Lungcancervård vårdprocess resultat i öppna jämförelser följsamhet till nationellaa riktlinjer mm

Transkript

1 Revisionsrapport Lungcancervård vårdprocess resultat i öppna jämförelser följsamhet till nationellaa riktlinjer mm Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Januari 2012

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 1 Inledning Bakgrund Syfte, revisionsfrågor och avgränsning Metod 5 2. Lungcancer Allmänt Orsaker till lungcancer Förekomst Olika typer av lungcancer 6 3. Vårdprocess Remiss Planering för nybesök Nybesök Undersökningsmetoder Ronder Möten med patient och anhöriga Behandlingsmetoder Vårdplatser Palliativ vård Vårdprocess - bedömning Kompetens Kompetens - Bedömning Öppna jämförelser Öppna jämförelser inom cancersjukvården Sammanfattande resultat för Landstinget Gävleborg Öppna jämförelser sammanfattande bedömning Förbyggande/sjukdomsförebyggande insatser Gävleborgs län Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Förbyggande/sjukdomsförebyggande aktiviteter sammanfattande bedömning Nationella riktlinjer Revisionell bedömning 23 2

3 Sammanfattning Revisorerna skall varje år uttala sig om ansvarsfrihet för styrelser och nämnder samt de enskilda ledamöterna i dessa. För att möjliggöra bedömningar och skapa en tydlig grund för dessa anger kommunallagen att all verksamhet skall granskas årligen. Landstingets revisorer har under senare år granskat efterlevnaden av ett flertal nationella riktlinjer. De nationella riktlinjerna utformas av Socialstyrelsen och innehåller rekommendationer till hälso- och sjukvården. Syftet är att riktlinjerna skall säkerställa att alla får tillgång till god vård på lika villkor i hela landet. Syftet med denna granskning är att granska vård- och omvårdnadsinsatser för lungcancerpatienter inom Landstinget Gävleborg. Vården i Landstinget Gävleborg har ställts i relation till Öppna jämförelser och Nationella riktlinjer. Den palliativa vården berörs vad gäller palliativa behandlingsåtgärder då dessa ingår i riktlinjerna. Den specialiserade palliativa vården utanför sjukhus granskades våren 2010 och Socialstyrelsen kommer med nya riktlinjer för den samlade palliativa vården under Inledningsvis kan konstateras att Landstinget Gävleborg hävdar sig bra i Öppna jämförelser utifrån ett riksgenomsnitt. Den del som avviker gäller undersökning med PET- DT (undersökning med radioaktivt ämne+datortomografi). Bilden är dock bättre nu vad gäller PET-DT än år 2009 som Öppna jämförelser baserar sig på. Även palliativ strålbehandling är underutnyttjad. Väntetider till nybesök och behandlingsstart är 14 dagar respektive 27 dagar vilket är i nivå med ett riksgenomsnitt. Väntetiderna kan dock kortas ytterligare och ett projekt med den målsättningen har startats. Utbudet av undersöknings- behandlingsmetoder följer de nationella riktlinjerna. Multidisciplinära ronder finns och är fungerande. Inom ramen för granskningen har rekommendationerna i de nationella riktlinjerna (prioritet 1-3 samt åtgärder som inte skall utföras) stämts av. Resultatet visar på att rekommendationerna tillämpas/ genomförs i Gävle, alternativt Uppsala. Det är dock väsentligt att internt följa upp efterlevnaden så att alla får tillgång till bästa vård. Länets befolkning, oavsett bostadsort, får tillgång till de resurser för diagnostik och behandling som finns att tillgå. Då resurserna är samlade i Gävle får dock patienter i många fall åka för olika insatser under sjukdomstiden. Boende kan ordnas i Gävle för de som inte kan resa emellan (hotell). Ett patienthotell på sjukhusområdet i Gävle skulle underlätta bl a för dessa patienter. Cytostatikabehandling kan ges i både Hudiksvall och Bollnäs. Palliativa team finns i hela länet. Den framtida inriktningen vad gäller undersökning med PET-DT bör klargöras då den delen avviker markant i Öppna jämförelser. 3

