Riktlinjer för traumabehandling

Transkript

1 Riktlinjer för traumabehandling

2 Innehåll Behandlingsprinciper i det unga permanenta bettet... 3 Riktlinjer för efterkontroller av tandskador i unga permanenta bettet... 5 Diagnoser Permanenta bettet... 6 Diagnoser Primära bettet Litteratur Bilaga Föreliggande dokument avser att ge en sammanfattning av principerna för diagnostik och behandling av tandskador i det primära och permanenta bettet och är baserat på den vetenskap och kliniska erfarenhet som kommit till uttryck i IADT Guidelines som nyligen publicerats i Dental Traumatology. Dessa guidelines finns tillgängliga på IADT s hemsida Part 1: Crown fractures and luxations of permanent teeth, Part II; Avulsion of permanent teeth, Part III; Guidelines for the management of traumatic dental injuries in the primary dentition, Dokumentet är utarbetat vid specialistkliniken för pedodonti

3 Behandlingsprinciper i det unga permanenta bettet Målet med traumabehandlingen i det unga permanenta bettet är att bevara tanden och dess vitalitet, åstadkomma en normal rotutveckling och undgå senkomplikationer. På så sätt skapar man även förutsättning för en normal utveckling av alveolarutskottet. I den kliniska undersökningen ingår alltid test av mobilitet, perkussions- och apikalömhet, sensibilitetstest samt en noggrann röntgenundersökning. Hårdvävnadsfraktur-vid dentinblotta bör en tät förslutning till munhålan utföras, eftersom dentinkanalerna utgör en transportväg till pulpan för bakterier samt kemiska och termiska irritament som kan medföra pulpaskada. Luxationsskada- skada på parodontal vävnad där en god munhygien är en förutsättning för läkning. Ge noggrann instruktion om hur munhygienen skall upprätthållas i det skadade området. Rekommendera tandborstning med en extra mjuk tandborste samt sköljning (alt tvätta området) med 0,1 % klorhexidinlösning 2 gånger dagligen under den första veckan Behandlingsprinciper i det primära bettet Målet med traumabehandling i det primära bettet är att minimera risken för skada på underliggande permanenta anlag. I den kliniska undersökningen ingår mobilitetstest samt röntgenundersökning. Både perkussions- och sensibilitetstest är opålitliga diagnostiska hjälpmedel på små barn. Behåll aldrig en primär tand i bettet om den utgör en risk för underliggand permanenta anlag. Var generös med sedering samt analgetika vid extraktion på små barn. Komplikationer till följd av en traumaskadad primär tand kan medföra allvarliga konsekvenser för det permanenta anlaget. Det är därför nödvändigt med goda uppföljningsrutiner även i det primära bettet. De flesta komplikationerna diagnostiseras inom det första året efter traumatillfället, men uppföljning bör alltid göras i samband med ordinaries undersökning till dess att den permanenta efterföljaren brutit fram. I det primära bettet är överkäksincisiverna de tänder som är mest skadedrabbade och den vanligaste skadan är en luxationsskada. Måttligt luxerade tänder lämnas för observation, men det är viktigt att skapa förutsättningar för parodontal läkning. Föräldrarna instrueras att 1. Ge barnen skonkost under 2 veckor. 2. Borsta tänderna efter varje måltid med en extra mjuk tandborste. 3. Tvätta med 0,1 % klorhexidin 2ggr/dag under den första veckan. Vid intrusiv luxation bör napp undvikas för att tillåta spontan reeruption. Vad gör man om man misstänker att ett barn far illa? Alla som arbetar med barn har en absolut skyldighet att anmäla varje tecken på barnmisshandel eller försummelse. I socialtjänstlagen är det uttryckt så att man är skyldig att genast till socialnämnden anmäla om man i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa Det innebär att man skall anmäla vid misstanke. Det behöver inte finnas säkra bevis. Det är heller inte ditt ansvar att utreda en eventuell misshandel. Förslag till uppföljning av perimärtandstrauma Individualisera utifrån skadans allvarlighetsgrad. 3

