VARFÖR MÅNGA KVINNOR AVVAKTAR MED ATT SÖKA VÅRD VID HJÄRTINFARKT

Transkript

1 Namn: Ulrika Lindholm och Lene Sigetty Bøje Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2022 Nivå: Grundnivå Handledare: Elin Hjorth Examinator: Henrik Lerner VARFÖR MÅNGA KVINNOR AVVAKTAR MED ATT SÖKA VÅRD VID HJÄRTINFARKT EN LITTERATURÖVERSIKT WHY MANY WOMEN DELAY SEEKING TREATMENT AT MYOCARDIAL INFARCTION A REVIEW OF LITERATURE

2 Sammanfattning Bakgrund: Syfte: Metod: Resultat: Förekomsten av hjärtinfarkt har i Sverige minskat kraftigt de senaste decennierna och så även andelen personer som avlider som följd. Statistik visar dock att en större andel kvinnor än män avlider. Flera studier visar att många kvinnor avvaktar längre tid än män med att söka vård vilket kan påverka deras överlevnad. Att belysa varför många kvinnor avvaktar med att söka vård vid hjärtinfarkt. Litteraturöversikt har använts som metod. Databassökningar gjordes i Cinahl Complete och PubMed. Begränsningar var peer reviewed och artiklar skrivna på engelska. Artiklarna publicerades mellan år Tio kvalitativa artiklar valdes ut för analys. Resultatet bestod av tre kategorier: Kunskap och symptomtolkning, strategier för att hantera symptom, rädslor och kontrollbehov. Sammanfattning: Sammanfattningsvis har det framkommit att bristande kunskap om symtom vid hjärtinfarkt samt stereotypa uppfattningar av hur och vem en hjärtinfarkt drabbar är de huvudsakliga faktorerna till att kvinnor misstolkar sina symptom på hjärtinfarkt och därmed avvaktar med att söka vård. Vidare så har det framkommit att användandet av olika former av copingstrategier efter att ha feltolkat sina symptom ytterligare förlänger tiden innan kvinnor söker vård. Utifrån studien kan man dra slutsatsen att det i sjuksköterskans preventiva arbete finns ett behov av att arbeta strukturerat och systematiskt med att öka kunskapsnivån hos kvinnor gällande hjärtinfarkt. Nyckelord: Hjärtinfarkt, avvakta med att söka vård, kvinnor, symtomtolkning

3

4 Abstract Background: The incidence of myocardial infarctions in Sweden has decreased significantly in recent decades and so has the percentage of people who die as a result of myocardial infarctions. Statistics show, however, that more women than men die as a result. Several studies show that many women wait longer than men to seek treatment, which can affect their survival. Aim: Method: Results: Summary: Keywords: To illustrate why many women delay seeking treatment at myocardial infarction. The chosen methodology is a review of literature. Data collection was undertaken from Cinahl Complete and PubMed. Limitations were peer reviewed articles written in English and published during the period Ten qualitative articles were selected and analysed. The result consisted of the following three categories: Knowledge and interpretation of symptoms, strategies for managing symptoms, fears and need for control. In summary, it has emerged that lack of knowledge about symptoms of myocardial infarction as well as stereotypical perceptions of how and who it affects are the main factors that lead women to misinterpret symptoms of myocardial infarction and thus delay seeking treatment. Furthermore, it has emerged that the use of various forms of coping strategies after misinterpreting symptoms further extend time to treatment. From the study it can be concluded that, within the nurse s preventive work, there is a need for increaseing women s level of knowledge of myocardial infarction. Myocardial infarction, treatment delay, women, symptom interpretation

5

6 Innehåll INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 SJUKSKÖTERSKANS PREVENTIVA ARBETE... 1 HJÄRTINFARKT... 3 SYMPTOMBILD... 3 RISKFAKTORER... 4 SKILLNADER MELLAN MÄN OCH KVINNOR... 4 PROBLEMFORMULERING... 6 SYFTE... 6 TEORETISK REFERENSRAM... 7 METOD... 8 DATINSAMLING... 8 DATAANALYS FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT BRIST PÅ KUNSKAP OCH FELAKTIG TOLKNING AV SYMPTOM COPINGSTRATEGIER RÄDSLOR OCH KONTROLLBEHOV DISKUSSION METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION Bristande kunskap leder till att kvinnor misstolkar symptom på hjärtinfarkt Användandet av copingstrategier leder till att kvinnor avvaktar med att söka vård KLINISKA IMPLIKATIONER FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING SAMMANFATTNING REFERENSFÖRTECKNING BILAGA 1. SÖKMATRIS BILAGA 2. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT... 30

7

8 1 (36) INLEDNING Media har med jämna mellanrum tagit upp problematiska skillnader vid hjärtinfarkt hos män respektive kvinnor. Det har bland annat visat sig i studier att kvinnor avvaktar längre tid än män med att söka vård vid hjärtinfarkt och statistik visar att en större andel kvinnor än män avlider till följd av hjärtinfarkt. Författarna har själva i sina arbeten som undersköterskor mött kvinnor som drabbats av hjärtinfarkt och som avvaktat med att söka vård. En viktig del i författarnas framtida yrke som sjuksköterskor handlar om preventiv vård i syfte att främja hälsa och förebygga sjukdom. Det handlar bland annat om rådgivning vid riskfaktorer, egenvård och livsstilsförändringar. Författarna vill genom detta arbete utröna om det finns ytterligare kunskap som sjuksköterskor kan använda i det preventiva arbetet som kan bidra till att kvinnor inte avvaktar med att söka vård vid hjärtinfarkt. BAKGRUND SJUKSKÖTERSKANS PREVENTIVA ARBETE Hjärtinfarkt tillhör gruppen hjärt- och kärlsjukdom som är den största folksjukdomen i Sverige idag trots att förekomsten minskat kraftigt de senaste decennierna (Socialstyrelsen, 2018). Eftersom ohälsosamma levnadsvanor är en starkt bidragande faktor till utvecklandet av hjärt-och kärlsjukdom, och även andra folksjukdomar såsom cancer och diabetes, har Socialstyrelsen (2018) tagit fram nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Till ohälsosamma levnadsvanor hör bland annat rökning, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och brist på fysisk aktivitet. Enligt Socialstyrelsen (2018) har ungefär hälften av alla kvinnor och två tredjedelar av alla män i Sverige minst en ohälsosam levnadsvana. Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod ligger det inom ramen för sjuksköterskans ansvarsområde att arbeta för att främja hälsa och förebygga sjukdom (Svenska sjuksköterskeförening, 2022). Patientlag (2014:821) (Sveriges Riksdag, 2014) gör också gällande att patienter ska informeras om metoder för att förebygga bland annat sjukdom. I syfte att främja hälsa och förebygga sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdom så arbetar därför sjuksköterskan bland annat med rådgivning i form av olika typer av samtal med patienter i syfte att stödja förändring av ohälsosamma levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2018).

