Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, kl i Hedstrandsalen ing 70 bv

Transkript

1 6 sidor. 15 poäng. Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Sökte läkare i tonåren pga kliande hudutslag på armbågar och i ansikte, men någon diagnos ställdes ej och utslagen försvann spontant. I övrigt är hon tidigare frisk. Hon uppger att hon alltid varit smal och sedan gymnasietiden haft besvär med bullrig mage, rikligt med gaser och varierande avföringskonsistens. I samband med semesterresa till Grekland för 2 månader sedan försämrad i magen med frekventa, slemtillblandade vattniga-grötiga diarréer, som mest 10/dag. Tidvis haft diffusa buksmärtor. Brukar gå på Friskis och svettis ett par ggr i veckan, men har sedan hemkomsten från Grekland inte orkat lika mycket som tidigare. Hon står inte på någon regelbunden medicinering och har ingen allergi. Status: AT: Smal, gänglig. Ingen dyspné, inga ödem. Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 70. Normal toner. Inga blåsljud. Blodtryck: 110/60. Lungor: ua. Buk: Mjuk, oöm. Inga patologiska resistenser. 1.1 Ange 6 viktiga anamnestiska uppgifter som Du saknar. (3p) Sida 1 av 6

2 Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Sökte läkare i tonåren pga kliande hudutslag på armbågar och i ansikte, men någon diagnos ställdes ej och utslagen försvann spontant. I övrigt är hon tidigare frisk. Hon uppger att hon alltid varit smal och sedan gymnasietiden haft besvär med bullrig mage, rikligt med gaser och varierande avföringskonsistens. I samband med semesterresa till Grekland för 2 månader sedan försämrad i magen med frekventa, slemtillblandade vattniga-grötiga diarréer, som mest 10/dag. Tidvis haft diffusa buksmärtor. Brukar gå på Friskis och svettis ett par ggr i veckan, men har sedan hemkomsten från Grekland inte orkat lika mycket som tidigare. Hon står inte på någon regelbunden medicinering och har ingen allergi. Hereditet. Epidemiologi. Viktnedgång. Nattliga besvär. Blod i avföringen. NSAID/ASA-intag. Rökning/rökstopp. Alkohol. Anamnestiskt framkommer att Janes pappa har stressmage men i övrigt finns det ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom. Jane var den enda i familjen som drabbades av diarréer under Greklandsvistelsen. Hon har aldrig rökt och dricker vin högst 2 ggr/månad. Använder Ipren vid enstaka tillfällen mot spänningshuvudvärk. Hon har gått ned från kg och måste ibland även gå på toaletten nattetid. Hon har inte sett blod i avföringen och har inte haft någon feber. Hon tycker inte att besvären korrelerar till födointag. 2.1 Vilka prover ordinerar Du? Ange 6 väsentliga prover Du vill ta! Motivera! (3p) Sida 2 av 6

3 Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Sökte läkare i tonåren pga kliande hudutslag på armbågar och i ansikte, men någon diagnos ställdes ej och utslagen försvann spontant. I övrigt är hon tidigare frisk. Hon uppger att hon alltid varit smal och sedan gymnasietiden haft besvär med bullrig mage, rikligt med gaser och varierande avföringskonsistens. I samband med semesterresa till Grekland för 2 månader sedan försämrad i magen med frekventa, slemtillblandade vattniga-grötiga diarréer, som mest 10/dag. Tidvis haft diffusa buksmärtor. Brukar gå på Friskis och svettis ett par ggr i veckan, men har sedan hemkomsten från Grekland inte orkat lika mycket som tidigare. Hon står inte på någon regelbunden medicinering och har ingen allergi. T ex CRP, blodstatus, elstatus (Na, K,krea), leverstatus inkl albumin, B12, folat, järnstatus, TSH, F-Hb, avföringsodling, F-cystor och maskägg, TgA. Avföringsodling är negativ och det finns inte cystor eller maskägg i avföringen. F-Hb är negativt. I blodproverna ses normalt CRP. Blodvärdet är 101, LPK 5,3 och TPK 176. B12, folat, järn och ferritin är samtliga låga. Albumin är sänkt till 34 och i leverproverna ses lätt stegrade transaminaser. TSH är normalt. 3.1 Vilken är den troligaste diagnosen? Motivera? (2p) 3.2 Hur går Du vidare? Undersökningar? Ordinationer? (2p) Sida 3 av 6

4 Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Hon uppger att hon alltid varit smal och sedan gymnasietiden haft besvär med bullrig mage, rikligt med gaser och varierande avföringskonsistens. I samband med semesterresa till Grekland för 2 månader sedan försämrad i magen med frekventa, slemtillblandade vattniga-grötiga diarréer, som mest 10/dag. Tidvis haft diffusa buksmärtor. Brukar gå på Friskis och svettis ett par ggr i veckan, men har sedan hemkomsten från Grekland inte orkat lika mycket som tidigare. Hon står inte på någon regelbunden medicinering och har ingen allergi. Avföringsodling är negativ och det finns inte cystor eller maskägg i avföringen. F-Hb är negativt. I blodproverna ses normalt CRP. Blodvärdet är 101, LPK 5,3 och TPK 176. B12, folat, järn och ferritin är samtliga låga. Albumin är sänkt till 34 och i leverproverna ses lätt stegrade transaminaser. TSH är normalt. Celiaki. Gastroskopi. Substitutionsbehandling (B12, folat, järn). Fortsätta med normalkost tills gastroskopin är utförd. Diarréer med viktnedgång, B12-, folat- och järnbrist men utan inflammatoriska tecken, feber eller blod i avföringen gör att Du i första hand misstänker celiaki. Du beställer en gastroskopi med tunntarmsbiopsier, insätter substitutionsbehandling med B12, folat och järn, och säger till Jane att fortsätta med vanlig kost tills gastroskopin är utförd. Efter några veckor får Du PAD-svaret på tunntarmsbiopsierna som kan stämma med celiaki. 4.1 Beskriv den karaktäristiska histopatologiska bilden vid celiaki. (1p) 4.2 Hur vill Du handlägga Jane härefter? På kort sikt? På lång sikt? (2p) Sida 4 av 6