4 Ta tillbaka alla luxationsskadade tänder inom 1-2 veckor för att kontrollera den parodontala läkningen, patienten skall då vara symtomfri. Därefter traumakontroll efter 6-8 veckor samt 1 år i normalfallet. Intruderade tänder som lämnas för att reerumpera kontrolleras efter 1 vecka, 3-4 veckor, 6-8 veckor. Ta därefter ställning till fortsatta kontroller utifrån hur långt tanden hunnit reerumpera samt ev. tecken på komplikationer. En gråaktigt missfärgad tand är en vanlig komplikation till följd av en luxationsskada på rotslutna tänder, från 3 år och uppåt. Om man inte kan se några ytterligare tecken på patologi så krävs ingen behandling. Däremot bör uppföljning ske med något tätare intervaller, förslagsvis varje halvår. Vid tecken på komplikationer i form av besvär från tanden och/eller tecken på apikal infektion, överväg extraktion. Behandlingsprinciper för fixering av luxationsskadade unga permanenta tänder Efter reponering eller replantation kan man behöva fixera vävnaderna för att förhindra att ny dislokation sker under läkningen. Fixationens stabilitet och fixationstider bör anpassas till typ av skada. För rotfrakturer är en fixationstid på 3-4 veckor tillräcklig för att säkerställa läkning, med undantag för cervikala rotfrakturer eller där bettförhållandena kan medföra påfrestning. Dessa fall bör fixeras under lång tid (3-4 månader) för att möjliggöra hårdvävnadsläkning mellan fragmenten. Luxationsskador fixeras under kortare tid (2-4 veckor) och med möjlighet till viss mobilitet. En semirigid fixation har visat sig ge optimala läkningsförhållanden för parodontium och pulpa. Vid samtidig förekomst av alveolarutskottsfraktur bör fixationstiden förlängas till 4 veckor. Välj i första hand fixation med syraets-bondingteknik. Tänk på att fixationen skall tillåta en god munhygien och att den skadade tanden skall vara åtkomlig för eventuell endodonti. Fixationen skall vara passiv! 4

5 Riktlinjer för efterkontroller av tandskador i unga permanenta bettet Varje skada är individuell, varför ett generellt kontrollschema ej kan presenteras. Nedanstående riktlinjer kan utgöra en lämplig modell. Om tecken på komplikationer tillstöter kan tätare kontroller vara indicerade. Svårare luxationsskador bör bedömas och följas upp av tandläkare med erfarenhet av traumabehandling. Hårdvävnadsfrakturer kontrolleras efter 6-8 veckor samt efter 1år avseende vitalitet. Luxationsskador utan displacering kontrolleras efter 6veckor, 3 månader samt efter 1 år. Luxationsskador med displacering (extrusion, lateralluxation, intrusion samt totalluxation) medför att risken för komplikationer är stor. Därför måste uppföljning ske med tätare intervaller och under längre tid. Vid intrusiva luxationer kan komplikationer ses så sent som 5 år efter traumat. Förslag till uppföljning av luxationsskador med displacering: 1 vecka Kontroll av större trauma. Suturavlägsnande. Rotbehandling av exartikulerade/replanterade tänder med slutet apex inom 7-10 dagar och innan fixeringen avlägsnas veckor Avlägsnande av fixation av replanterade tänder inom 2 veckor. Kontroll av samtliga dislocerade luxationsskadade tänder inkl. sensibilitetstest och röntgen. Rotbehandling av intruderade tänder med slutet apex. Avlägsnande av fixation av extruderade tänder. Endodontisk behandling vid tecken på inflammatorisk rotresorption. (Obs! Tecken på inflammatorisk rotresorption kan ses redan efter 2-3 veckor) 4 veckor 5 veckor Avlägsnande av fixation av gynnsam rotfraktur, av laterala luxationer samt av luxationsskada med alveolarutskottsfraktur. Extrakontroll vid risk för pulpanekros eller inflammatorisk rotresorption. Vid behov endodontisk behandling 6 veckor Kontroll av samtliga dislocerade luxationsskadade tänder. Avlägsnande av fixation vid förlängd fixering av lateralluxerade tänder. 4 mån Avlägsnande av fixation av ogynnsam/cervikal rotfraktur. 6 mån Traumakontroll 12 mån. Traumakontroll 36 mån. Traumakontroll 60 mån. Traumakontroll 5

6 Diagnoser Permanenta bettet Hårdvävnadsskador Infraktion Beskrivning Behandling Komplikationer Sprickor i emaljen utan substansförlust Röntgen. Ingen akut behandling men bör följas upp. Obetydlig risk för pulpanekros Okomplicerad kronfraktur Fraktur med substansförlust av emalj eller emalj och dentin utan pulpablotta Omfattar frakturen även dentinet skall den skadade kronan omgående restaureras med komposit eller genom att det egna fragmentet limmas fast. Liten risk för pulpanekros. Om tandskadan är kombinerad med en luxationsskada ökar risken för pulpanekros väsentligt. Komplicerad kronfraktur Fraktur av emalj och dentin med pulpablotta Oberoende av rotutvecklingsgrad, pulpablottans storlek och tid mellan skadetillfälle och behandling utföres partiell pulpaamputation ad modum Cvek. Liten risk för pulpanekros