9 2 (36) Utöver samtal finns även andra former av kompletterande åtgärder såsom läkemedel, aktivitetsmätare och webbaserat stöd (Socialstyrelsen, 2018). Utformningen av åtgärder ska vara anpassad efter individens behov och uppföljning och utvärdering av dess effekter är en viktig komponent. Preventivt arbete blir än viktigare för individer med andra riskfaktorer såsom vissa sjukdomar, biologiska riskmarkörer som högt blodtryck eller blodfettsrubbningar eller social sårbarhet som till exempel låg socioekonomisk status (Socialstyrelsen 2018). Det preventiva arbetet sjuksköterskan utför för att förhindra uppkomsten av sjukdom och skador kallas primärprevention och det preventiva arbetat att förhindra att ett latent sjukdomstillstånd utvecklas till sjukdom kallas sekundärprevention (Friberg, 2019). Hälso- och sjukvården har under de senaste decennierna i större utsträckning än tidigare arbetat med preventiv vård men det finns fortfarande stora skillnader nationellt i hur man arbetar och det förebyggande arbetat är fortfarande inte en självklar komponent inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2018). Vidare menar Socialstyrelsen att fler verksamheter inom hälso- och sjukvården behöver arbeta aktivt och rutinmässigt med samtal om levnadsvanor och att det behöver bli än tydligare att arbetet med att förbättra levnadsvanor bland annat ska vara en naturlig del av vården av personer med kroniska sjukdomar. Socialstyrelsen (2018) föreslår att regionerna i större utsträckning bör arbeta mer systematiskt med förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Ett förslag är att bjuda in utvalda åldersgrupper till hälsosamtal med fokus på levnadsvanor, något som redan idag förekommer i vissa regioner, för att därefter gå vidare med specifika insatser i de fall ytterligare utredning eller åtgärder behövs. Man har redan kunnat konstatera att denna form av strukturerat arbete på ett kostnadseffektivt sätt kan minska dödligheten i hjärt-och kärlsjukdom. Det faktum att det preventiva arbetet trots detta skiljer sig åt inom landet bidrar till ojämlikhet när det kommer till individens möjligheter att uppnå en god hälsa och förebygga sjukdom. Ovan nämnda riktlinjer och förslag på systematiskt och strukturerat arbete stämmer väl överens med sjuksköterskans kompetensbeskrivning där det ingår att fortlöpande utveckla och förbättra sin yrkeskompetens utifrån rådande forskning (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan bör inneha ett nyfiket sinne där det ses som en naturlig del av yrket att ta del av aktuell forskning inom yrkesområdet. Ny kunskap i kombination med sjuksköterskans

10 3 (36) huvudområde, vårdvetenskap, skapar optimala möjligheter för att sjuksköterskan kan arbeta hälsofrämjande och preventivt (Willman, 2019). HJÄRTINFARKT Hjärtinfarkt är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige samtidigt som insjuknandet och dödligheten successivt minskat de senaste 25 åren, en utveckling som avser båda könen (Socialstyrelsen, 2022). Det är betydligt vanligare att män både drabbas och avlider av hjärtinfarkt men skillnaden mellan könen har kontinuerligt minskat. År 2020 drabbades totalt cirka personer av hjärtinfarkt i Sverige varav cirka 4800 avled som följd. Kvinnor insjuknar generellt sett fem till tio år senare än män men en större andel av de kvinnor som insjuknar avlider (Folkhälsomyndigheten, 2022). En akut hjärtinfarkt innebär att ett plack rupterar i ett aterosklerotiskt (åderförkalkat) kranskärl och medför en blodproppsbildning som helt eller delvis ockluderar kärlet och orsakar en akut syrebrist (ischemi) i hjärtmuskeln. Om ischemin består i mer än minuter uppstår en permanent skada på hjärtmuskeln: en akut hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2018). Vid etablerad hjärtinfarkt är tiden livsviktig. Varje minut efter smärtdebut där kärlet är helt ockluderat innebär en ischemisk hjärtskada som leder till irreversibel vävnadsdöd. Här är reperfusionsbehandling (behandling för att återställa blodflödet), antingen i form av perkutan koronar intervention (ballongvidgning av hjärtats kranskärl) eller trombolys (metod att med läkemedel lösa upp en blodpropp), helt avgörande för fortsatt överlevnad (Bugiardini m.fl., 2017). Vid misstänkt hjärtinfarkt bör ambulans kontaktas omgående eftersom ambulanspersonalen kan påbörja reperfusionsbehandling på plats och/eller under transport till sjukhus (Hjärt-Lungfonden, 2019; Kareld, 2020). SYMPTOMBILD Typiska symtom vid hjärtinfarkt är spontant uppkommande tryck, obehag eller smärta mitt i bröstet. Ibland strålar smärtan ut mot vänster arm, halsen, nacken, underkäken, magen eller mellan skulderbladen (Berg, 2013). Dessutom är det vanligt med bland annat hjärtklappning, kallsvettning, andfåddhet, yrsel, illamående, synbortfall, förvirring, ångest och ovanlig trötthet (fatigue) (McSweeney m.fl., 2014). Det finns forskning som visar att kvinnor i mindre utsträckning än män upplever bröstsmärtor och istället kan ha mer diffusa symptom såsom matsmältningsbesvär, kräkningar, domningar i händer och fatigue (Eikeland m.fl., 2020). Det