4 1 Inledning 1.1 Bakgrund Revisorerna skall varje år uttala sig om ansvarsfrihet för styrelser och nämnder samt de enskilda ledamöterna i dessa. För att möjliggöra bedömningar och skapa en tydlig grund för dessa anger Kommunallagen att all verksamhet skall granskas årligen. Landstingets revisorer har under senare år granskat efterlevnaden av ett flertal nationella riktlinjer. De nationella riktlinjerna utformas av Socialstyrelsen och innehåller rekommendationer till hälso- och sjukvården. Syftet är att riktlinjerna skall säkra att alla får tillgång till god vård på lika villkor i hela landet. 1.2 Syfte, revisionsfrågor och avgränsning Syftet är att granska vård- och omvårdnadsinsatser för lungcancerpatienter inom Landstinget Gävleborg med utgångspunkt från öppna jämförelser. Den palliativa vården berörs vad gäller palliativa behandlingsåtgärder då dessa ingår i riktlinjerna. Den specialiserade palliativa vården utanför sjukhus granskades våren 2010 och Socialstyrelsen med nya riktlinjer för den samlade palliativa vården under Revisionsfråga Har landstingsstyrelsen säkerställt att lungcancervården inom Landstinget Gävleborg bedrivs på ett ändamålsenligt sätt? Områden som ingår i granskningen är; Öppna jämförelser av cancersjukvården Lungcancervårdens organisation Vårdprocessen Personal Behandlingar och metoder Patient/anhörigas delaktighet i vården Vård på lika villkor Avstämning av ett urval av indikatorer ur nationella riktlinjerna 4

5 1.3 Metod Genomgång av öppna jämförelser, nationella riktlinjer och framtagande av frågeställningar/granskningsprogram. Besök och intervjuer vid berörda enheter inom sjukhusen mottagningar, vårdavdelningar och andra berörda behandlingsenheter. Underlag har inhämtats från specialister, verksamhetsutvecklare inom division primärvård samt Samhällsmedicin Gävleborg. 2. Lungcancer 2.1 Allmänt Lungcancer är den fjärde vanligaste cancerformen i Sverige och år 2010 fick sammanlagt ca personer lungcancer. En tydlig ökning av antalet lungcancerfall hos kvinnor har setts under ett flertal år och nu är diagnosen lika vanliga hos båda könen. De flesta patienterna som diagnostiseras är 60 år eller äldre. Det är fler kvinnor än män som insjuknar i åldern under 60 år. Färre än fem procent är under 50 år vid diagnos. Fallen av lungcancer har minskat bland män sedan 1980-talet men samtidigt ökat bland kvinnor, vilket enligt öppna jämförelser sannolikt beror på kvinnors ökade rökvanor sedan 1950-talet. Lungcancer är en aggressiv tumörsjukdom men den går att bota hos en del patienter om sjukdomen inte spridit sig. Ca 50% av alla drabbade har en långt framskriden sjukdom redan vid diagnosen, och den går då oftast inte att bota. 2.2 Orsaker till lungcancer Den vanligaste orsaken till lungcancer är rökning. Ca 80-90% av lungcancerfallen bedöms bero på rökning. Även asbest, joniserande strålning (ex radon), ämnen i arbetsmiljön liksom avgaser och industriutsläpp kan öka risken för lungcancer, särskilt i kombination med rökning. 2.3 Förekomst Data hämtade från Regionala lungcancerregistret för åren visar att närmare 130 personer inom Gävleborgs län nyinsjuknade i lungcancer år Trenden har varit att antalet nyinsjuknade visat en lätt ökning de sista 10 åren. Det mest anmärkningsvärda är ökningen av lungcancer hos kvinnor under de senaste 10 åren. 5

6 2.4 Olika typer av lungcancer Det finns två olika cancerformer; småcellig och icke småcellig cancer. Icke småcellig cancer utgör cirka 80 procent av all lungcancer och småcellig ca 15 procent. Resterande går inte att klassificera. Framförallt den småcelliga cancerformen är aggressiv och kännetecknas av att den växer fort och brukar därför vara spridd utanför bröstkorgen då den upptäcks. Lungcancer delas in i olika stadier beroende på primärtumörens utbredning samt förekomst av körtelmetastaser. I tabellen nedan redovisas schematiskt de olika huvudgrupperna. Beroende på kombinationer av utbredning och antal metastaser finns dessutom ett antal undergrupper i varje stadium. Stadier Kännetecken Stadium 1 En begränsad tumör som inte spridit sig utanför lungan eller luftrören (max 5 cm stor tumör) Stadium 2 Cancerceller finns i en eller flera närliggande lymfkörtlar eller vävnad, alternativt en stor tumör lokalt, >5 cm. Stadium 3 Större spridning i bröstkorg och i regel till flera större lymfkörtlar Stadium 4 Cancern är spridd till andra delar av kroppen Den lungcancer som kan opereras, om patientens tillstånd i övrigt medger det, återfinns i huvudsak i stadium 1 och Vårdprocess 3.1 Remiss Remisserna till lungenheten vid Gävle sjukhus kommer från Primärvården (offentlig/privat) eller via sjukhusen. Remissen baseras oftast på fynd som gjorts i samband med en lungröntgen. Inom lungenheten går man dagligen igenom inkomna remisser. Kontaktsjuksköterska vid lungmottagningen tar därefter hand om tidsbokningar för undersökningar. 6

