48-72 En fyrpartssamverkan för sammanhållen vård och omsorg.

Transkript

1 48-72 En fyrpartssamverkan för sammanhållen vård och omsorg. Anders Hansson PhD, DL, FoUU-centrum i Fyrbodal. Koordinatorer Vårdsamverkan Fyrbodal: Pia Lago, sjuksköterskesamordnare, Trollhättans stad, Hanna Holgersson utskrivningssköterska MÄVA, Forskningssjuksköterska NU-sjukvården, Veronica Arvidsson DSK Fjällbacka VCT, utvecklingssekreterare Närhälsan

2 Fyrbodal Ca invånare 15 kommuner/38 vårdcentraler/1 sjukhus

3 48-72 Uppföljning inom timmar efter hemgång från sjukhus Kontakt via telefonsamtal eller hembesök Skapa trygghet Minska undvikbar återinläggning?!

4 Bakgrund/Implementering Bättre liv för sjuka äldre En koordinator/sjuksköterska från vardera kommun, sjukhus, vårdcentral Utveckling av rutin och material Start med kommuner och vårdcentraler för att därefter gå vidare in på sjukhus. Vi har tillsammans besökt alla kommuner (15 st), vårdcentraler (38 st, både offentliga och privata) samt 22 vårdavdelningar fördelade på 2 sjukhus.

5

6

7 Informationskort till patienten Patientinformation Efter att du kommit hem från sjukhuset kommer du efter 2-3 dygn att bli kontaktad av en Distriktssköterska/Sjuksköterska från din Vårdcentral eller från Hemsjukvården. Detta för att följa upp hur du mår efter din hemkomst. Givetvis så bör du ta kontakt med din Vårdcentral eller hemsjukvårdssköterska (om du redan är inskriven i Hemsjukvården) tidigare ifall du inte mår bra och/eller om du har frågor och funderingar. Det går också bra att kontakta sjukvårdsrådgivningen på telefonnummer Vi på sjukhuset kommer att meddela din sköterska på vårdcentralen eller din sköterska i hemsjukvården att du varit inlagd, vilken behandling du fått samt aktuell läkemedelslista.

8 Informationsöverföring

9

10 Åtgärder

11 Högskolan Väst Information till sjuksköterskestudenter, termin 2, Högskolan Väst Arbetssättet införs i kursplanen, verksamhetsförlagd utbildning

12 Erfarenheter/Fortsättning MÄVA Medicinsk Äldre Vårds Avdelning Implementeringen fortgår Vårdcentralerna har tagit till sig arbetssättet väl Återkommande föreläsningar på Högskolan Varierande följsamhet till återkoppling i kommunerna? FoU uppföljning/forskning

13 1. Enkel uppföljning Sammanställning gjord av Anna-Lena Louis Therése Engdahl FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

14 FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

15 Resultat för perioden 3 mars-31 december 2014 Antalet överföringar från sjukhuset 751 Till HSV 448 Till VC 303 Antalet vidtagna åtgärder 485 Från HSV 223 Från VC 262

16 Hur många av patienterna 65 år som lades in under den tid pågick hade 2 oplanerade inläggningar under ett halvår? Under perioden sep dec 2014 var det patienter som hade 2 oplanerade vårdtillfällen Exkluderade var patienter inom psykiatri och inskrivna i den palliativa vården Antalet vårdtillfällen varierade mellan VEGA-registret FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

17 Hur fördelar sig de patienter 65 år som lades in under den tid pågick och som hade 2 oplanerade inläggningar under ett halvår mellan de olika kommunerna i Fyrbodal? Kommun Antal % inv >65 år /1000 inv >65 Kommun Antal % inv >65 år /1000 inv >65 Bengtsfors ,4 73 Sotenäs ,5 68 Dals-Ed 72 25,7 59 Strömstad ,8 60 Färgelanda ,7 93 Tanum ,0 69 Lilla Edet ,9 73 Trollhättan ,6 88 Lysekil ,9 78 Uddevalla ,0 80 Mellerud ,6 84 Vänersborg ,0 88 Munkedal ,7 73 Åmål ,1 92 Orust ,5 50 Totalt OI/4 948 ind. 2,9 besök/person FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