11 4 (36) förekommer även att kvinnor besväras av tandvärk och en generell känsla av obehag i kroppen som inte låter sig beskrivas med ord (Koning m.fl., 2016). Enligt studien av O Donnell och Moser (2012) kan hjärtinfarkt uppträde i två distinkta former: en långsamt utvecklad hjärtinfarkt med ett så kallat prodromalstadium (period med förkänningar av sjukdomen) och en snabbt utvecklad hjärtinfarkt. RISKFAKTORER Riskfaktorer för utvecklandet av hjärtinfarkt kan indelas i två kategorier: icke-påverkbara och påverkbara. Till de icke-påverkbara riskfaktorerna hör hög ålder, manligt kön, hereditet samt menopaus (Kareld, 2020). Det kvinnliga könshormonet östrogen anses skydda mot ateroskleros men förlorar sin skyddande effekt efter menopausen vilket medför att kvinnor insjuknar i hjärtinfarkt senare än män (Kareld, 2020). Det bör dock påpekas att könshormonet östrogen förlorar mycket av sin skyddande effekt om individen har flera av följande påverkbara riskfaktorer: rökning, hypertoni, hyperlipidemi, obesitas, diabetes mellitus, fysisk inaktivitet, bristfällig kosthållning samt negativ stress (McSweeney m.fl., 2014; Smith m.fl., 2018). Att förekomsten av hjärtinfarkt succesivt har minskat är en direkt konsekvens av minskningen av vissa påverkbara riskfaktorer. Bland annat beror det på att rökning i samhället har minskat och att behandlingen av riskfaktorer så som hypertoni och hyperlipidemi har förbättrats (Socialstyrelsen, 2018). Det finns dock tydliga skillnader i förekomsten av hjärtinfarkt hos olika grupper i samhället. Statistik visar att grupper med endast förgymnasial utbildning i större utsträckning både insjuknar i och avlider till följd av hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2021). Det finns ett samband mellan överlevnad i hjärtinfarkt och tidig tillgång till reperfusionsbehandling (Bugiardini m.fl., 2017). Genom att avvakta med att söka vård och inte få tillgång till reperfusionsbehandling så ökar risken för att avlida i hjärtinfarkt inom 30 dagar (Bugiardini m.fl., 2017). SKILLNADER MELLAN MÄN OCH KVINNOR Som tidigare nämnt så har andelen personer som avlider till följd av hjärtinfarkt minskat över tid (Socialstyrelsen, 2021). Det framkommer dock att utvecklingen inte har varit jämt fördelat mellan könen. Statistik visar att dödligheten bland män med eftergymnasial utbildning har minskat i större utsträckning än dödligheten bland kvinnor med endast förgymnasial utbildning. Flera studier visar att många kvinnor avvaktar längre tid än män med att söka vård vilket

12 5 (36) påverkar deras överlevnad (DeVon m.fl., 2010). Graham (2016) refererar till en metaanalys från åren där det kunde konstateras att detta beteendet inte förändrats över tid. När det kommer till hjärt- och kärlsjukdom finns det enligt en sammanställning gjord av Sveriges Kommuner och Regioner (2019) oskäliga könsskillnader i behandlingen vid hjärtinfarkt. Den visar på att kvinnor i lägre grad än män behandlas i enlighet med de nationella riktlinjer som finns och att kvinnor inte heller får samma läkemedelsbehandling som män trots bevisad effekt. Till exempel så får kvinnor i mindre utsträckning akut öppnande av kranskärl vid större hjärtinfarkt, blodfettssänkande behandling efter hjärtinfarkt, extra blodförtunnande läkemedelsbehandling vid hjärtinfarkt, fysiskt träningsprogram månader efter hjärtinfarkt samt kranskärlsröntgen vid mindre hjärtinfarkt. En bakomliggande orsak till detta skulle kunna vara det faktum att mannen historiskt sett varit normen och att forskning inom hjärt- och kärlsjukdomar ända fram till början på 1990-talet bedrivits på enbart män (Hammarström, 2006). När man senare inkluderade kvinnor och personer äldre än 65 år i forskningen så framkom det att även kvinnor drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar. Förekomsten av ojämnställd vård skulle kunna vara en konsekvens av ett etiskt strukturproblem (Sandman & Kjellström, 2018). Ett etiskt strukturproblem definieras av att hindret för att individen ska kunna handla i enlighet med etiska värden och normer inte ligger hos den enskilde individen utan snarare i den omgivande organisationen eller strukturen. Det finns nationella riktlinjer för behandling vid hjärt- och kärlsjukdom som av en eller flera anledningar inte alltid används eller efterföljs och det är organisationens ansvar att både implementera och skapa en struktur som stödjer användandet av dessa riktlinjer. De skillnader i behandling mellan män och kvinnor som framkommer tyder på att det fortfarande finns aspekter att förbättra för att uppnå en rättvis och jämlik vård och det tyder också på att det finns omotiverade skillnader mellan könen när det kommer till fördelning av begränsade hälso- och sjukvårdsresurser. Det är dock viktigt att ha i åtanke att män och kvinnor inte alltid ska behandlas lika utan sjukvården måste ta hänsyn till biologiska skillnader och individuella förutsättningar och behov (Socialstyrelsen, 2015). Män och kvinnor är delvis lika och delvis olika och detta måste uppmärksammas för att vården ska kunna anpassas och optimeras. Annars är risken stor att man gör sig skyldig till genusbias. Genusbias (bias=systematiskt fel) innebär att man gör en omotiverad skillnad utifrån könstillhörighet (Vårdhandboken, 2021). Genusbias uppstår även när man inom vården bortser från skillnader

13 6 (36) mellan könen där de faktiskt finns (Ludvigsson m.fl., 2008). Som sjuksköterska bör man uppmärksamma att jämställd vård mellan könen inte nödvändigtvis innebär att alla patienter ges samma vård utan kan istället vara att kvinnor och män får olika vård för att få likvärdig vård (Dahlborg Lyckhage m.fl., 2015). För att diagnostisera en patient måste man utgå från objektiva tecken där kvinnors diffusa symtom kan resultera i att deras diagnos senareläggs (Hammarström, 2006). Om det är mannens symtombild som är referensramen kan det innebära att kvinnor som grupp hamnar i ett underläge där deras sjuklighet inte låter sig klassificeras i en diagnos. Studier har visat att kvinnors symtom vid kärlkramp och hjärtinfarkt kan vara annorlunda än mäns men inte nödvändigtvis är det (Hammarström, 2006). PROBLEMFORMULERING Hjärtinfarkt är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige trots att insjuknande och dödlighet har minskat med hälften de senaste 25 åren. Utvecklingen har dock inte varit jämt fördelad mellan könen och statistik visar att en större andel kvinnor än män avlider till följd av hjärtinfarkt. Studier visar att kvinnor, i större utsträckning än män, avvaktar med att söka vård vid hjärtinfarkt. Eftersom det finns ett samband mellan överlevnad i hjärtinfarkt och tidig tillgång till behandling är detta problematiskt. Inom ramen för sjuksköterskans preventiva arbete, där rådgivande samtal ingår, skulle kvinnliga patienter kunna informeras om de risker som detta medför. Eftersom det saknas sammanställd forskning om varför kvinnor avvaktar med att söka vård vid hjärtinfarkt syftar denna litteraturöversikt till att skapa en bredare förståelse för mekanismerna bakom detta fenomen för att i ett nästa steg kunna utveckla det preventiva arbetet ytterligare. SYFTE Syftet med litteraturöversikten är att belysa varför många kvinnor avvaktar med att söka vård vid hjärtinfarkt.