7 3.2 Planering för nybesök Kontaktsjuksköterska skickar ut kallelse för ett nybesök och börjar samtidigt planera in undersökningarna. 3.3 Nybesök Det första besöket omfattar undersökningar under två dagar. Dag 1 Provtagning, datortomografi (CT), EKG, Spirometri (lungfunktionsprov) samt Läkarbesök Dag 2 Bronkoskopi (undersökning av lungor och luftrör) Vid lungkliniken i Gävle finns en målsättning att tiden från remissankomst till nybesök skall vara 2 veckor. 3.4 Undersökningsmetoder Lungröntgen När hälso- och sjukvården misstänker att en patient kan ha lungcancer görs inledningsvis en lungröntgen. Undersökningen gör att sjukdomen oftast men inte alltid kan upptäckas. Datortomografi (DT) DT är en känsligare metod än lungröntgen dvs visar även mindre förändringar i lungan. Denna undersökning ger även ytterligare information om ex tumörens storlek och läge inför bronkoskopin. Med datortomografi kan även avgöras om cancern spridit sig till lymfkörtlar mellan lungorna eller till bukorganen. Bronkoskopi Ett bronkoskop är en böjlig rörkikare som förs ner i lungorna via svalget och luftstrupen. Med hjälp av denna kan läkaren dels inspektera luftrören och dels ta ut vävnadsprov/ cellprov för ytterligare undersökning. Transtorakal biopsi Metoden innebär att en tunn nål förs in genom bröstkorgsväggen för att ta vävnadsprov från den misstänkta cancern under kontroll med datortomografi. Undersökningen görs polikliniskt. 7

8 Torakoskopi En metod för att undersöka lungsäcken. En rörkikare förs in genom ett snitt i bröstkorgens hud. Undersökningen innebär inläggning på sjukhus. Metoden har nyligen införts på Gävle sjukhus. Immunhistokemiska biomarkörer Noggrannare analys av vävnadsprovet. Undersökningen innebär framförallt ett bättre underlag inför ställningstagande till val av behandlingsmetod. PET -DT (positronemissionstomografi+datortomografi) En relativt ny metod vars fördel är att tumören kan avbildas på ett bättre sätt samt är en skonsam undersökning för patienten. Vid PET-DT kan man se var det finns ett förhöjt upptag av ett radioaktivt märkt ämne. Upptag av det specifika ämnet kan förekomma vid cancer men även vid inflammation. Undersökningen används för att dels identifiera tumören, men även dottersvulster (metastaser). Undersökningen görs på patienter där man bedömer att det finns en botande möjlighet. Patienter med upptäckta metastaser behöver då inte opereras, utan kan direkt erbjudas mer adekvat behandling. Denna undersökning görs i Uppsala. Mediastinoskopi En metod som syftar till att undersöka om det finns spridning av cancern i lymfkörtlar utanför lungan. Vävnadsprov tas från körtlar utmed luftstrupen. Undersökningen genomförs i Uppsala och innebär inläggning på sjukhus då den sker i narkos. Ultraljud via bronkoskop (EBUS) Om lymfkörtlarna inte är åtkomliga för mediastinoskopi kan undersökningarna kompletteras med bronkoskopi och ultraljud samtidigt (EBUS). Cellprover tas då ut via nål ultraljudslett. Detta är en metod som har kommit på senare tid. Undersökningsmetoden är nyligen introducerad i Uppsala. Slemprov Vid behov kan även slemprov tas för att undersöka förekomst av cancerceller i upphostning. Metastasutredning Vid misstanke om spridd cancer kompletteras utredningen med exempelvis isotopundersökning och/eller undersökning med magnetkamera. Syftet är att lokalisera dottertumörer i kroppen. 3.5 Ronder Lungläkare och patolog träffas regelbundet för genomgång och analys av undersökningsresultat. Lungläkaren tar med sig resultaten till den multidisciplinära ronden som genomförs dagen efter patologronden. Då diskuteras undersökningsresultat och behandlingsalternativ. De som deltar i ronden är lungläkare, onkolog, kontaktsjuksköterskor och ibland röntgenläkare. 8