5 Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Hon uppger att hon alltid varit smal och sedan gymnasietiden haft besvär med bullrig mage, rikligt med gaser och varierande avföringskonsistens. I samband med semesterresa till Grekland för 2 månader sedan försämrad i magen med frekventa, slemtillblandade vattniga-grötiga diarréer, som mest 10/dag. Tidvis haft diffusa buksmärtor. Brukar gå på Friskis och svettis ett par ggr i veckan, men har sedan hemkomsten från Grekland inte orkat lika mycket som tidigare. Hon står inte på någon regelbunden medicinering och har ingen allergi. Avföringsodling är negativ och det finns inte cystor eller maskägg i avföringen. F-Hb är negativt. I blodproverna ses normalt CRP. Blodvärdet är 101, LPK 5,3 och TPK 176. B1, folat, järn och ferritin är samtliga låga. Albumin är sänkt till 34 och i leverproverna ses lätt stegrade transaminaser. TSH är normalt. Diarréer med viktnedgång, B12-, folat- och järnbrist men utan inflammatoriska tecken, feber eller blod i avföringen gör att Du i första hand misstänker celiaki. Du beställer en gastroskopi med tunntarmsbiopsier, insätter substitutionsbehandling med B12, folat och järn, och säger till Jane att fortsätta med vanlig kost tills gastroskopin är utförd. Efter några veckor får Du PAD-svaret på tunntarmsbiopsierna som visar total villusatrofi med kraftigt ökad inlagring av lymfocyter. Villusatrofi, lymfocytinfiltration. Glutenfri kost. Remiss till dietist. Blodprovskontroll. Kontrollgastroskopi om 1-1,5 år. Du ordinerar glutenfri kost och remitterar Marie till dietist för kostinformation. Du beställer nya blodprover efter 1 månad för att se att värdena normaliseras och en kontrollgastroskopi med tunntarmbiopsier om 1-1½ år. Inför kontrollgastroskopin ringer Jane upp Dig och undrar om undersökningen verkligen är nödvändig. Hon mår ju bättre än någonsin, har återhämtat vikten, har inga tarmbesvär och hon tycker även att hon har blivit mycket bättre i huden efter det att hon började med glutenfri kost. 5.1 Vad säger Du till Jane? Motivera. (2p) Sida 5 av 6

6 Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Hon uppger att hon alltid varit smal och sedan gymnasietiden haft besvär med bullrig mage, rikligt med gaser och varierande avföringskonsistens. I samband med semesterresa till Grekland för 2 månader sedan försämrad i magen med frekventa, slemtillblandade vattniga-grötiga diarréer, som mest 10/dag. Tidvis haft diffusa buksmärtor. Brukar gå på Friskis och svettis ett par ggr i veckan, men har sedan hemkomsten från Grekland inte orkat lika mycket som tidigare. Hon står inte på någon regelbunden medicinering och har ingen allergi. Avföringsodling är negativ och det finns inte cystor eller maskägg i avföringen. F-Hb är negativt. I blodproverna ses normalt CRP. Blodvärdet är 101, LPK 5,3 och TPK 176. B1, folat, järn och ferritin är samtliga låga. Albumin är sänkt till 34 och i leverproverna ses lätt stegrade transaminaser. TSH är normalt. Diarréer med viktnedgång, B12-, folat- och järnbrist men utan inflammatoriska tecken, feber eller blod i avföringen gör att Du i första hand misstänker celiaki. Du beställer en gastroskopi med tunntarmsbiopsier, insätter substitutionsbehandling med B12, folat och järn, och säger till Jane att fortsätta med vanlig kost tills gastroskopin är utförd. Efter några veckor får Du PAD-svaret på tunntarmsbiopsierna som visar total villusatrofi med kraftigt ökad inlagring av lymfocyter. Villusatrofi, lymfocytinfiltration. Glutenfri kost. Remiss till dietist. Blodprovskontroll. Kontrollgastroskopi om 1-1,5 år. Du ordinerar glutenfri kost och remitterar Marie till dietist för kostinformation. Du beställer nya blodprover efter 1 månad för att se att värdena normaliseras och en kontrollgastroskopi med tunntarmbiopsier om 1-1½ år. Inför kontrollgastroskopin ringer Jane upp Dig och undrar om undersökningen verkligen är nödvändig. Hon mår ju bättre än någonsin, har återhämtat vikten, har inga tarmbesvär och hon tycker även att hon har blivit mycket bättre i huden efter det att hon började med glutenfri kost. Utläkning skall konfirmeras med ny gastroskopi då ofullständig utläkning (som kan vara subklinisk) förekommer och innebär ökad risk för lymfom och adenocarcinom. Sida 6 av 6