14 7 (36) TEORETISK REFERENSRAM Leventhals Common-sense model (CSM) har använts som teoretisk referensram i denna litteraturöversikt. CSM-modellen används för att beskriva och förstå hur människor reagerar och agerar vid sjukdom. Modellen förklarar de processer som människor genomgår när de står inför ett sjukdomstillstånd och hur de hanterar och värderar situationen (Leventhal m.fl., 2016). Det är viktigt att förstå att hur man uppfattar ett sjukdomstillstånd påverkar vilka åtgärder man sedan vidtar. Om ett sjukdomstillstånd uppfattas som allvarligt eller farligt så förstår man att man behöver kontakta vården skyndsamt. Om man istället uppfattar sjukdomstillståndet som bagatellartad eller ofarligt så försöker man själv åtgärda det genom olika copingstrategier (Leventhal m.fl., 2016). CSM-modellen är en dynamisk modell bestående av flera olika skikt. Hur man uppfattar olika sjukdomstillstånd beror till stor del på kunskap och egna erfarenheter, vilket innebär att den enskilda individen har en unik uppfattning av verkligheten (Leventhal m.fl., 2016). Som ett exempel: en individ som varit förkyld bygger upp en stereotyp bild av hur en förkylning känns, hur den påverkar kroppens funktioner och vilken behandling som kan hjälpa. När individen sedan upplever samma symptom igen så aktiveras denna bild automatiskt och påverkar hur individen agerar. Dessutom påverkas man av andra människors sjukdomsberättelser och hur olika sjukdomstillstånd framställs i media (Leventhal m.fl., 2016). Inom CSM-modellen så finns det fem komponenter som används vid sjukdomstolkning. Det handlar om att identifiera symtomen och benämna sjukdomstillståndet, dess varaktighet, dess konsekvenser, dess orsaker och ens förmåga att uppnå kontroll över det (Leventhal m.fl., 2016). När man identifierar och sätter en sjukdomsetikett på tillståndet så försöker man att lokalisera symtomen och undersöka i vilken omfattning de förekommer. När man skattar varaktigheten så tolkar man om symtomen uppkom akut, är kroniska eller cykliska. När man tolkar konsekvenserna så skattar man hur de påverkar kroppens funktioner och det dagliga livet. Sedan letar man efter kausala samband mellan symtomen och kroppen. Slutligen värderar man om symtomen kan hanteras genom olika copingstrategier eller om man behöver söka vård (Leventhal m.fl., 2016). Om ett sjukdomstillstånd, som initialt tolkades som ofarligt, inte förbättras genom användandet av en copingstrategi så omprövas den initiala tolkningen av sjukdomstillståndet. Antingen

15 8 (36) bestämmer man sig för en ny copingstrategi eller också kontaktas vården. Feltolkning av symtom och användandet av copingstrategier vid allvarliga tillstånd medför att man avvaktar med att söka vård. Detta fenomen inträffar särskilt när man upplever symtom som inte motsvarar förväntade symtom vid en allvarlig sjukdom såsom hjärtinfarkt (Leventhal m.fl., 2016). Författarna har använt CSM-modellen i resultatdiskussionen för att tolka och skapa en djupare förståelse för litteraturöversiktens resultat. METOD Litteraturöversikt har använts som metod i detta självständiga arbete. En litteraturöversikt syftar till att tydliggöra det aktuella kunskapsläget inom ett valt område som är problematiserat och relevant, som i fallet med denna litteraturöversikt, för sjuksköterskans yrkesutövning inom vårdvetenskap (Friberg, 2022c). DATAINSAMLING Datainsamlingen har i denna litteraturöversikt syftat till att hitta vetenskapliga originalartiklar som handlar om bakomliggande orsaker till att kvinnor avvaktar med att söka vård vid hjärtinfarkt. För att kunna besvara denna litteraturöversikts syfte och problemformulering har författarna beaktat vilka inklusions- respektive exklusionskriterier som ska ingå (Friberg, 2022a). Vid urval av deltagare har inklusionskriterierna varit kvinnor i olika åldrar som genomgått en hjärtinfarkt alternativt kvinnor som ingått i en studie där syftet varit att redovisa deras kunskap om symtom vid hjärtinfarkt och hjälpsökande beteende. Ett inklusionskriterium har även varit att enbart använda kvalitativa studier där kvinnor har lämnat rika beskrivningar av fenomenet. Exklusionskriterier har varit artiklar där enbart män ingått eller där både män och kvinnor har ingått men där det inte varit möjligt att särskilja deras svar. Dessutom har studier av kvantitativ design exkluderats eftersom de inte anses kunna besvara litteraturöversiktens syfte och problemformulering (Friberg, 2022b). De databaser som använts i den egentliga informationssökningen är Cinahl Complete och PubMed eftersom dessa är aktuella inom sjuksköterskans huvudområde vårdvetenskap. Databasen Cinahl Complete är relevant eftersom den innehåller information inom området

16 9 (36) omvårdnad och PubMed har valts eftersom den innehåller information inom områdena medicin och omvårdnad (Östlundh, 2022). De sökord som använts är ämnesorden Myocardial infarction och Treatment delay (bilaga 1). Dessa två ämnesord har kombinerats med hjälp av så kallad boolesk söklogik. Boolesk söklogik använder så kallade sök-operatorer där de vanligaste är operatorerna AND, OR och NOT. När man använder operatorn AND så betyder det att databasen väljer ut artiklar som innehåller både ämnesorden Myocardial infarction och Treatment delay (Östlundh, 2022). Eftersom ämnesord som speglar litteraturöversiktens syfte har används så har ingen fritextsökning gjorts. Begränsningar som har använts i informationssökningen för att underlätta urvalet är artiklar som är peer-reviewed, publicerade mellan år och att de är skrivna på engelska. Att tidsspannet sträcker sig över 22 år beror på att problemområdet inte är särskilt beforskat i form av kvalitativa studier. Dessa begränsningar har använts för att säkerhetsställa att artiklarna är publicerade i vetenskapliga tidskrifter och innehåller relevant och kvalitetssäkrad information (Östlundh, 2022). Första steget vid urval i träfflistorna har varit att läsa artikelns titel i enlighet med Friberg (2022c). När titeln har framstått som relevant har artikelns nyckelord granskats för att få ett bättre grepp om artikelns innehåll. Därefter har abstract som sammanfattar artikelns innehåll lästs igenom. Om abstract har framstått som relevant för litteraturöversiktens syfte har även studiens resultat granskats för att undersöka om artikeln besvarade valt syfte. De artiklar som visat sig besvara valt syfte har lästs igenom i sin helhet och kvalitetsgranskats för att slutligen exkluderas eller inkluderas. Totalt valdes 13 artiklar ut för kvalitetsgranskning. Vid kvalitetsgranskningen utgick författarna från Fribergs granskningsfrågor (2022c) där följande punkter särskilt uppmärksammades: problemformulering, tydlig syfte och metod, urval, etiska överväganden samt resultat och diskussion. Ingen av artiklarna som granskades exkluderades på grund av bristande kvalitet. Däremot så exkluderades tre av artiklarna då det inte gick att urskilja mäns svar från kvinnors i resultatet. Dessutom har författarna granskat antal sidor som alla artiklarna innehöll vilket ger en indikation om den vetenskapliga statusen. Om en artikel endast består av en till två sidor kan den definitivt inte betecknas som vetenskaplig (Östlundh, 2022). Dessutom måste en vetenskaplig artikel utformas enligt ett bestämt format. Det måste finnas bakgrund,

