Avgränsningar. Varför riktlinjer? Nationella riktlinjerna avstamp för evidensbaserad praktik. Riktlinjerna ger vägledning. Men lagstiftningen säger...

Transkript

1 Varför riktlinjer? Nationella riktlinjerna avstamp för evidensbaserad praktik Nationell basutbildning i Värmland 19 april 2010 Ann-Sofie Nordenberg ann-sofie.nordenberg@karlstad.se , Hans Kleine hans@kleynes.se Verksamheterna har bristande kompetens Stora regionala skillnader Åstadkomma bättre stöd för brukarna Mycket ny kunskap har utvecklats Riktlinjer som för första gången omfattar både socialtjänst och hälso- och sjukvård 2 Riktlinjerna ger vägledning. Men lagstiftningen säger... Socialtjänstlagen: Att insatserna ska vara av god kvalitet med systematisk dokumentation Hälso- och sjukvårdslagen: Att personal ska utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Avgränsningar Två områden har uteslutits ur riktlinjearbetet: Läkemedelsberoende där bedömningen gjorts att det vetenskapliga kunskapsunderlaget är otillräckligt för att kunna utarbeta riktlinjer. Läkemedelsassisterad behandling av heroinmissbruk och -beroende där Socialstyrelsen innan det aktuella riktlinjeprojektet startade genomförde en kunskapsöversikt och därefter föreskrifter, som började gälla 1 januari (SOSFS 2004:8) 3 Innehåll Upptäckt och förebyggande verksamhet Bedömningsinstrument och dokumentation Narkotika - psykosocial behandling och Alkohol - psykosocial behandling och Gravida kvinnor Missbruk/beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) Upptäckt och förebyggande verksamhet Kort rådgivning som rutinåtgärd För hälso- och sjukvården och psykiatrin föreslås att kort rådgivning utvecklas som rutin för de personer som identifieras ha riskfylld alkoholkonsumtion. En sådan kort rådgivning bör också kunna införas på prov i socialtjänsten. System för att identifiera missbruksproblem Det är angeläget att verksamheter, t.ex. socialtjänst, primärvård, och akutsjukvård, utvecklar ett system eller en organisation som rutinmässigt använder instrument (AUDIT eller annat jämförbart instrument) för att identifiera missbruks- och beroendeproblem. Det är en fördel om kort rådgivning eller motiverande samtal kan ske i direkt anslutning till kartläggningen av alkohol- och narkotikavanorna. 1

2 När är det relevant att ställa frågor om alkohol och narkotika? För socialtjänsten? För hälso- och sjukvården? För socialtjänsten Parrelaterade problem och våld inom familjen Försummelse av barnen Kriminalitet, te x rattfylleri och stöld Upprepade eller långvariga ekonomiska problem För hälso- och sjukvården Depressioner Upprepat självdestruktivt beteende Olika slag av ångestsyndrom Olycksfall Hjärtarytmi Högt blodtryck Bukspottkörtelinfammation Mag- och tarmbesvär Leversjukdomar Olika cancerformer Nationella riktlinjerna: En 4-stegs utrednings- och bedömningsmodell i missbrukssammanhang. III II IV I Personbedömning Uppföljning Problembedömning Problemidentifiering Låg kostnad Hög kostnad Definition behandling Psykosocial behandling och Systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma från sitt missbruk eller beroende 2

3 Kriterier psykosocial behandling Evidens - systematiska och teoretiska metoder med stöd i forskning Intention avsikten är att hjälpa enskilda individer att komma från sitt missbruk eller beroende och inte återvända till det) Kompetens utövaren av behandlingen ska ha lämplig kompetens Terapeutisk kontext praktik som utövas inom en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter samt att interventionen riktar sig mot den enskildes psykosociala livssituation och främst syftar till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende Bra psykosocial behandling enligt SBU(Statens beredning för medicinsk utvärdering) Fokus på missbruket/beroendet Klar struktur Väldefinierade åtgärder med detaljerade riktlinjer Behandling under tillräckligt lång tid 14 Alkohol - psykosocial behandling och Klienter och patienter med missbruk eller beroende av alkohol Några exempel; Vad fungerar? Psykosocial behandling av klienter/patienter med alkoholmissbruk- eller beroende 12-stegsprogram Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk Motivationshöjande behandling CRA-behandling Kort intervention Familjeterapi med fokus på missbruk och beroende 16 Läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk- och beroende Behandling med akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia) har effekt Behandling med läkemedel i kombination med psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling Disulfiram (Antabus) har effekt när intaget sker under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare Klienter och patienter med missbruk eller beroende av alkohol med svår social problematik Vad fungerar? 17 3