9 Det pågår även ett utvecklingsarbete att via telekommunikation delta i multidisciplinära lungronder med Uppsala Akademiska sjukhus för diskussion med bl a Thoraxkirurgen. Processen från remiss till multidisciplinär rond kan sammanfattas enligt följande; 3.6 Möten med patient och anhöriga Från det att remiss inkommit till lungenheten har patienterna regelbunden kontakt med de två kontaktsjuksköterskorna. Efter ronden träffar läkare patient och ev anhöriga för genomgång av sjukdomsbild och vilka behandlingsmöjligheter som kan vara aktuella. 3.7 Behandlingsmetoder Utgångspunkten vid val av behandling är tumörtyp, vilket stadium sjukdomen är i samt patientens allmäntillstånd. Efter de inledande behandlingarna fortsätter patienten med kontroller. Vid återfall kan ny behandlingsomgång bli aktuell beroende på patientens allmäntillstånd. Behandlingsmetoder kan även kombineras. 9

10 Nationellt finns en målsättning att tiden från remissankomst till behandlingsstart bör vara högst 28 dagar. Landstinget Gävleborg har 27 dagar enligt öppna jämförelser (riksgenomsnittet är 33 dagar). Kirurgi Ca 20% av patienterna med nyupptäckt lungcancer kan opereras. En förutsättning för operation är dock att cancern upptäcks i tid och inte är spridd. Det är nu vanligare att även småcellig cancer opereras om den upptäcks tidigt. Operationen utformas med hänsyn till hur stor tumören är och beroende på var i lungan den växer. Alternativen är att en del av lungan (lobektomi) eller hela lungan (pulmektomi) opereras bort Operationerna utförs i Uppsala och vårdtiden är i normalfallet 5-7 dagar. Efter den tiden återkommer patienten till Gävle sjukhus för en kortare vårdtid. Planering för strålbehandling Datortomografi används alltid inför strålbehandling, för att göra dosplanering. PET-DT (datortomografi) kan ibland vara bättre för att avgöra hur stor strålvolymen bör vara vid strålbehandling. PET-DT kan således vara en bättre undersökning för vissa patienter för att planera en bättre strålbehandling. Undersökningen genomförs i Uppsala. Under 2011 har ca 25 patienter från länet remitterats till Uppsala för PET-DT. Strålbehandling Strålbehandling ges som kurativ behandling (botande) eller palliativ behandling vid obotlig lungcancer (lindra symtom eller fördröja symtomdebut). Strålbehandling ges dagligen i flera veckor till patienterna. Det är även vanligt att strålbehandling kombineras med cytostatika. De patienter som bedömts som operabla, men där patientens tillstånd i övrigt (KOL, hjärtfel etc) inte medger operation eller då patienten avstår operation, kan erbjudas stereotaktisk strålbehandling (hög precision/hög dos). För närvarande genomförs den behandlingen i Uppsala. Under 2012 kommer dock onkologkliniken att ha teknik och resurser för detta på Gävle sjukhus. Cytostatika Cytostatika är samlingsnamnet på en grupp läkemedel som används för att skada tumörceller och hindra dem från att dela sig och bli fler. Det är tumörformen som avgör vilken kombination av läkemedel som används. Ibland används läkemedlen var för sig och ibland i olika kombinationer. Behandlingen ges oftast polikliniskt dvs patienten kommer för behandling över dagen. I de flesta fall ges hela kuren under en dag/halvdag och upprepas fyra-sex gånger med tre-fyra veckors mellanrum. Om tumören spridit sig i kroppen behandlar man med cytostatika. Många patienter som opererats genomgår cytostatikabehandling för att reducera risken för återfall. Behandlingen sätts in 6-8 veckor efter operation. Cytostatika ges vid onkologklinikens cytostatikamottagning, medicinmottagningen vid Bollnäs sjukhus och vid dagvårdsmottagningen i Hudiksvall. 10

