Integrerande. MEQ fråga 1. Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor.

Transkript

1 Integrerande MEQ fråga 1 Delexamination 3 Klinisk medicin, Södersjukhuset Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. LYCKA TILL! Meq fråga 1 Delex sid 1 (9)

2 Du arbetar som AT-läkare på en mindre vårdcentral på landet. Nästa patient är Lena, 45 år, som kommer på ett nybesök på grund av kraftig ledvärk i händer och fötter. Hon är tidigare frisk, har tidigare rökt 0,5 paket cigaretter/dag men slutade röka för 15 år sedan i samband med graviditet. Lena arbetar som lärare och tränar vanligtvis tre gånger per vecka på Friskis och Svettis. De senaste månaderna har hon varit väldigt trött och tränat mindre än vanligt. Hon tar inga läkemedel regelbundet. På sista tiden har hon tagit Alvedon 500mg 2 st vid behov mot värken vilket dock inte längre har någon effekt. Hon har inga kända allergier. Status: AT: Gott och opåverkad i vila, magerlagd, saturation 99% på luft, AF 14, perifert kompenserad, temp 36,7. Cor: Regelbunden rytm 70/min, inga bi eller blåsljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Lymfkörtlar: Palperas ua på sedvanliga stationer. 1:1 Ange fyra frågor som du kompletterar anamnesen med. Notera att det finns fler än 4 korrekta svar. (2p) Hereditet för reumatiska sjukdomar? Morgonstelhet? Vilovärk? Infektioner? När debuterade ledvärken? Vilka leder är engagerade? Hudutslag? Mun-ögontorrhet? Irit? Magbesvär? (1 rätt = 0p, 2-3 rätt = 1p, 4 rätt = 2p) Meq fråga 1 Delex sid 2 (9)

3 36,7. Cor: Regelbunden rytm 70/min, inga bi eller blåsljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Lymfkörtlar: Palperas ua på sedvanliga stationer. Det framkommer att Lenas mor och syster båda har haft ledbesvär, i övrigt ingen känd hereditet. Hon har inte haft några infektioner nyligen. Ledvärken har tilltagit successivt och debuterade för 3 månader sedan. Det värsta symtomet tycker Lena är morgonstelheten som tilltagit och nu sitter i över en timme. Värken engagerar framför allt fingrarnas leder, handlederna och hon har även värk i båda fötterna. Senaste veckorna har hon också haft vilovärk. 1:2 Du kompletterar status genom att undersöka Lenas leder. Vad letar du efter för fynd i ledstatus? (3p) Ledsvullnad, minskad ledspringa, rodnad, värmeökning, palpationsömhet, antal engagerade leder (reumatiska noduli). (1 rätt = 0p, 2-3 rätt = 1p, 4-5 rätt 2p, 6 rätt = 3p) Meq fråga 1 Delex sid 3 (9)

4 36,7. Cor: Regelbunden rytm 70/min, inga bi eller blåsljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Lymfkörtlar: Palperas ua på sedvanliga stationer. Det framkommer att Lenas mor och syster båda har haft ledbesvär, i övrigt ingen känd hereditet. Hon har inte haft några infektioner nyligen. Ledvärken har tilltagit successivt och debuterade för 3 månader sedan. Det värsta symtomet tycker Lena är morgonstelheten som tilltagit och nu sitter i över en timme. Värken engagerar framför allt fingrarnas leder, handlederna och hon har även värk i båda fötterna. Senaste veckorna har hon också haft vilovärk. Du undersöker noggrant Lenas leder och finner att hon är distinkt palpöm över långfingrarnas PIP-leder som också är svullna och lätt värmeökade. Du hittar inte några uppenbara ledengagemang i fötterna. Du finner inte några noduli. Eftersom besöket var planerat hade du beställt blodprover inför besöket. De visar: Hb 117, LPK 10,5, TPK 430, Na 142, K 3,9, kreatinin 72, CRP 74 Då Lena inte har några infektionstecken och är afebril bedömer du att CRP-stegringen är orsakad av inflammation. Du misstänker att det kan röra sig om reumatoid artrit och vill komplettera utredningen ytterligare. 1:3 Vilka 2 prover vill du komplettera med? (1p) SR och RF 1:4 Vilken bilddiagnostisk undersökning beställer du? (1p) Röntgen av händer och fötter. 1:5 Vilka frågeställningar anger du? (1p) Usurer eller benerosioner? Periartikulär urkalkning? Minskad ledspalt? Meq fråga 1 Delex sid 4 (9)