17 10 (36) syfte/frågeställning, material och metod, resultat, diskussion och litteraturreferenser (Segesten, 2022a). DATAANALYS Nedan följer en beskrivning av hur de artiklar som valts ut har analyserats utifrån Friberg (2022c). Det första steget innefattade att läsa igenom valda artiklar i sin helhet för att förstå innehåll och sammanhang. I detta skede har en sammanfattning av varje artikel gjorts för att säkerhetsställa att all relevant information fångas upp och dokumenteras. I andra steget har studiernas syfte, metod (urval, datainsamling och analysmetod) och resultat förts in i en översiktstabell (bilaga 2). I det tredje steget har likheter och skillnader identifierats mellan de valda studierna. Områden såsom syfte, analys och tillvägagångssätt har undersökts. Därefter läste både författarna noggrant igenom alla artiklars resultat i syfte att identifiera viktiga meningsbärande enheter som besvarade syftet. Dessa skrevs därefter in i ett framtaget Exceldokument som båda författarna granskade i syfte att lättare kunna identifiera olika teman som handlade om samma sak. Alla meningsbärande enheter i Exceldokumentet kopplades till respektive artikel genom att numrera artiklarna och de meningsbärande enheterna. Slutligen så bearbetades den empiriska data och omvandlades till olika analytiska teman (Friberg, 2022b). Alla meningsbärande enheterna färgkodades efter tema i syfte att göra materialet mer lättöverskådligt och lättare att analysera. Totalt identifierades tre teman som redovisas under resultatet. FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN God forskningssed har använts i arbetet med litteraturöversikten. Detta innefattar bland annat att inga resultat har fabricerats eller förfalskats och inga framkomna uppgifter eller resultat har utelämnats. Inga andra individers arbeten eller idéer har heller plagierats under arbetet med denna litteraturöversikt (Vetenskapsrådet & Uppsala universitet, u.å.). En litteraturöversikt som baseras på befintliga artiklars resultat har gjorts. I urvalsprocessen har etiska överväganden varit ständigt närvarande och således har endast artiklar som är peer-reviewed valts ut eftersom detta är en garant för att forskningsetiska riktlinjer följts (Östlundh, 2022). Den etiska motiveringen för studien har varit att förbättra kunskapsläget om hjärtinfarkt för att kunna optimera vården för kvinnor och därmed bidra till att hjärtsjukvården blir mer jämlik

18 11 (36) mellan könen ur ett samhällsperspektiv (Kjellström, 2017). Författarna har varit medvetna om den egna förförståelsen eftersom den kan påverka resultatet på ett olämpligt sätt. Den kunskap man redan har om ämnet finns kvar men om man arbetar utifrån ett öppet sinne där litteraturöversiktens resultat ges företräde över förutfattade meningar så framgår det i resultaten (Priebe & Landström, 2017). RESULTAT Litteraturstudien utgick från tio vetenskapliga forskningsartiklar i syfte att belysa varför många kvinnor avvaktade med att söka vård vid hjärtinfarkt. Det framkom att många kvinnor som drabbades av hjärtinfarkt genomgick en komplicerad meningsskapande process där de försökte navigera sig genom en ofta svårtolkad variation av symtom som de fick förhålla sig till innan de sökte vård. De artiklar som använts i denna litteraturöversikt baseras på studier av kvalitativ design. En studie fick sina resultat från fokusgruppintervjuer medan de resterande nio studierna fick sina resultat från semistrukturerade intervjuer. Studiernas resultat visade på en mångfacetterad process som i denna litteraturöversikt beskrivs i tre teman; kunskap och symptomtolkning; strategier för att hantera symptom samt rädslor och kontrollbehov. KUNSKAP OCH SYMPTOMTOLKNING Den mest framträdande orsaken till att kvinnorna avvaktade med att söka vård var bristande kunskap om vilka symtom som kan förekomma vid hjärtinfarkt (Davis m.fl., 2013; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Jackson & McCulloch, 2014; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Det fanns en föreställning om så kallade klassiska symtom i form av tryckande, huggande eller krampartad smärta i hjärtat och smärta som strålade ut i vänster arm vilket föranledde många kvinnor att feltolka sina symtom och därav inte söka vård (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Herning m.fl., 2010; Holliday m.fl., 2000; Jackson & McCulloch, 2014; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Det dröjde generellt sätt längre tid för kvinnor att söka vård som inte hade tidigare hjärtproblematik i form av angina pectoris eller hjärtinfarkt (Davis m.fl., 2013; Jackson & McCulloch, 2014; Ruston & Clayton, 2007). Alla kvinnor i studierna som drabbades av hjärtinfarkt uppvisade ett eller flera symptom som indikerade att något oförklarligt hade hänt i kroppen (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Davis m.fl., 2013; Gyberg m.fl., 2016; Herning m.fl., 2011; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000;

