lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvården i södra Älvsborg

Transkript

1 Bilaga Journal- och labmanual (200-0-) - Minimikrav på journalen (PROFDOC) för att RAVE ska kunna rapportera till NDR online. Diagnosregistrering Alla diagnoser MÅSTE registreras med diagnosnummer (ICD-0). Programmet kommer att söka på och följa upp följande diagnoser (oavsett hur långt tillbaka i tiden de är registrerade): E0* Diabetes Mellitus typ (Insulinberoende diabetes) E* Diabetes Mellitus typ 2 (Icke insulinberoende diabetes). Observera att detta inte utesluter att patienten kan vara insulinbehandlad E4* Diabetes Mellitus UNS I20* Angina pectoris eller anginösa bröstsmärto I2* Hjärtinfarkt I2* Ischemisk hjärtsjukdom G4* TIA I6* Hjärnblödning I63* Cerebral infarkt I64* Akut cerebrovaskulär sjukdom UNS I67* Cerebrovaskulär sjukdom UNS I69* Sena effekter av cerebrovaskulär sjukdom Receptförskrivning Uppgifter om diabetesbehandling, lipidsänkare och antihypertensiva läkemedel hämtas från receptfilen. Medicinerna måste registreras som FASTA MEDICINER. Lablistan RAVE söker igenom löpande journaltext (se nedan) och hämtar uppgifter om bltr mm. Men textmassan är så stor att den bara söker 2 år tillbaka i tiden. Två mycket viktiga basfakta måste därför införas i LABMODULEN för att RAVE ska hitta dom. Bägge dessa värden ska införas i samband med att diabetessjukdomen debuterar eller vid nybesök. ()

2 Bilaga LAB-VARIABEL Enhet Kommentar Diabdebut Årtal Diabetesdebut, årtal med 4 siffror. Reg-ok Följande labvariabler gäller: LAB-VARIABEL B-Ery-HbAC vct eller B-Ery-HbAC säs S-Kreatinin tu-albumin eller U-alb/krea-kvot Vikt Längd Midjemått S-Kolesterol S-HDL S-LDL S-Triglycerider Om patienten ska rapporteras till NDR införs: Ja, eller OK. Om patienten INTE ska rapporteras till NDR för man in NEJ eller 0. Om man vill ändra ett infört värde rekvirerar man bara ett nytt REGOK med dagens datum och för in det nya värdet. Variabeln LÄNGD måste vara infört någon gång för att programmet ska kunna beräkna BMI men det behöver inte göras varje år. Anamnes/status i löpande journaltext Vårdcentralen kan göra sin egen anamnes och statusmall. Dock måste följande variabler finnas med som SÖKORD för att rapporteringen till NDR ska fungera. Stavar ni sökorden på annat sätt gör inte det något, undersökord är markerade med kursiv stil. Tänk på att de även ska vara kopplade i Rave. 2 ()

3 Bilaga SÖKORD Rökning Bltr Fötter Motion Ögonbotten Kommentar cig/dag 0 eller NEJ tolkas som icke rökare. Ett infört värde högre eller lika med eller JA tolkas som att patienten är rökare. mmhg Ex 40/8. Om något finns infört på detta sökord senaste året tolkar programmet det som att fotundersökning är utförd. Om värdet AMP finns införd tolkas det som att patienten är amputerad. 0=Regelbundet, =Ibland, 2=Aldrig Normalt foto registreras med 0 eller ua. Föreligger ögonbottenförändringar kan införas patologiskt alternativt =Simplexretinopati, 2 = Pre, proliferativ retinopati 3 =Laserbeh/Op., 4 =Blind, PROBLEM Som måste åtgärdas för att registreringen till NDR ska hålla tillräcklig kvalitet. REGOK Endast de patienter som man registrerat REGOK Ja på i lablistan kommer att rapporteras till NDR. PUL ställer INTE krav på att patienten ska vara tillfrågad aktivt om deltagande i nationella kvalitetsregister. Däremot är det NDRs policy att vi ska diskutera NDR med patienten. Idag finns endast REGOK: Ja registrerat på en minoritet av patienterna. Detta måste åtgärdas. DIAGNOSREGISTRERING Diagnosregistreringen sköts inte optimalt. Delvis måste diabetesdiagnos ställas vid besök genom ICD0-kod. Delvis måste diagnoserna ischemisk hjärtsjukdom och stroke mm ställas i PROFDOC även om patienten vårdats för de diagnoserna på annat ställe. Diagnoser på epikriskopior från lasarettet ska alltså även införas i PROFDOC. APODOS Det åligger läkaren att ha en aktuell medicinlista i PROFDOC även för patienter som har APODOS. Detta sköts inte idag varför en stor del av APODOS - patienterna kommer att registreras som kostbehandlade i NDR. FASTA MEDICINER Överhuvudtaget måste vi vara mer strikta och sanera medicinlistor så att alla fasta mediciner finns med och att tillfälliga mediciner INTE registreras som fasta mediciner. 3 ()

4 Bilaga NDR: Förklaring till rapporten Utdrag ur filen till NDR Rapporten är uppbyggd på samma sätt som NDR-inrapporteringsblankett. Enhetens namn och användarid-nummer står överst. Därefter datumintervallet för det man sökt på dvs observationsperioden. Förklaring till kolumnerna med de olika variablerna: Rubrik Betyder Angivet med REGD Datum för sista kontakt Datum PNNR Personnummer 2 siffror D-ÅR Debutår Årtalet BEH Behandling =kost, 2=tabl, 3=insulin 4= tabl+insulin HBA B-Ery-HBAC Värdet i % VIKT Vikt Vikten i kg LGD Längd Längd i cm S-BT Systoliskt blodtryck Värdet i mmhg D-BT Diastoliskt blodtryck Värdet i mmhg F-HT Blodtryckssänkande behandling =ja, 2=nej, 3=okänt KOL S-Kolesterol Värdet i mmol/l TG S-Triglycerider Värdet i mmol/l HDL S-HDL-Kolesterol Värdet i mmol/l LIP Lipidsänkande behandling =ja, 2=nej, 3=okänt MIK Mikroalbumin =ja, 2=nej, 3=okänt NJS Njursjukdom, maifest =ja, 2=nej, 3=okänt KRE S-Kreatinin Värdet i µmol/l IHD Ischemisk hjärtsjukdom någonsin =ja, 2=nej, 3=okänt CVS Cerebrovaskulär sjukdom någonsin =ja, 2=nej, 3=okänt ASA ASA-behandling =ja, 2=nej, 3=okänt 4 ()

5 Bilaga ÖG-B Ögonfoto tagit sista 2 åren =ja, 2=nej, 3=okänt S-NEDS Synnedsättning <0,3 på bästa ögat med korr. =ja, 2=nej, 3=okänt FOT Fotundersökning sista året =ja, 2=nej, 3=okänt AMP Amputation ovan fotled någonsin =ja, 2=nej, 3=okänt RÖK Rökare =ja, 2=nej, 3=okänt Om något står som okänt så beror det på att det ej är infört på rätt ställe på rätt sätt. För övrigt se Instruktion/Lathund över RAVE (gäller endast primärvården) samt Journal och labmanual ovan. Peter Fors Diabetesmottagningen Medicinkliniken Alingsås lasarett ()