7 Diagnoser Permanenta bettet Okomplicerad kron-rotfraktur Beskrivning Behandling Komplikationer Fraktur av emalj, dentin och cement utan pulpablotta Avlägsna frakturerad del och laga med composit. Vid god passform kan fragmentet bondas direkt till tanden. Se okomplicerad kronfraktur Komplicerad kron-rotfraktur Fraktur av emalj, dentin och cement med pulpablotta Avlägsna det frakturerade fragmentet och utför om möjligt en partiell pulpaamputation ad modum Cvek samt en tät förslutning. Vid omfattande pulpablotta avlägsnas översta delen av pulpavävnaden och täcks med ZnO. Utred därefter för ställningstagande till permanent terapi. Behövs framdragning för att möjliggöra en god ersättning för substansförlusten? Extraktion? Se komplicerad kronfraktur Rotfraktur Fraktur omfattande dentin, cement och pulpa Vid dislokation görs försiktig reposition av fragmentet. För rotfrakturer är en fixationstid på 3-4 veckor tillräcklig för att säkerställa läkning, med undantag för cervikala rotfrakturer eller där bettförhållandena kan medföra påfrestning. Dessa fall bör fixeras under lång tid (3-4 månader) för att möjliggöra hårdvävnadsläkning mellan fragmenten. Risken för pulpanekros bestäms av graden av dislokation av det koronala fragmentet samt hur långt rotutvecklingen har hunnit. 7

8 Diagnoser Permanenta bettet Luxationsskador Konkussion Beskrivning Behandling Komplikationer Lätt parodontal skada utan ökad rörlighet men med perkussionsömhet Om tanden står i ocklusion kan den avlastas genom en lätt slipning på antagonisten eller genom betthöjning. Rekommendera skonkost under 2 veckor och ge munhygienföreskrifter Sällsynta. Subluxation Skada i parodontiet med ökad rörlighet utan förflyttning av tanden I regel krävs ingen fixering utan det räcker med en lätt slipning av antagonisten samt rekommendation om skonkost under 2 veckor. Vid obehaglig rörlighet fixeras tanden under 2 veckor. Munhygienföreskrifter Sällsynta. Risken för pulpanekros ökar något vid slutet apex. 8

9 Extrusiv luxation Lägesförändring, tanden delvis ute ur alveolen. En extruderad tand uppvisar förutom en dislokation en ökad mobilitet Skonsam reposition, tryck upp tanden med ett finger mot incisala skäret. Kontrollera att ocklusionen stämmer, fixera därefter 2 veckor. Kost och munhygienföreskrifter. Extruderade tänder med öppet apex reagerar ofta med pulpaobliteration. En fortsatt rotutveckling, jämförbar med granntandens, är en bekräftelse på vital pulpavävnaden. På tänder med avslutad rotutveckling är sannolikheten för en revaskularisering liten. Negativ sens.test i kombination med periapikal radioluscens/gråaktig missfärgning medför rotbehandling. Om inte regelbundna traumakontroller kan utförs som inkluderar röntgen och sensibilitetstest bör tanden rensas i samband med avlägsnande av fixationen och kalciumhydroxid appl. 9

10 Diagnoser Permanenta bettet Beskrivning Behandling Komplikationer Lateral luxation Lägesförändring, tanden är förskjuten buckalt eller palatinalt. Ofta leder skadan till fraktur av buckala benplattan. Tanden är då inkilad och ger ifrån sig ett högt perkussionsljud. Efter lokal anestesi reponeras och fixeras tanden. Reposition sker enklast genom att man trycker med ett finger i vestibulum mot tandens apexregion och sedan för tanden på plats. Är tanden ordentligt inkilad krävs ibland tång för att lösgöra tanden inför reposition. Tanden skall fixeras minst 4 veckor. Ev. förlängs fixeringen ytterligare 3 veckor vid fall med omfattande instabilitet till följd av frakturerat benstöd. Tänder med öppet apex svarar ofta med pulpaobliteration. Är däremot rotutvecklingen avslutad ökar risken för pulpanekros (se extrusiv luxation). Om inte regelbundna traumakontroller kan utförs som inkluderar röntgen och sensibilitetstest bör tanden rensas i samband med avlägsnande av fixationen och kalciumhydroxid appliceras i rotkanalen. Intrusiv luxation Lägesförändring, tanden intryckt i alveolarbenet med alveolfraktur som följd. Avsaknad av mobilitet. Högt perkussionsljud Den allvarligaste parodontala skadan med skador på pulpa, rotcement, parodontal vävnad och alveolärt ben. Hos unga petienter, där rotutvecklingen inte är avslutad och apex öppet, avvaktar man en spontan re-eruption samt en revaskularisering av pulpan. Re-eruption sker i regel inom 3 månader. Se till att patienten kommer för täta kontroller under denna tid eftersom risken för pulpanekros och inflammatorisk rotresorption är stor. Pulpan skall avlägsnas och kalciumhydroxid appliceras i rotkanalen vid tecken på komplikation. Om ingen tendens till re-eruption ses inom 3 veckor skall ortodontisk reposition övervägas. Tänder med avslutad rotutveckling reponeras ortodontiskt eller, i enstaka fall då intrusionen är total, kirurgiskt med tång. Endodontisk behandling skall påbörjas inom 2-3 veckor på tänder med slutet apex för att undvika inflammatorisk rotresorption. Den faktor som är av störst betydelse för prognosen är graden av rotutveckling. Vital pulpa kan endast förväntas vid ofullständig rotutveckling. Inflammatorisk- och ersättningsresorption är vanliga komplikationer speciellt på tänder med slutet apex. För att förhindra en inflammatorisk rotresorption behandlas den rotslutna tanden endodontiskt inom 2-3 veckor. Komplikationer kan ses så sent som 5 år efter traumat 10

