in till nämnden från IVO. Beslut att avsluta handläggningen dokumenteras i ärendet. Handlingar överlämnas till kansliet som registrerar i diariet att handläggningen avslutats. Patientnämndsärenden avslutas när utredningen kommunicerats till patient av chef samt till Patientnämnden av MAS. Handlingar överlämnas till kansliet som registrerar i diariet att handläggningen avslutats. Arkivera När ärendet är avslutat sorteras och rensas dokumentation som ev. förts utanför systemstödet. Arbetsmaterial, på papper, som inte ska arkiveras strimlas. Dokument som ska arkiveras hanteras enligt gällande dokumenthanteringsplan. 7