11 Nya typer av läkemedel På senare år har en ny typ av cancerläkemedel tillkommit. Syftet med dessa är att påverka speciella egenskaper hos cancercellen. De nyare läkemedlen har i dagsläget inte någon hög prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer men kan erbjudas. Radiokemoterapi Vid vissa cancertyper är strålbehandling inte tillräcklig utan måste kombineras med cytostatika. Behandlingen kallas för radiokemoterapi. 3.8 Vårdplatser Lungcancerpatienter kan ibland vårdas i samband med utredning på lungmedicinsk avdelning beroende på nedsatt allmäntillstånd men de flesta utreds polikliniskt dvs via lungmottagningen. Den lungmedicinska avdelningen vid Gävle sjukhus har 26 vårdplatser. Avdelningen skall i första hand ta emot lungpatienter men avdelningen är även en internmedicinsk resurs. Kontaktsjuksköterskan har en viktig funktion i själva vårdflödet. Om behov av slutenvård uppstår dagtid tar patienten oftast kontakt med kontaktssjuksköterskan som efter kontakt med läkare och avdelning kan ordna en direktinläggning på i första hand lungavdelningen. Kvällar, nätter och helger måste alla patienter passera akutmottagningarna för bedömning. Ca 25 procent av de patienter som vårdas inom lungavdelningen är lungcancerpatienter. Under 2011 vårdades 131 personer inom lungavdelningen med en lungcancerdiagnos. 85 av patienterna kom från Gästrikland, 42 från Hälsingland och 4 utomläns. Differensen beror på att patienter från Hälsingland vårdas inom lungavdelningen i samband med utredning och vissa behandlingar. I övrigt ges vården inom internmedicin i Hudiksvall och Bollnäs. Lungavdelningen har 3 st 4-salar, 4 st 2- salar och 6 enkelrum. Svårt sjuka/döende patienter får tillgång till enkelrum. Extrasängar kan ställas in. Rummen är dock små. Det finns inga familjerum, ändamålsenliga samtalsrum etc. Även hotell utnyttjas i Gävle för patienter som har lång resväg till Gävle för olika behandlingar. Det finns i dagsläget inte något patienthotell på sjukhusområdet. I vissa situationer behöver patienter slutenvård för behandling eller av andra skäl. Är patienten inskriven i palliativ vård får de flesta patienterna sin trygghetsplats på onkologkliniken. Om plats inte finns erbjuds patienten vård inom i första hand lungmedicinsk avdelning. Omflyttning sker så snart möjligt. Trygghetsplatser i Hälsingland finns i första hand inom medicinska vårdavdelningar. 11

12 3.9 Palliativ vård Palliativ vård innebär att det saknas möjligheter att bota den som är sjuk. Sjukdomsförloppet går inte länge att bromsa. Istället ges bästa möjliga lindrande vård och behandling där symtom förebyggs så långt det är möjligt. Det stora flertalet lungcancerpatienter har en långt framskriden sjukdom redan vid första kontakt med lungkliniken. För många innebär det att botande behandling inte är möjlig utan palliativ behandling är det som är aktuellt. För att lindra symtom, begränsa smärta får patienten strålbehandling eller läkemedelsbehandling eller en kombination av dessa. Sjukhuset remitterar patienten till palliativt team. Det lokala palliativa teamet planerar in ett möte med patienten och upprättar en vårdplan. Ansvaret för den palliativa vården åvilar därefter det lokala teamet och dess läkare. Specialiserade palliativa teamen finns i Gävle, Söderhamn, Bollnäs, Hudiksvall och Ljusdal. Sedan 2010 ingår den specialiserade palliativa vården som en vårdenhet inom onkologin. På hemmaplan får patienten i första hand stöd från familjeläkare och distriktssköterskor så långt möjligt. Ytterligare insatser till patienten/stöd till primärvården kan ges av de palliativa teamen. Teamen finns tillgängliga vardagar kl samt per telefon helger mellan Om behov av slutenvård uppstår för en patient som är ansluten till palliativt team, så får patienten sin vård på onkologiskt vårdavdelning om det finns plats, i annat fall ges vården på lungmedicinsk vårdavdelning. Målsättningen är dock att vården skall ske inom onkologkliniken varför omflyttning sker så snart möjligt. För patienter i Norra Hälsingland sker vården ofta via medicinkliniken. Om ett vårdbehov uppstår dagtid och kontaktsjuksköterska vet att plats finns inom den onkologiska avdelningen kan patienten komma direkt till vårdavdelning. Om plats inte finns samt under kvällar och nätter går patienten via akutmottagningen. Vård kan även ges på medicinklinikerna i Bollnäs och Hudiksvall eller inom närsjukvården. Arbetsätt mm inom den specialiserade palliativa vården, primärvårdens och kommunens insatser granskades separat tidigt under 2011 varför någon ytterligare beskrivning inte ingår i denna granskning. 12

13 Processen från möte mellan patient/anhörig och vårdpersonal om behandlingsalternativ till olika behandlingar; 3.10 Vårdprocess - bedömning Väntetiden till nybesök skall enligt verksamhetens egna mål vara ca 2 veckor. Enligt verksamhetsföreträdare klaras i regel denna tidsgräns. Utbudet av diagnostiska undersökningar följer de nationella riktlinjerna. PET-DT kan dock inte erbjudas på hemmaplan och inte heller ultraljudsundersökning kombinerat med provtagning via nål (EBUS). Om det skulle vara aktuellt så remitteras patienten till Uppsala. I och med detta så blir väntetiden till beslut om behandling något längre än om metoderna kunde erbjudas på hemmaplan. Specialister anser att PET-DT inom ett fåtal år bör kunna erbjudas inom landstinget. EBUS har nyligen införts på regionnivå. Väntetid till behandling är tillfredställande i förhållande till ett riksgenomsnitt, men kan sannolikt reduceras ytterligare. Det pågår dessutom en SKL finansierad studie inom Uppsala- Örebroregionen inkl Gävle sjukhus som syftar till att tydliggöra väntetider och möjliga förändringar. En av kontaktsjuksköterskorna har som en del i projektet även till uppgift att vara patientlots (boka in tider, hämta in undersökningsresultat etc). Utbudet av behandlingsmetoder följer de nationella riktlinjerna. 13