19 12 (36) Jackson & McCullock, 2014; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Majoriteten av kvinnorna hade dock stora svårigheter att relatera sina symptom till hjärtat vilket bidrog till att de avvaktade med att söka vård (Davis m.fl., 2013). Det framkom att kvinnor som genomgick en långsamt utvecklad hjärtinfarkt, med ett så kallat prodromalstadium, där man hade förkänningar av sjukdomen, avvaktade längre tid med att söka vård än de som inte hade ett prodromalstadium (Davis m.fl., 2013; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Symptomen hos dessa kvinnor var allt från trötthet, utmattning, fatigue (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Davis m.fl., 2013; Mayer & Rosenfeld, 2006) och andfåddhet (Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006; Ruston & Clayton, 2007) till gastrointestinala besvär i form av halsbränna, kräkningar, illamående eller dålig matsmältning såsom diarré eller tarmtryck (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Gyberg m.fl., 2016; Holliday m.fl., 2000: Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005). Orsaken till att dessa kvinnor avvaktade var att de inte upplevde smärta/obehag som intuitivt ledde dem att förstå att något allvarligt hade ägt rum i kroppen. Kvinnor som upplevde en långsamt utvecklad hjärtinfarkt hade stora svårigheter att relatera sina symtom till just hjärtat eftersom de initialt inte hade klassiska bröstsmärtor eller utstrålning till vänster arm och därför avvaktade de med att söka vård (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Davis m.fl., 2013; Gyberg m.fl., 2016; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Jackson & McCulloch, 2014; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Andra individers tolkningar av kvinnornas symptom påverkade också tiden det tog att söka vård (Gyberg m.fl., 2016; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Ruston & Clayton, 2007). Om personer i kvinnans omgivning tolkade symptomen som ofarliga påverkade detta kvinnans syn och tolkning av sina symptom och ledde till att det tog längre tid att söka vård (Gyberg m.fl., 2016). Detta kan även exemplifieras med att de kvinnor som tidigare upplevt liknande symptom men diagnostiserats med ett icke hjärtrelaterat tillstånd avvaktade med att söka vård eftersom de med tidigare diagnos i åtanke inte relaterade sina symptom till hjärtat (Gyberg m.fl., 2016; Rosenfeld m.fl. 2005; Ruston & Clayton, 2007). Kvinnor som feltolkade sina symtom hade en benägenhet att associera dem med oskyldiga tillstånd såsom influensa, halsbränna, (Arslanian-Engoren, 2017; Davis m.fl., 2014; Mayer & Rosenfeld, 2006) lunginflammation, (Davis m.fl., 2014; Herning m.fl., 2010; Jackson &

20 13 (36) McCulloch, 2014; Mayer & Rosenfeld, 2006) dålig matsmältning (Davis m.fl., 2014; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005), stel nacke (Jackson & McCulloch, 2014; Rosenfeld m.fl., 2005), tandvärk (Ruston & Clayton, 2007) eller stress (Gyberg m.fl., 2016). Genom att attribuera symtomen till oskyldiga tillstånd minimerade kvinnorna symtomens allvarlighetsgrad för att därigenom normalisera sin vardag (Davis m.fl., 2013; Gyberg m.fl., 2016; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Så länge kvinnornas symptom inte påverkade deras möjligheter att mer eller mindre fortsätta leva sina liv som vanligt så avvaktade de flesta med att söka vård (Gyberg m.fl., 2016). Ju mer symptomen påverkade dessa möjligheter desto större blev incitamentet att söka vård. Kvinnor som trots sina symptom ändå kände sig hälsosamma avvaktade och vissa resonerade som så att så länge de åt och sov bra så var de friska. Många kvinnor med kroniska sjukdomar såsom diabetes, emfysem eller bronkit hade svårigheter att relatera sina symtom till hjärtinfarkt (Mayer & Rosenfeld, 2006; Ruston & Clayton, 2007). Flera kvinnor med diabetes uppmärksammade att deras blodsockernivå steg (hyperglykemi) och att det var omöjligt för dem att sänka det till en normal nivå (Mayer & Rosenfeld, 2006). Dessa kvinnor relaterade inte det förhöjda blodsockret till ett allvarligare tillstånd utan kopplade det till sin kroniska sjukdom (Mayer & Rosenfeld, 2006; Ruston & Clayton, 2007). Flera studier visade att kvinnor med kroniska sjukdomar hade större svårigheter med symtomigenkänning än kvinnor utan kroniska sjukdomar vilket fördröjde kontakt med vården (Mayer & Rosenfeld, 2006; Ruston & Clayton, 2007). I flera studier hade kvinnor en föreställning om att hjärtinfarkt var en manlig sjukdom som följaktligen inte drabbar dem (Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006) och att de inte kunde drabbas av hjärtinfarkt innan klimakteriet (Higginson. 2008). Det fanns även en inneboende tro hos många kvinnor att de skulle kunna komma att drabbas av och avlida i bröstcancer men inte i hjärtinfarkt. STRATEGIER FÖR ATT HANTERA SYMPTOM Kvinnor som avvaktade med att söka vård efter att ha drabbats av symtom använde sig av olika strategier för att hantera situationen, så kallade copingstrategier (Davis m.fl., 2014; Gyberg

21 14 (36) m.fl., 2016; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Användandet av copingstrategier ledde generellt sätt till att det dröjde längre tid innan kvinnorna sökte vård (Gyberg m.fl., 2016; Holliday m.fl., 2000, Rosenfeld m.fl., 2005). Många kvinnor genomgick en lång meningsskapande process där de försökte att resonera sig fram till orsaken bakom symtomen (Davis m.fl., 2014; Gyberg m.fl., 2015; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). Genom att inventera minnet för tidigare sjukdomstillstånd som kvinnorna hade åtgärdat på egen hand så aktiverade de en mental verktygslåda med botemedel för olika sorters ohälsa (Davis m.fl., 2014; Gyberg m.fl., 2016; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005). Flertalet kvinnor litade på sin egen förmåga att hantera hälsoproblem vilket innebar att de använde sig av tidigare använda huskurer för att avhjälpa sina symtom (Davis m.fl., 2014; Gyberg m.fl., 2015; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005). Det var möjligt att urskilja ett antal olika handlingsmönster eller copingstrategier, som utmärkte kvinnornas beteenden. En copingstrategi innefattande självmedicinering där kvinnorna gick stegvis fram i sitt förfarande och började med receptfria läkemedel innan de gick över till receptbelagd medicin (Davis m.fl., 2014; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006). Andra copingstrategier inkluderade intag av varma eller kylda drycker samt vissa typer av mat för att avhjälpa symtomen (Higginson, 2008; Herning m.fl., 2010; Holliday m.fl., 2000; Rosenfeld m.fl., 2005). I en studie hade en kvinna försökt sig på en andningsteknik för att djupandas bort symtomen (Gyberg m.fl., 2015). Det fanns även kvinnor som tog ett varmt bad eller dusch för att uppnå symtomlindring (Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000). Många kvinnor var övertygade om att sömn hade en lindrande effekt på symtomen som därigenom skulle försvinna under natten (Higginson, 2008). Kvinnor med diabetes uppgav att de självmedicinerade lågt blodsocker (hypoglykemi) genom att äta godis, socker eller choklad vilket inte hade någon effekt (Mayer & Rosenfeld, 2006). Det fanns även kvinnor som minimerade och försökte ignorera symptomen och fortsätta leva som vanligt i hopp om att symptomen skulle försvinna av sig själva (Gyberg m.fl., 2016). Kvinnor som självmedicinerade eller tog till andra åtgärder för att lindra och kontrollera sina symptom

