Överdiagnostik av penicillinallergi. Gunnar Jacobsson Infektionsläkare

Transkript

1 Överdiagnostik av penicillinallergi Gunnar Jacobsson Infektionsläkare

2 Penicillinallergi - hur många av uppgivna reaktioner kan inte verifieras med testning? % % % %

3 Vanligt men ofta fel! Vanligt att patienter och sjukvårdspersonal klassar ospecifika infektionsreaktioner som antibiotika-allergi Felklassificeringen har flera negativa konsekvenser Penicillin är förstahandsval vid behandling av vanliga samhällsförvärvade infektioner som pneumoni, akut mediaotit, sinuit, tonsillit, urinvägs- samt hud- och mjukdelsinfektioner

4 Vanligt men ofta fel! Andrahandsantibiotika sämre klinisk effekt; längre behandlingstider, vårdtider och ökad dödlighet Mer biverkningar Ökad risk för resistensutveckling och vårdrelaterade infektioner

5

6

7 Uppgiven Pc-allergi 50 % ökad risk för postop infektion!

8 Uppgiven Pc-allergi 50 % ökad risk för postop infektion!

9

10 Ökad: Vårdtid Mortalitet Behandlingstid Antal olika antibiotikaklasser Clostridium Difficile Återinläggningar Kostnad

11 Rapporterad överkänslighetsreaktion mot penicilliner och cefalosporiner Penicilliner: någon typ av reaktion vid behandling: 1-10% Allvarlig reaktion: 0,1-0,5% Cefalosporiner: reaktion med klåda eller urtikaria 1-3% Anafylaxi: < 0,1%

12 Vanligt men ofta fel! 90% av uppgiven pc-allergi kan inte bekräftas med hudtest eller IgEanalys i blod Allergiska IgE-förmedlade reaktioner mot penicilliner och cefalosporiner är ovanliga och försvinner sannolikt till stor del med tiden Risken är mindre hos barn och extremt ovanlig vid peroral behandling

13 Eriksson M, Pullerits T. Utredning av penicillin-reaktioner på specialistmottagningen - hur vanligt är typ1- överkänslighet? Läkarstämman, Stockholm: Allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhus, Uppföljning av alla (192) remitterade patienter till Allergimottagningen Sahlgrenska under 2 år ( ) med frågeställningen penicillinöverkänslighet: 4 % hade en klinisk relevant penicillinöverkänslighet

14 Tidpunkt för reaktionen? Allergiska reaktioner uppträder vanligen i början av behandlingen Studier omfattande alla åldersgrupper har visat att anafylaxi debuterar inom 60 minuter efter intag av antibiotika i 96 procent av fallen Mycket sällan efter 72 timmar

15 Begränsade utslag utan klåda Magbesvär med illamående/diarré Utslag utan klåda eller med lindriga gastrointestinala symtom men utan urtikaria eller andra symtom är aldrig uttryck för en IgE-förmedlad allergi Behandlingen behöver inte avbrytas och patienten kan få preparatet igen

16 Misstänkt Pc-allergi Tidigare reaktion på pc Handläggning Icke-kliande utslag och/eller magbesvär KAN behandlas med pc Kliande utslag, urtikaria eller ansikts- /ledsvullnad Ska EJ behandlas med pc men KAN behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner) Anafylaxi eller mukokutant syndrom Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika

17 Läkemedelsutlöst feber, drug fever Feber är en vanlig biverkning vid antibiotikabehandling Viktig differentialdiagnos vid oklar feber under pågående antibiotikabehandling. Ofta en rent toxisk reaktion som inte utgör hinder för framtida behandling med preparatet.