14 Multidisciplinära ronder finns och är fungerande. Patienten är delaktig i processen. Detta säkerställs framförallt i kontakten med kontaktsjuksköterskorna på lungmottagningen i Gävle. Därutöver sker samtal löpande i samband med undersökningar och behandlingar. Det bör säkerställas att vården av lungcancerpatienter vid Bollnäs sjukhus utformas på ett likartat sätt även efter det att extern entreprenör tar över driften våren Enligt verksamhetsföreträdare ges vård- och behandling på ett likvärdigt sätt i länet. Avstånden till specialistfunktionerna i Gävle gör dock att patienter måste resa för olika insatser. Om det är svårt för patienter att resa finns patienthotellsfunktionen (hotell i Gävle). Vårdplatser inom såväl onkologavdelning som lungavdelning kan användas i speciella fall. Från samtliga berörda anges behovet av ett patienthotell på sjukhusområdet. För att underlätta för patienten är det även möjligt att ge cytostatikabehandling i Bollnäs och Hudiksvall. Palliativa team finns i hela länet. 4. Kompetens Inom lungenheten finns specialistläkare i lungmedicin. Av sex specialister har två ett mer uttalat ansvar för lungcancervården. I lungenhetens roll ingår även att ha ett samarbete med andra discipliner inom sjukhusen samt primärvården. Sjuksköterskor inom lungenhetens vårdavdelning har specialistutbildning i lungmedicin. Av de två kontaktsjuksköterskor som finns för lungcancerpatienter har en vidareutbildning i lungcancervård. Inom onkologin finns nio specialister varav två överläkare med lungcanceransvar. Inom laboratoriemedicin (division diagnostik) finns patologer som svarar för analyser av vävnadsprov mm. Från berörda verksamheter upplever man nu att patologin fungerar bättre än för något år sedan. Svarstiderna är kortare och kvaliteten har förbättrats. Det är dock fortfarande brist på erfarna patologer. Inom bild och funktion finns ett antal specialister med inriktning mot lungcancer. Även inom den specialiteten krävs rekrytering för att klara pensionsavgångar etc alternativt överföra ytterligare bildgranskning utomlands. För kompetensutveckling finns ett antal nätverk/motsvarande; Regionmöten i lungcancervård (2-3 ggr/år). I dessa möten deltar såväl läkare som sjuksköterskor. Arbetsgrupp för lungcancer inom Regionalt onkologiskt centrum. En av överläkarna på onkologkliniken i Gävle är ordförande i arbetsgruppen där även två lungläkare från Gävle ingår. Gruppens huvuduppgift är att utarbeta vårdprogram som är gällande i hela regionen. Representant från onkologkliniken medverkar i den nationella gruppen för kvalitetsregistret för lungcancer. 14

15 Representant från lungenheten ingår i planeringsgruppen för lungcancer inom Svenska lungcancerstudiegruppen. Den gruppen arbetar bl a med nationella vårdprogram. Studier som är utlagda på olika kliniker i regionen. Under året har en gemensam journalgranskningsstudie gjorts (60 journaler per landsting) för att få ett bättre underlag avseende väntetider. Studien kommer att presenteras våren Under året har en multinationell vaccinationsstudie gjorts i samarbete mellan onkologi- och lungkliniken. Medverkan i olika forskningsprojekt rörande lungcancer pågår ständigt och prioriteras. 4.1 Kompetens - Bedömning Inom länet finns de specialistfunktioner som krävs för en god lungcancervård. Bemanningen är dock skör vilket leder till att det krävs utbildning/fortbildningsinsatser och fokus på rekrytering av ST-läkare. För helheten är det även väsentligt att det är en fortsatt positiv utveckling av kvalitet i diagnostik. Det är positivt att verksamhetsföreträdare har möjlighet att aktivt delta i utvecklings- och utbildningsaktiviteter inom regionen. 5. Öppna jämförelser Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att i samverkan med SKL ta fram en särskild rapport av Öppna jämförelser som belyser cancersjukvården. Det övergripande syftet med rapporten är att jämföra kvaliteten i svensk cancersjukvård för att därigenom bidra till ett lokalt, regionalt och nationellt förbättringsarbete. Tio cancersjukdomar ingår i rapporten och för varje sjukdom redovisas ett antal indikatorer. Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och Landsting (SKL) tar varje år gemensamt fram rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. I rapporten ingår jämförelser mellan landstingen när det gäller medicinska resultat, patienterfarenheter, väntetider och kostnader. Tre av de variabler som ingår i Öppna jämförelser för cancersjukvården har lyfts in i de övergripande öppna jämförelserna. 5.1 Öppna jämförelser inom cancersjukvården Överlevnad Den relativa överlevnaden vid lungcancer är låg men lite högre bland kvinnor än män. Sedan början av 1990-talet har trenden varit något ökande, framförallt när det gäller överlevnaden på kort sikt. Under perioden var den relativa ettårsöverlevnaden bland män 37,7 procent och 43 procent för kvinnor. Landstinget Gävleborg uppvisar en något lägre ettårsöverlevnad för kvinnor jämfört med riket och en något högre överlevnad för män. Femårsöverlevanden är cirka 12 procent bland män och cirka 15 procent bland kvinnor. 15