22 15 (36) tenderade att avvakta med att söka vård ända tills dess att fortsatt självmedicinering/åtgärder slutade ha någon effekt eller tills dess att symptomen blivit för intensiva (Gyberg m.fl., 2016; Holliday m.fl., 2000; Rosenfeld m.fl., 2005). Ett liknande beteende kunde ses hos kvinnor som minimerade och försökte ignorera symptom och fortsätta leva som vanligt i hopp och tron om att symptomen skulle försvinna av sig själva (Rosenfeld m.fl., 2005). Även dessa kvinnor tenderade att avvakta med att söka vård ända tills dess att symptomen ökat så pass mycket i intensitet att kvinnorna slutligen insåg att något var fel. Det fanns dock exempel på kvinnor som trots allvarliga och smärtsamma symptom som inkluderade bröstsmärta och andnöd, ändå fortsatte självmedicinera och avvaktade med att söka vård (Rosenfeld m.fl., 2005). En annan faktor som gjorde att kvinnor fortsatte med copingstrategier istället för att söka vård var att de fortfarande, trots symptom, kände att de hade mer eller mindre kontroll över sina liv. De kände att de kunde fortsätta leva sina liv, i större eller mindre utsträckning, som vanligt (Davis m.fl., 2013; Gyberg m.fl., 2016). RÄDSLOR OCH KONTROLLBEHOV Många av kvinnorna i studierna upplevde ett inre motstånd mot att ringa ambulans och/eller åka in till sjukhus (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Gyberg m.fl., 2016; Herning m.fl., 2010; Rosenfeld m.fl., 2005) vilket föranledde en fördröjning innan dessa kvinnor slutligen fick vård. Detta kunde till exempel bero på en rädsla för att bli inlagd på sjukhus, (Gyberg m.fl., 2016) oro för husdjur (Herning m.fl., 2010) eller förlorad inkomst (Gyberg m.fl., 2016). Det kunde även handla om tankar på att det skulle vara pinsamt att åka ambulans till akuten om det visade sig vara falskt alarm (Herning m.fl., 2010; Rosenfeld m.fl., 2005). Flera av de kvinnor som hanterade sina symptom genom att tillskriva dem till oskyldiga tillstånd och/eller självmedicinera uttryckte även ett inre motstånd mot att ringa 112 (Rosenfeld m.fl., 2005). Det handlade bland annat om rädslor att göra sig till åtlöje om det visade sig vara något ofarligt och om en rädsla att någon skulle tycka att de slösade på vårdpersonalens tid. I många fall krävdes det att personer i kvinnornas omgivning övertalade dem att söka vård eller tog beslutet om att söka vård åt dem och/eller ringde ambulans (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Davis m.fl., 2016; Herning m.fl., 2010; Higginson, 2008; Holliday m.fl., 2000; Rosenfeld m.fl., 2005; Ruston & Clayton, 2007). I några fall ringde dessa

23 16 (36) personer efter ambulans trots att kvinnans motsatt sig detta (Herning m.fl., 2010). En kvinna beskrev hur hon lurades till sjukhuset av två väninnor. (Arslanian-Engoren & Scott, 2017). Det framkom att kvinnor som levde ensamma tenderade att avvakta längre tid innan de sökte vård än kvinnor som levde tillsammans med någon eller var tillsammans med någon när symptomen började (Herning m.fl., 2010). Även om många kvinnor som tolkade sina symptom som allvarliga, oavsett om de kopplade dessa till hjärtat eller ej, tenderade att söka vård relativt snabbt (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Herning m.fl., 2010; Holliday m.fl., 2000; Rosenfeld m.fl., 2005) så sökte många av dessa inte akut sjukvård. Istället kontaktade de vårdcentralen (Holliday m.fl., 2000; Mayer & Rosenfeld, 2006; Rosenfeld m.fl., 2005). Detta gjorde i sin tur att tiden från uppkomst av symptom till behandling på sjukhus fördröjdes. De kvinnor som tagit beslut om att åka in till sjukhuset men inte ville ringa efter en ambulans väntade ofta på att någon närstående kunde köra dem (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Rosenfeld m.fl., 2005;). Detta kunde i sin tur skapa ytterligare fördröjning. I några fall körde kvinnorna själva in till akuten (Arslanian-Engoren & Scott, 2017; Rosenfeld m.fl., 2005). Ett exempel på detta inre motstånd var en kvinna som ringde sin läkare och beskrev sina symptom. Läkaren sa att hon hade alla tecken på en hjärtinfarkt och att hon skulle ringa 112. Istället för att ringa 112 valde kvinnan att försöka få tag på någon anhörig som skulle kunna skjutsa henne till sjukhuset. Detta medförde en uppenbar fördröjning innan kvinnan ifråga fick vård (Rosenfeld m.fl., 2005). Motståndet mot att åka in till sjukhus kunde i vissa fall överkommas genom att någon närstående avdramatiserade situationen. Detta kan exemplifieras med en chef som erbjöd sig köra den anställda kvinnan till akuten (Gyberg m.fl., 2016). I studierna framkom även ett motstånd hos många kvinnor att be andra om hjälp och en vilja att klara sig själva som gjorde att det tog längre tid att söka vård (Herning m.fl., 2010; Rosenfeld m.fl., 2005). I en studie (Higginson, 2008) visade det sig att många kvinnor, trots bröstsmärta och/eller obehag i bröstet, valde att självmedicinera på grund av att de inte ville störa andra och att de ville klara sig på egen hand. I vissa fall hade kvinnorna insett att de behövde uppsöka vård och hade tagit beslut om att göra detta men valde ändå att avvakta (Rosenfeld m.fl., 2005; Herning m.fl. 2010). Den bakomliggande orsaken till detta var att kvinnorna inte ville störa närstående eller grannar. Ett återkommande tema var att många kvinnor hade bestämt sig för att uppsöka sjukvård men att de först var tvungna att avsluta pågående aktiviteter, åtaganden,