5 36,7. Cor: Regelbunden rytm 70/min, inga bi eller blåsljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Lymfkörtlar: Palperas ua på sedvanliga stationer. Det framkommer att Lenas mor och syster båda har haft ledbesvär, i övrigt ingen känd hereditet. Hon har inte haft några infektioner nyligen. Ledvärken har tilltagit successivt och debuterade för 3 månader sedan. Det värsta symtomet tycker Lena är morgonstelheten som tilltagit och nu sitter i över en timme. Värken engagerar framför allt fingrarnas leder, handlederna och hon har även värk i båda fötterna. Senaste veckorna har hon också haft vilovärk. Du undersöker noggrant Lenas leder och finner att hon är distinkt palpöm över långfingrarnas PIP-leder som också är svullna och lätt värmeökade. Du hittar inte några uppenbara ledengagemang i fötterna. Du finner inte några noduli. Eftersom besöket var planerat hade du beställt blodprover inför besöket. De visar: Hb 117, LPK 10,5, TPK 430, Na 142, K 3,9, kreatinin 72, CRP 74 Då Lena inte har några infektionstecken och är afebril bedömer du att CRP-stegringen är orsakad av inflammation. Du misstänker att det kan röra sig om reumatoid artrit och vill komplettera utredningen ytterligare. Du sätter upp Lena på en telefontid om 1 vecka för att meddela svar på prover och undersökning. Du insätter Naproxen 500mg 1x2 som smärtlindring. Du beställer en slätröntgen av händer och fötter med frågeställning usurer eller benerosioner? Periartikulär urkalkning? Minskad ledspalt? Proverna kompletteras med SR och RF. En vecka senare har samtliga svar anlänt. Röntgen påvisar en usur i höger långfingers PIP-led, bevarade ledspalter, inga tecken på periartikulär urkalkning. SR 65, RF pos. Du ringer upp Lena som berättar att hon haft god effekt av Naproxen avseende ledvärken och morgonstelheten. Du informerar om provsvaren. Din misstanke om reumatoid artrit är nu ännu starkare och du meddelar att du kommer att skicka en remiss till reumatologmottagningen. 1:6 Beskriv kortfattat den patologiska processen vid reumatoid artrit. (4p) Kraftig proliferation av ledhinnan (synovit) med ökad vaskularisering och invasion av immunologiskt och inflammatoriskt aktiva celler. De producerar bla cytokiner, prostaglandiner och proteaser som bidrar till nedbrytning av brosk och ben. Meq fråga 1 Delex sid 5 (9)

6 36,7. Cor: Regelbunden rytm 70/min, inga bi eller blåsljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Lymfkörtlar: Palperas ua på sedvanliga stationer. Det framkommer att Lenas mor och syster båda har haft ledbesvär, i övrigt ingen känd hereditet. Hon har inte haft några infektioner nyligen. Ledvärken har tilltagit successivt och debuterade för 3 månader sedan. Det värsta symtomet tycker Lena är morgonstelheten som tilltagit och nu sitter i över en timme. Värken engagerar framför allt fingrarnas leder, handlederna och hon har även värk i båda fötterna. Senaste veckorna har hon också haft vilovärk. Du undersöker noggrant Lenas leder och finner att hon är distinkt palpöm över långfingrarnas PIPleder som också är svullna och lätt värmeökade. Du hittar inte några uppenbara ledengagemang i fötterna. Du finner inte några noduli. Du hade beställt blodprover inför besöket. De visar: Hb 117, LPK 10,5, TPK 430, Na 142, K 3,9, kreatinin 72, CRP 74 Då Lena inte har några infektionstecken och är afebril bedömer du att CRP-stegringen är orsakad av inflammation. Du misstänker att det kan röra sig om reumatoid artrit och vill komplettera utredningen ytterligare. Du sätter upp Lena på en telefontid om 1 vecka för att meddela svar på prover och undersökning. Du insätter Naproxen 500mg 1x2 som smärtlindring. Du beställer en slätröntgen av händer och fötter med frågeställning usurer eller benerosioner? Periartikulär urkalkning? Minskad ledspalt? Proverna kompletteras med SR och RF. En vecka senare har samtliga svar anlänt. Röntgen påvisar en usur i höger långfingers PIP-led, bevarade ledspalter, inga tecken på periartikulär urkalkning. SR 65, RF pos. Du ringer upp Lena som berättar att hon haft god effekt av Naproxen avseende ledvärken och morgonstelheten. Du informerar om provsvaren. Din misstanke om reumatoid artrit är nu ännu starkare och du meddelar att du kommer att skicka en remiss till reumatologmottagningen. Lena kallas för nybesök till reumatologmottagningen efter 3 veckor. Hon berättar då att hon initialt hade god effekt av Naproxen men har nu fått besvär med sura uppstötningar och smärta i epigastriet. Ledvärken har successivt kommit tillbaka sedan någon vecka. Reumatologen delar din bedömning att Lena har bilaterala artriter i PIP-leder dig III och finner också artrit i höger handled. Lena har inte några uppenbara extraartikulära manifestationer. 1:7 Ange 3 vanliga extraartikulära manifestationer vid RA. Notera att det finns fler än 3 korrekta svar. (2p) Anemi, keratoconjunctivitis sicca, episklerit, sklerit, polyneuropati, palmarerytem, reumatiska noduli, pleurit, perikardit, klaffsjd, lungfibros, osteoporos, amyloidos, lymfkörtelförstoring (1 rätt = 0p, 2 rätt = 1p, 3 rätt = 2p) Meq fråga 1 Delex sid 6 (9)