16 Multidisciplinär konferens Med multidisciplinär konferens menas att olika specialister samverkar inför behandlingsstarten av en nyupptäckt cancer. Landstinget Gävleborg ligger här över riksgenomsnittet med en andel om 65,7 procent att jämföra med rikets 50,4 procent. Väntetid från remissankomst till beslut om behandling Enligt Svenska lungcancergruppen bör väntetiden vara maximalt 28 dagar för minst 80 procent av patienterna. Öppna jämförelser visar att Landstinget Gävleborg har kortare väntetid (27 dagar) än genomsnittet för landet (33 dagar). Ett stickprov om 11 patienter hösten 2011 vid lungenheten visade att väntetiden i medeltal var 22 dagar. Lungcancer bekräftat med vävnadsprov För att ta reda på vilken tumör patienten har behövs ett vävnadsprov som skickas för analys. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för lungcancervård fick diagnos med ett vävnadsprov en mycket hög prioritet. Enligt riktlinjerna är målnivån 99 procent. De flesta landsting är nära att uppnå detta mål. Rikssnittet är 95,1 procent och landstinget Gävleborg redovisar 91,2 procent. En förklaring till Gävleborgs nivå i förhållande till målvärde och riksgenomsnitt, som lämnats av verksamhetsföreträdare, är att när den kliniska och cytologiska bilden överensstämmer är det angeläget att behandling startas omgående och därför har inte utredningen drivits vidare med vävnadsprov eftersom det då fördröjt behandlingsstart. Målsättningen idag är att vävnadsprov skall erhållas. Användning av PET-DT inför kurativt syftande behandling En undersökning med PET-DT möjliggör ytterligare utredning av patienter med icke småcellig lungcancer. Med undersökningsmetoden kan man avgöra vilka patienter som är aktuella för kurativt syftande behandling (operation eller en kombination av cytostatika eller strålbehandling). Metoden är tämligen ny. Under mätperioden, som är underlag i riktlinjerna, var nyttan av PET-DT inte allmänt känd. Målvärdet enligt riktlinjerna är att 82 procent i denna patientgrupp utreds med PET-DT. Riksgenomsnittet var här 49,1 procent och Landstinget Gävleborg hade ett värde på 6,4 procent. Kurativt syftande kirurgi vid icke småcellig cancer i stadium 1 och 2 Det är framförallt patienter med icke småcellig cancer i stadium 1 och 2 som kan opereras. Målet är att 79 procent av patienterna i denna grupp bör få kurativt syftande kirurgi. Riksgenomsnittet är 68,6 procent och Landstinget Gävleborg hamnar på en nivå om 70,1 procent. Fler kvinnor än män tycks få tillgång till kirurgi. 16

17 Palliativ strålbehandling vid lungcancer i stadium 3B och 4 Syftet är att skada cancercellerna och förhindra att tumören växer, och på så sätt förhindra att tumören växer, och på så sätt fördröja eller lindra symtomen. Enligt riktlinjerna är målnivån 22 procent. Trenden i riktlinjerna utgår från Riksgenomsnittet är 13,1 procent och Landstinget Gävleborg har nivån 11,6. Socialstyrelsen anser att flera landsting bör överväga om den palliativa strålbehandlingen är underutnyttjad. Palliativt syftande kemoterapi vid obotlig lungcancer Kemoterapi innebär behandling med läkemedel som dödar cancerceller eller hindrar att de växer och blir fler. Vid obotlig lungcancer rekommenderar vårdprogrammen att man ska överväga kemoterapi för att lindra patientens symtom och ge en förbättrad livskvalitet. Målnivån enligt Socialstyrelsen är att 78 procent av berörd patientgrupp skall erbjudas palliativ kemoterapi. Riksgenomsnittet i denna del är 63,2 procent och Landstinget Gävleborg har en nivå om 65,1 procent. Socialstyrelsen anger att detta är ett komplext område men att de uppgifter som finns tyder på att en viss underbehandling kan förekomma. Numera anges i lungcancerregistret även varför behandling inte givits enligt rekommendation. Anledningarna kan exempelvis vara patientens allmäntillstånd dvs om patienten inte orkar med behandlingen eller att patienten själv väljer att avstå fortsatt behandling. 17