24 17 (36) eller på annat sätt var tvungna att förbereda sig inför avfärd (Arslanian-Engoren & Scott, 2017). DISKUSSION METODDISKUSSION För att kunna göra ett bra litteratururval som speglade problematiken bakom kvinnors beslut att avvakta med att söka vård vid hjärtinfarkt så omfattade databassökningarna relevanta internationella studier för att understryka att avvaktan med vård vid hjärtinfarkt inte är ett typiskt svenskt fenomen (Östlundh, 2022). Författarna ansåg att detta tillvägagångssätt stärkte litteraturöversiktens tillförlitlighet. Ett av inklusionskriterierna var användandet av enbart kvalitativa studier. Styrkan i detta var att dessa gav en djupare förståelse för kvinnors tänkande och handlande vid hjärtinfarkt (Segesten, 2022b). Eftersom det var ett inklusionskriterium att enbart välja artiklar där urvalet bestod av kvinnor så valdes många artiklar bort som även inkluderade män på grund av att det inte gick att särskilja män från kvinnor i resultatet. Detta skulle kunna vara en svaghet då det innebär att författarna kan ha gått miste om för studien relevant information. Samtidigt exkluderades artiklar med kvantitativa studier då dessa inte ansågs kunna besvara syftet på ett tillräckligt beskrivande sätt. Ämnesorden Myocardial Infarction och Treatment Delay användes för att få en korrekt översättning av medicinska termer från svenska till engelska enligt Cinahl Subject Headings som är en ämnesordlista i databasen Cinahl Complete (Östlundh, 2022). Det var en omständlig process att komma fram till ovan nämnda ämnesord eftersom det fanns flera aspekter i kvinnors tänkande som författarna ville fånga med valda ämnesord. Det fanns en risk och därmed svaghet i litteraturöversikten att andra relevanta artiklar kan ha gåtts miste om. Författarna ansåg dock att det var en styrka att likadana ämnesord användes vid sökningar i båda databaserna. Vid sökningar i databasen Cinahl Complete har kvalitén delvis granskats genom att trycka på peer review-knappen (Östlundh, 2022). En peer-review-knapp finns dock inte i databasen PubMed där två artiklar har hämtats ifrån. Här har författarna istället sökt upp tidskrifternas webbsida för att kontrollera om artiklarna är peer-reviewed, vilket var fallet (Östlundh, 2022).

25 18 (36) De artiklar som valdes ut för granskning var publicerade under ett tidsspann på 22 år. Orsaken bakom detta beslut var att få tillräckligt med relevanta studier inom området. Detta tillvägagångssätt ansågs försvarbart eftersom det framkom att kvinnors beteende inte hade ändrat sig nämnbart de senaste 22 åren (Graham, 2016). Trots att kvinnors kunskap om hjärtinfarkt borde ha ökat under de senaste 22 åren kvarstod fortfarande det faktum att många kvinnor avvaktade med att söka vård vid hjärtinfarkt och att överlevnaden vid hjärtinfarkt hade ökat i större utsträckning hos män än hos kvinnor. Följaktligen ansågs det skäligt att använda artiklar med ett publiceringsdatum som sträckte sig längre bak i tiden. Samarbetet mellan studiens författare har utvecklats under skrivprocessens gång. Efter initialt ha gått igenom en lära-känna-varandra period fördjupades samarbetet och blev mycket produktivt. Att kombinera varandras styrkor har vist sig att vara ett lyckat koncept. RESULTATDISKUSSION De väsentligaste fynden som framkommit i litteraturstudiens resultat har i resultatdiskussionen diskuterats mot fakta, etiska och samhälleliga aspekter, Leventhals Common Sense Model (CSM) samt annan för resultatet relevant vetenskaplig litteratur. Det första och främsta fyndet som gjorts är att bristande kunskap leder till att kvinnor misstolkar sina symptom på hjärtinfarkt. Nästa viktiga fynd handlar om att kvinnors användande av olika typer av copingstrategier leder till att de avvaktar med att söka vård. Bristande kunskap leder till att kvinnor misstolkar symptom på hjärtinfarkt Det främsta och troligtvis viktigaste fyndet som framkommit i resultatet är att bristande kunskap, både när det gäller symptombild och riskfaktorer, är den främsta orsaken till att kvinnorna i studierna avvaktat med att söka vård. Precis som i Leventhals CMS-modell (2016) visar resultatet på att bristande kunskap när det kommer till vilka symptom som kan förekomma vid ett sjukdomstillstånd resulterar i att individen inte tolkar sina symptom som allvarliga och därmed inte söker vård. Förklaringsmodellen stämmer ur denna aspekt väl överens med det resultat som framkommit. Precis som Leventhals CMS-modell (2016) beskriver så har kvinnorna i resultatet tolkat sina symptom utifrån kunskap och tidigare erfarenheter. De kvinnor som inte hade tidigare erfarenhet av hjärtinfarkt och där deras samlade bild av hur en

26 19 (36) hjärtinfarkt kan manifestera sig inte stämde överens med symptomen de upplevde tolkade generellt inte situationen som allvarlig. Utöver bristande kunskap om symptom kan även bristande kunskap om riskfaktorer påverka kvinnor att misstolka sina symptom. Som ett exempel innebär diabetes en förhöjd risk att drabbas av hjärtinfarkt (McSweeney m.fl., 2014; Smith m.fl., 2018). Förekomst av diabetes kan samtidigt också försvåra symptomtolkningen vilket framkommer i resultatet. En viktig aspekt när det kommer till hjärtinfarkt och individers tolkning av symptom är att det verkar saknas allmän kännedom om att hjärtinfarkt kan uppträda i två distinkta former; en långsamt utvecklad hjärtinfarkt och en snabbt utvecklad hjärtinfarkt (O Donnell & Moser, 2012). Det kan vara problematiskt när upplevda symptom inte stämmer överens med förväntade symptom då detta leder till en osäkerhet kring vad man drabbats av (Lefler, 2004; O Donnell & Moser, 2012). Precis som Leventhal beskriver i sin CSM-modell (2016) så hade de kvinnor i resultatet som avvaktade med att söka vård stora problem med att förstå vad det var för något de drabbats av när det rörde sig om en långsamt utvecklad hjärtinfarkt. Det uppstod en oöverensstämmelse mellan upplevde symtom och förväntade symtom och därav relaterade inte kvinnorna symtomen till hjärtat (O Donnell & Moser, 2012). Istället tillskrevs symtomen ickehjärtrelaterade tillstånd vilket ledde till att man använde sig av olika copingstrategier. Det finns nationella riktlinjer med rekommendationer om åtgärder vid förekomst av olika riskfaktorer (Socialstyrelsen, 2018) men det finns inget i riktlinjerna som specifikt betonar undervisning som en del i det preventiva arbetet. Eftersom det enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod ligger inom ramen för sjuksköterskans ansvarsområde att arbeta för att främja hälsa och förebygga sjukdom (Svenska sjuksköterskeförening, 2022) så bör sjuksköterskan rimligtvis arbeta även med att öka, i detta fall kvinnors kunskapsnivå om hjärtinfarkt, om det i sin tur kan leda till att färre kvinnor avlider. Sjuksköterskan skulle kunna arbeta strukturerat och systematiskt för att öka kvinnors kunskap om symptom och riskfaktorer. Särskilt viktigt blir detta arbete i socioekonomiska utsatta områden där det i högre utsträckning finns många individer med endast förgymnasial utbildning. Detta då kvinnor med låg utbildningsnivå både drabbas och avlider i högre utsträckning av hjärtinfarkt än andra sociala grupper (Socialstyrelsen, 2021). Här är det av vikt att etiska strukturproblem inte hindrar sjuksköterskor, över hela landet, från att arbeta i enlighet med de värden och normer som den etiska koden gör gällande.