7 36,7. Cor: Regelbunden rytm 70/min, inga bi eller blåsljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Lymfkörtlar: Palperas ua på sedvanliga stationer. Det framkommer att Lenas mor och syster båda har haft ledbesvär, i övrigt ingen känd hereditet. Hon har inte haft några infektioner nyligen. Ledvärken har tilltagit successivt och debuterade för 3 månader sedan. Det värsta symtomet tycker Lena är morgonstelheten som tilltagit och nu sitter i över en timme. Värken engagerar framför allt fingrarnas leder, handlederna och hon har även värk i båda fötterna. Senaste veckorna har hon också haft vilovärk. Du undersöker noggrant Lenas leder och finner att hon är distinkt palpöm över långfingrarnas PIPleder som också är svullna och lätt värmeökade. Du hittar inte några uppenbara ledengagemang i fötterna. Du finner inte några noduli. Du hade beställt blodprover inför besöket. De visar: Hb 117, LPK 10,5, TPK 430, Na 142, K 3,9, kreatinin 72, CRP 74 Då Lena inte har några infektionstecken och är afebril bedömer du att CRP-stegringen är orsakad av inflammation. Du misstänker att det kan röra sig om reumatoid artrit och vill komplettera utredningen ytterligare. Du sätter upp Lena på en telefontid om 1 vecka för att meddela svar på prover och undersökning. Du insätter Naproxen 500mg 1x2 som smärtlindring. Du beställer en slätröntgen av händer och fötter med frågeställning usurer eller benerosioner? Periartikulär urkalkning? Minskad ledspalt? Proverna kompletteras med SR och RF. En vecka senare har samtliga svar anlänt. Röntgen påvisar en usur i höger långfingers PIP-led, bevarade ledspalter, inga tecken på periartikulär urkalkning. SR 65, RF pos. Du ringer upp Lena som berättar att hon haft god effekt av Naproxen avseende ledvärken och morgonstelheten. Du informerar om provsvaren. Din misstanke om reumatoid artrit är nu ännu starkare och du meddelar att du kommer att skicka en remiss till reumatologmottagningen. Lena kallas för nybesök till reumatologmottagningen efter 3 veckor. Hon berättar då att hon initialt hade god effekt av Naproxen men har nu fått besvär med sura uppstötningar och smärta i epigastriet. Ledvärken har successivt kommit tillbaka sedan någon vecka. Reumatologen delar din bedömning att Lena har bilaterala artriter i PIP-leder dig III och finner också artrit i höger handled. Lena har inte några uppenbara extraartikulära manifestationer. Reumatologen bedömer att Lena har RA och insätter Methotrexate. Lena insätts också på kortison i lågdos, Prednisolon 5mgx1. 1:8 Ange 4 vanliga biverkningar vid långtidsbehandling med kortison. Notera att det finns fler än 4 korrekta svar. (2p) T ex osteoporos, viktuppgång, tunn hud, ulcus, hyperglykemi, Meq fråga 1 Delex sid 7 (9)