4 Behandling med beteendeterapeutiska tekniker i kombination med strukturerat, samordnat stöd av andra individuellt anpassade insatser. Med individuellt anpassade insatser avses t.ex. boendestöd och arbetsträning. Narkotika - psykosocial behandling och Psykosocial behandling i form av: - Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk - Kort intervention / Motivational interviewing (MI) - CRA-behandling - Dynamisk terapi - Familjeterapi med fokus på missbruk och beroende Klienter och patienter med missbruk eller beroende av narkotika Identifiera och ge stöd åt de personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering Klienter och patienter med missbruk eller beroende av cannabis Behandlingen ska inriktas på: - omedelbar avhållsamhet med regelbundna övervakade urinprov - störningar i kognitiva funktioner Klienter och patienter med långvarigt missbruk och beroende av opiater Läkemedlen Metadon och Subutex i kombination med psykosocial behandling enligt föreskrifter SOSFS 2004:8 Missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom (samsjuklighet) Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar Behandling av de båda problemen ska ske samtidigt och samordnat Ingen specifik behandling för samsjuklighet utan metoder mot missbruk och psykiatrisk störning Gravida kvinnor Misbruk hos en gravid kvinna ska handläggas som ett akut ärende Riskbruk och missbruk får en annan innebörd Viktigt med utbildning i tidig screening och kort intervention av personal inom gynekologi och mödravård 23 4

5 Missbruk och beroende under graviditet Alkoholkonsumtion har skadliga effekter på fostret, det finns ingen ofarlig kvantitet Det är mycket svårt att identifiera narkotikaanvändning bland gravida Viktigt att erbjuda socialt stöd till gravida missbrukare som komplement till behandling. Partnerns vanor har avgörande inflytande Utbildning av personal inom gynekologi och mödravård om screening och kort intervention Vid tycks Subutex ge mindre biverkningar på det nyfödda barnet Hearing med brukarorganisationer 2009 Bemötandet allra viktigast Tillgängligheten viktig, låg tröskel Inte bara behandling av missbruket utan samtidigt stöd med bostad, sysselsättning Lots för att hitta rätt Behandlarna borde certifieras Riktlinjerna innehåller mer än metoder Organisation Samverkan Kompetens Implementering Specialisering av insatserna Socialtjänst och hälso- och sjukvård bör sträva efter att specialisera insatserna för personer med missbruks- eller beroendeproblem, och på så sätt öka effektiviteten i de insatser som ges enskilda. Resurserna bör om möjligt samlas i en organisatorisk enhet, vilket i regel medför ökad effektivitet Samverkan.. mellan mindre kommuner I mindre kommuner, särskilt glesbygdskommuner, saknas i regel tillräcklig personal för att specialisera verksamheten. Av det skälet kan geografiskt närliggande kommuner överväga möjligheten att organisera gemensamma enheter... mellan kommuner och landsting I en region eller ett geografiskt område finns i regel resurser inom både den kommun- och landstingsbaserade vården. I vissa kommuner kan man överväga att lokal- och personalmässigt föra samman dessa resurser i en och samma verksamhet. Nära eller omedelbar tillgång till olika kompetenser ökar effektiviteten. mellan vårdgivarna angående samsjuklighet En grupp som ställer höga krav på omhändertagande och vårdgivaransvar är de med samsjuklighet (ofta missbruk eller beroende och samtidig psykisk sjukdom eller störning). Dagens vård är ofta ineffektiv pga delat ansvar och spridd kompetens hos olika vårdgivare. Denna typ av vård eller behandling kräver ett samordnat och integrerat bemötande genom ett formaliserat samarbete mellan kommun och landsting. 5

6 De stora förändringar som skett inom alkoholoch drogområdet under senare tid ställer helt nya krav på den personal som ska möta personer med missbruks- och beroendeproblem. Det är mycket angeläget att grundutbildningen för de yrkesgrupper som i sin yrkesverksamhet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem svarar mot dessa krav. Kompetensutveckling En fråga som bedöms som central för införandet av riktlinjerna är personalens kompetens. Det gäller grundutbildningen för de yrkesgrupper som kommer i kontakt med klienter och patienter, samt fördjupad utbildning för de som professionellt ska arbeta med stöd och behandling av alkohol- och narkotika problem. Det gäller också fortbildning av redan verksamma och slutligen specifika utbildningsinsatser inom områden som t.ex. kort rådgivning inom socialtjänsten. Kom ihåg Metoden utgör % av betydelsen för ett lyckat behandlingsutfall. Resten är en kombination av bl a behandlingsmiljö, klienternas personlighet/bakgrundsfaktorer samt personalens förmåga till allians, empati och engagemang. Bästa rådande evidens Evidens baserad praktik Professionellas erfarenhet Brukares erfarenhet och önskemål Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt (Oscarsson 2009) Reflektera över hela händelseförloppet på lokal nivå hur ser arbetet ut idag? Bemötande Identifiering av problemet Bedömning av problemets svårighetsgrad Utredning av hjälpbehov inklusive personlighetsbedömning Stöd och behandling Uppföljning Eftervård Boende Sysselsättning Definition implementering De procedurer som används för att införa nya metoder i en ordinarie verksamhet och att säkerställa att de metoderna används som avsett och med varaktighet. 35 6

7 Tidigare synsätt Bra metoder sprider sig själva genom sin överlägsenhet. Människor behöver bara upplysas för att idéer och metoder ska börja användas. Men i själva verket... Dåliga metoder sprids på samma sätt som bra Upplysning ingen garanti Utbildning leder bara ibland till förändring Nya metoder förändras ofta under implementeringen (så att de inte fungerar) Sveriges Kommuner och Landsting Socialstyrelsen Värmlands vårdförbund 7