18 Utslag med klåda eller lindrig urtikaria Avbryt behandlingen Ompröva indikationen för fortsatt antibiotikabehandling Kvarstår indikationen för antibiotika, ge annan typ av antibiotika Om symtomen har debuterat under de första behandlingsdygnen, överväg utredning på allergimottagning Om symtomen kommer senare, kan patienter som har reagerat vid behandling med penicillin utredas med peroral provokation

19 Uttalad urtikaria med eller utan led- och ansiktssvullnad Avbryt behandlingen Byt antibiotikaklass om indikationen för antibiotika kvarstår Stor recidivrisk föreligger, varför aktuellt antibiotikum ska undvikas i fortsättningen Varningsmärk journalen och skicka biverkningsanmälan

20 Misstänkt Pc-allergi Tidigare reaktion på pc Handläggning Icke-kliande utslag och/eller magbesvär KAN behandlas med pc Kliande utslag, urtikaria eller ansikts- /ledsvullnad Ska EJ behandlas med pc men KAN behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner) Anafylaxi eller mukokutant syndrom Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika

21 Misstänkt Pc-allergi Tidigare reaktion på pc Handläggning Icke-kliande utslag och/eller magbesvär KAN behandlas med pc Kliande utslag, urtikaria eller ansikts- /ledsvullnad Ska EJ behandlas med pc men KAN behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner) Anafylaxi eller mukokutant syndrom Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika

22 Misstänkt Pc-allergi Tidigare reaktion på pc Handläggning Pc-allergi Icke-kliande utslag och/eller magbesvär < 3 % cefalosporin-allergi KAN behandlas med pc Kliande utslag, urtikaria eller ansikts- /ledsvullnad Ska EJ behandlas med pc men KAN behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner) Anafylaxi eller mukokutant syndrom Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika

23 Anafylaxi eller mukokutant syndrom Avbryt behandlingen Ge akutbehandling, övervakning Patienten ska inte få detta antibiotikum i fortsättningen Varningsmärk journalen och skicka biverkningsanmälan

24 Misstänkt Pc-allergi Tidigare reaktion på pc Handläggning Icke-kliande utslag och/eller magbesvär KAN behandlas med pc Kliande utslag, urtikaria eller ansikts- /ledsvullnad Ska EJ behandlas med pc men KAN behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner) Anafylaxi eller mukokutant syndrom Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika

25 Provdos hur då? Vid låg misstanke om IgE-medierad allergi Ge 1/10 av ordinarie dos ex 100 mg PcV peroralt Avvakta minuter Ge resterande dos Avvakta minuter Beredskap med kortison (po Betapred 4-8 mg), adrenalin, antihistamin

26 Provdos hur då? Vid låg misstanke om IgE-medierad allergi Ge 1/10 1/100 av ordinarie dos ex mg PcG iv Avvakta minuter Ge resterande dos Avvakta minuter Beredskap med kortison (po Betapred 4-8 mg), adrenalin, antihistamin

27 Låg misstanke om IgE-medierad allergi Mag/tarmbesvär Utslag utan klåda Utslag med lindrig klåda eller urticaria med sen debut ( 72 timmar) Feber under behandlignen

28 Undvik slentrianmässig varningsmärkning för penicillinöverkänslighet! Patienten har inte en kliniskt relevant överkänslighet fortsatt penicillin i framtiden eller provocera Patienten har en oklar kliniskt relevant överkänslighet utred själv med hudpricktest/ige-antikroppar i blod eller skicka remiss till allergimottagning. Vid låg sannolikhet för en klinisk överkänslighet provocera Patienten har en klinisk relevant överkänslighet - varningsmärk

29

30 Diagnostik på allergimottagning Specifikt IgE mot penicillin tas optimalt två veckor till minst sex månader efter reaktionen Ett förhöjt specifikt IgE kan vara falskt positivt (specificitet %), men ett negativt specifikt IgE vanligen innebär att patienten saknar allergi mot penicillin Hudpricktest kan användas under en betydligt längre tid efter reaktionen Provokation med penicillin kan enkelt utföras om specifikt IgE eller hudpricktest har gett ett negativt resultat och man vill övertyga patienten om att han/hon inte är överkänslig. Provokation kan användas utan föregående testning om sannolikheten för en allergi är låg