8 36,7. Cor: Regelbunden rytm 70/min, inga bi eller blåsljud. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Lymfkörtlar: Palperas ua på sedvanliga stationer. Det framkommer att Lenas mor och syster båda har haft ledbesvär, i övrigt ingen känd hereditet. Hon har inte haft några infektioner nyligen. Ledvärken har tilltagit successivt och debuterade för 3 månader sedan. Det värsta symtomet tycker Lena är morgonstelheten som tilltagit och nu sitter i över en timme. Värken engagerar framför allt fingrarnas leder, handlederna och hon har även värk i båda fötterna. Senaste veckorna har hon också haft vilovärk. Du undersöker noggrant Lenas leder och finner att hon är distinkt palpöm över långfingrarnas PIP-leder som också är svullna och lätt värmeökade. Du hittar inte några uppenbara ledengagemang i fötterna. Du finner inte några noduli. Blodprover inför besöket visar: Hb 117, LPK 10,5, TPK 430, Na 142, K 3,9, kreatinin 72, CRP 74. Då Lena inte har några infektionstecken och är afebril bedömer du att CRP-stegringen är orsakad av inflammation. Du misstänker att det kan röra sig om reumatoid artrit och vill komplettera utredningen ytterligare. Du insätter Naproxen 500mg 1x2 som smärtlindring. Du beställer en slätröntgen av händer och fötter med frågeställning usurer eller benerosioner? Periartikulär urkalkning? Minskad ledspalt? Proverna kompletteras med SR och RF. En vecka senare har samtliga svar anlänt. Röntgen påvisar en usur i höger långfingers PIP-led, bevarade ledspalter, inga tecken på periartikulär urkalkning. SR 65, RF pos. Du ringer upp Lena som berättar att hon haft god effekt av Naproxen avseende ledvärken och morgonstelheten. Du informerar Lena om provsvaren. Din misstanke om reumatoid artrit är nu ännu starkare och du meddelar att du kommer att skicka en remiss till reumatologmottagningen. Lena kallas för nybesök till reumatologmottagningen efter 3 veckor. Hon berättar då att hon initialt hade god effekt av Naproxen men nu fått besvär med sura uppstötningar och smärta i epigastriet. Ledvärken har successivt kommit tillbaka sedan någon vecka. Reumatologen delar din bedömning att Lena har bilaterala artriter i PIPleder dig III och finner också artrit i höger handled. Lena har inte några uppenbara extraartikulära manifestationer. Reumatologen bedömer att Lena har RA och insätter Methotrexate. Lena insätts också på kortison i lågdos, Prednisolon 5mgx1. Pat utvecklar diabetes mellitus efter två års kortisonbehandlning. Du har givetvis uteslutit att det skulle röra sig om en LADA-pat. Pat har fortfarande normalt s-kreatinin. 1:9 Ange vilket diabetesläkemedel du vill sätta in och ange dess tre verkningsmekanismer. (4p) Svar: Metformin. 1. Reduktion av leverns produktion av glukos genom att hämma glukoneogenesen och glykogenolysen. 2. Genom att öka insulinkänsligheten, förbättra perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i muskulaturen. 3. Fördröjning av intestinal glukosabsorption. Metformin stimulerar intracellulär glykogensyntes genom att inverka på glykogensyntetas.metformin ökar transportkapaciteten av alla typer av membranglukostransportörer (GLUT). Meq fråga 1 Delex sid 8 (9)

9 Epilog: Du sätter in metformin som har nedanstående effekter: 1. Reduktion av leverns produktion av glukos genom att hämma glukoneogenesen och glykogenolysen. 2. Genom att öka insulinkänsligheten, förbättra perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i muskulaturen. 3. Fördröjning av intestinal glukosabsorption. Metformin stimulerar intracellulär glykogensyntes genom att inverka på glykogensyntetas.metformin ökar transportkapaciteten av alla typer av membranglukostransportörer (GLUT). Meq fråga 1 Delex sid 9 (9)

10 Facit: 1. Hereditet för reumatiska sjukdomar? Morgonstelhet? Vilovärk? Infektioner? När debuterade ledvärken? Vilka leder är engagerade? Hudutslag? Mun-ögontorrhet? Irit? Magbesvär? (1 rätt = 0p, 2-3 rätt = 1p, 4 rätt = 2p) 2. Ledsvullnad, minskad ledspringa, rodnad, värmeökning, palpationsömhet, antal engagerade leder (reumatiska noduli). (1 rätt = 0p, 2-3 rätt = 1p, 4-5 rätt 2p, 6 rätt = 3p) 3. SR och RF (1p) 4. Röntgen av händer och fötter. (1p) 5. Usurer eller benerosioner? Periartikulär urkalkning? Minskad ledspalt? (2p) 6. Kraftig proliferation av ledhinnan (synovit) med ökad vaskularisering och invasion av immunologiskt och inflammatoriskt aktiva celler. De producerar bla cytokiner, prostaglandiner och proteaser som bidrar till nedbrytning av brosk och ben. (3p) 7. Anemi, keratoconjunctivitis sicca, episklerit, sklerit, polyneuropati, palmarerytem, reumatiska noduli, pleurit, perikardit, klaffsjd, lungfibros, osteoporos, amyloidos, lymfkörtelförstoring (1 rätt = 0p, 2 rätt = 1p, 3 rätt = 2p) 8. T ex osteoporos, viktuppgång, tunn hud, ulcus, hyperglykemi, (2p) 9. Metformin. (4p) Reduktion av leverns produktion av glukos genom att hämma glukoneogenesen och glykogenolysen. Genom att öka insulinkänsligheten, förbättra perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i muskulaturen. Fördröjning av intestinal glukosabsorption. o Metformin stimulerar intracellulär glykogensyntes genom att inverka på glykogensyntetas.metformin ökar transportkapaciteten av alla typer av membranglukostransportörer (GLUT). Meq fråga 1 Delex sid 10 (9)