18 5.2 Sammanfattande resultat för Landstinget Gävleborg Bilden visar att Landstinget Gävleborg vad gäller 5 variabler hamnar bättre än riksgenomsnittet och för 4 variabler lägre än riksgenomsnittet. Det tydligaste förbättringsområdet gäller användningen av PET-DT inför kurativt syftande behandling. Läget år 2011 är dock bättre jämfört med öppna jämförelser som bygger på underlag från år Det finns dock utvecklingsmöjligheter inom flertalet områden om vi ser till bästa värden i öppna jämförelser. 18

19 Variabel Landstinget Gävleborg Bästa värde i öppna jämförelser Målvärde enligt Socialstyrelsen Multidisciplinär konferens 65,5 % 80,5 % 74 % Väntetid från remissankomst till specialistklinik till beslut om behandling Lungcancer bekräftat med vävnadsprov Användning av PET-DT inför kurativt syftande behandling Kurativt syftande kirurgi vid icke småcellig cancer i stadium 1 och 2 Palliativ strålbehandling vid lungcancer i stadium 3B och 4 Palliativt syftande kemoterapi vid obotlig lungcancer 27 dagar 17 dagar 28 dagar 91,2 % 98,9 % 99 % 6,4 % 83,2 % 82 % 70,1% 77,6 % 79% 11,6 % 27,5 % 22 % 65,1 % 87,9 % 78 % 5.3 Öppna jämförelser sammanfattande bedömning Siffrorna i öppna jämförelser baserar sig på perioden fram till Landstinget Gävleborg klarar sig relativt bra i de öppna jämförelserna och jämfört med riksgenomsnitt. Ett område där Landstinget Gävleborg hamnade lågt var undersökning med PET-DT inför kurativt syftande behandling. Under senare år har användningen dock ökat och nu remitteras ca patienter årligen till Uppsala. Användandet i landet som helhet är mycket lågt i förhållande till det målvärde som Socialstyrelsen angett. Socialstyrelsen konstaterar även att palliativ strålbehandling är underutnyttjat i landet som helhet. Underlagen i öppna jämförelser kan lokalt användas till att formulera målsättningar för verksamheten inom landstinget Gävleborg. 19

20 6. Förbyggande/sjukdomsförebyggande insatser I detta avsnitt har granskningen avgränsats till rökning då ca % av lungcancerfallen bedöms bero på rökning. 6.1 Gävleborgs län Utvecklingen för Gävleborgs län ser ut enligt följande: Totalt sett är det 25 procent, en fjärdedel av länets vuxna befolkning, som använder tobak dagligen. Av dessa är det 13 procent (cirka länsbor) som röker dagligen i länet Något fler män än kvinnor röker dagligen. Det finns en tydlig koppling till utbildningsnivå där en signifikant högre andel med kort utbildning röker jämfört med de med högre utbildning. Andelen dagligrökande kvinnor har minskat från 19 procent (2004) till 14 procent (2010). I stort sett samma nivå som riket. Andelen dagligrökande män har minskat från 13 procent (2004) till 12 procent (2010). I stort sett samma nivå som i rikets genomsnitt. Från 2009 till 2011 har andelen rökare i åk 9 sjunkit från 23 till 19 procent bland pojkarna och från 30 till 26 procent bland flickorna. 6.2 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Med rökning avses i Socialstyrelsens riktlinjer dagligrökning, oavsett mängd cigaretter. För vissa grupper inkluderas även sporadisk rökning. Vuxna dagligrökare har en mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Riktlinjerna behandlar följande åtgärder vid daglig rökning hos vuxna enkla råd, rådgivande samtal rådgivande samtal med särskild uppföljning kvalificerat rådgivande samtal proaktiv telefonrådgivning webb- och datorbaserad rådgivning Kvalificerat rådgivande samtal får hög prioritet i riktlinjerna. Övriga åtgärder, som enligt Socialstyrelsen innebär något sämre effekt, får hög till medelhög prioritet. 20