Undersköterska Besök kort

Transkript

1 Undersköterska Besök kort Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa ANTECKNING (skrivskyddad) Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Kontakttyp * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. Begrepp och termer -99, Specialmottagning VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) * Inkontinens-mottagning * Infektions-mottagning * Ssk-besök vid läkarbesök * Hypertonimottagning * Psykisk hälsa * Parallellträning * TeamRehab * Seniorhälsan Särskild organiserad mottagning Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Registrering för primärvårdens produktionsuppföljning avseende patientrelaterad verksamhet Socialstyrelsens Sida 1 av 8

2 Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Kontakttagare * Patient * Företrädare * Professionell aktör Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Kontaktorsak IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd Socialstyrelsens Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport Hälso- och sjukdomshistoria Aktuellt hälsotillstånd Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Definition hälsotillstånd: tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av bakgrunden till vårdkontakten och aktuella problem. Socialstyrelsens Beskrivning: Sida 2 av 8

3 Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Rökvanor * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1-9 cigaretter per dag * Röker dagligen cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. Blodtryck systoliskt Blodtryck diastoliskt Blodtrycksmätning läge Beskrivning: mmhg. Information om systoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Beskrivning: mmhg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om blodtrycket är taget i höger eller vänster arm kan dokumenteras i kommentar. Uppgift om kroppsläge, sittande, liggande, stående och ben dokumenteras på separata termer. Ange om blodtrycket är taget i sittande, liggande eller stående. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) Puls Beskrivning: Ange antal slag/min. EKG * Utfört Registrering av hjärtmuskelns aktivitet via elektrokardiogram. Information Närhälsan, Habilitering & om registrering av hjärtmuskelns aktivitet. Registrering sker med hjälp av Hälsa, EKG. EKG kan tas i vila eller under kroppsansträngning ex. vid arbetsprov. Bedömning Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Socialstyrelsens Sida 3 av 8

4 Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur Slutrapport Planerade behandlande åtgärder Utförda behandlande åtgärder Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Samtycke till SMS * Ja * Nej *Ange vårdenhet Patienten har gett sitt samtycke till att SMS får skickas Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Akvitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Sida 4 av 8

5 Sida 5 av 8

6 Sida 6 av 8

7 Sida 7 av 8

8 Sida 8 av 8