18 Orsaker till uppföljning enligt som angavs av utskrivande sjuksköterska Patienten hade varit inlagd mer än två tillfällen under sex månader, n=315 (64,9 %) Annan orsak till uppföljning, n=70 (14,4 %) I blanketten fanns en rad där Annan orsak kunde noteras, men i nästan inget fall gjorde man det FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

19 Hur många av de patienter 65 år, som skrevs ut och återinskrevs inom 6 månader, kom i kontakt med/bedömdes vara i behov av 48-72? Av patienter 65 år och som återinskrevs inom 6 månader bedömdes 751 vara i behov av uppföljning enligt FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

20 Vilka skillnader fanns mellan olika avdelningars bedömning av hur många patienter som behöver uppföljning enligt 48-72? FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

21 Hur många av de registrerade inom hade med sig läkemedelslista från sjukhuset? Från MÄVA hade 318 (91,6 %) patienter medskickad läkemedelslista Från övriga avdelningar hade 96 (87,2 %) patienter medskickat läkemedelslista 43 patienter (8,9 %) hade inte någon läkemedelslista medskickad I 28 (5,7 %) fall redovisade man inte om läkemedelslista var medskickad FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

22 Angivna orsaker till hembesök läkemedelshantering tillsyn/stödbesök/samtal specifik omvårdnad (omläggning, provtagning och blodtryck/ puls) övrigt (t ex hjälpmedel och inläggning på korttidsplats) FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

23 Behov av hembesök på grund av läkemedelshantering FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

24 Många frågor 1. Varför skiljer det sig så mellan avdelningarna i hur man använder sig av 48-72? 2. Svarsfrekvens 65 % - de flesta kom från PV trots att de flesta utskicken gick till kommunens sjuksköterskor 3. Brister i enkäten, med oklara och svårtydda frågor 4. Frågor som inte besvarades: Vårdplanering; pat. gick inte att kontakta etc. 5. Stämde läkemedelslistorna? Hur vet man det utan hembesök? FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

25 Frågor 6. Frågorna i enkäten handlade bland annat om fel ordinationer, oklarheter om läkemedel är beställda, recept saknades och inga mediciner fanns medskickade för uppstart, läkemedelslista och muntlig rapport överensstämde inte. 7. Få hembesök från PV finns det resurser? 8. Patienter utskrivna från MÄVA hade i lägre utsträckning behov av hembesök! FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

26 Frågor 9. Behov av hembesök för att hantera mediciner var störst bland övriga avdelningar inom NU-sjukvården 10.Några patienter blev konfunderade av att bli uppringda efter hemgång det hade inte blivit informerade om detta vid utskrivningen 11.Hur förbättrar man informationsöverföringen mellan olika vårdformer? 12.Hur informerar man om och hur involverar alla berörda i nya system, som t ex 48-72? 13.Hade någon effekt på antalet återinskrivningar? FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

27 Nya projekt: Två studenter inom ekonomisk organisation och ytterligare 2 inom området informatik på HV kommer att titta på lanseringen och mottagandet av Frågeställning: Vad finns det för hinder och möjligheter att införa ny teknologi och nya metoder för informationsöverföring och ökat samarbete mellan medarbetarna inom olika organisationer? FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

28 2. Utvidgad uppföljning Webbkollen Masteruppsats Berit Forsman, HV FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

29 3. Utvidgad uppföljning Fokusintervjuer NU-akademigruppen: Pia Svensson Britt Hedman-Ahlström Lena Larsson Anders Hansson FoUU-enheten för primärvården i Fyrbodal

30 TACK FÖR OSS!

31 Kontakter: Kommunerna Fyrbodal och Lilla Edet: Pia Lago, NU-sjukvården: Hanna Holgersson, VGPrimärvård: Veronica Arvidsson, NU-akademin Väst/FoUU-centrum i Fyrbodal: Anders Hansson, anders.hansson@vgregion.se,