11 Diagnoser Permanenta bettet Beskrivning Behandling Komplikationer Exartikulation (totalluxation) Tanden är helt ute ur alveolen Det akuta omhändertagandet Vid telefonförfrågan, ge råd om omedelbar replantation om detta är möjligt. Skölj tanden i mjölk eller vatten innan replantationen. Håll tanden på plats genom att försiktigt bita på en ren näsduk. Uppsök omedelbart tandläkare. Om omedelbar replantation inte är möjlig, placera tanden i ett lämpligt transportmedel t.ex. kall mjölk, koksalt eller saliv (i omslagsvecket). Uppsök omedelbart tandläkare. Ta en noggrann anamnes, var uppmärksam på tecken på hjärnskakning. Placera tanden i NaCllösning medan du undersöker patienten Replantation Replantera så snart som möjligt. Spola ur alveolen om det finns ett blodkoagel. Håll tanden i krondelen, rengör rotytan genom att spola med koksalt samt replantera med minimal handkraft. Om den buccala benplattan förhindrar replantation, lägg tillbaka tanden i koksaltlösningen och bänd försiktigt ut benplattan med ett trubbigt instrument (raspatorium). Gör därefter ett nytt försök att replantera. En fixationstid på 2 veckor rekommenderas. Uppföljande behandling Behandling-tänder med öppet apex samt kort extraoral tid. På unga patienter där den replanterade tanden har ett öppet apex och där tanden varit ute ur alveolen under en kort tid och förvarats i lämpligt transportmedium (koksaltlösning, saliv, mjölk) är en revascularisering av pulpan möjlig i ung. en tredjedel av fallen enl. Andreasen Lokal behandling med antibiotika: Om totalluxerade tänder med öppet apex läggs i doxycyklinelösning i 5 min innan den replanteras fördubblas möjligheten till revaskularisering (se bilaga 1) Vid förväntad revaskularisering utförs traumakontroll med täta intervaller (2 veckor) till tecken på inväxt av ny pulpavävnad kan konstateras. Traumakontrollen innefattar intraoral röntgen för att bedöma den fortsatta rotutvecklingen samt sensibilitetstest. Vid kliniska eller röntgenologiska tecken på pulpanekros utförs 11

12 rotbehandling. 12

13 Diagnoser Permanenta bettet Beskrivning Behandling Komplikationer Exartikulation (totalluxation) Tanden är helt ute ur alveolen Fixation En totalluxerad tand skall fixeras kort tid för att minska risken för ankylos. Fixera till angränsande tänder med en flexibel fixation i upp till 2 veckor. Alla patienter bör ses inom 2 dygn för att kontrollera fixationen, undvik påbitning på den fixerade tanden. Poängtera vikten av en god munhygien, borsta tänderna i det fixerade området med en extramjuk tandborste efter varje måltid samt skölj med 0,1% klorhexidinlösning 2 gånger per dag första veckan. Rekommendera skonkost de första 2 veckorna Antibiotika och tetanus Antibiotikabehandling t.ex. fenoxymetylpenicillin i 7 dygn, behandlingen bör inledas så snart som möjligt efter replantationen. Dosering: Vuxna och barn över 12 år 1g x 3 Barn:12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 Kontrollera stelkrampsskyddet. Behandling- tänder med slutet apex. Alla replanterade tänder med slutet eller nästan slutet apex, oberoende av längden på den extraorala tiden, bör endodontisk behandlas inom 7-10 dagar och innan fixationen avlägsnas. Man rekommenderar kalciumhydroxid-inlägg i 6-12 månader innan rotfyllning utförs. Replanterade tänder kräver en uppföljning på 5 år. Vid replantation av totalluxerade tänder med torr extra-oral tid > 60 min är prognosen dålig. Den replanterade tanden får då betraktas som ett långtidsprovisorium med uppgift att hålla det alveolära benet inför en definitiv terapi Om ankylos uppträder, och tillväxten medför en infraocklusion av kronan > 1 mm, bör dekoronering ske. 13

14 Diagnoser Primära bettet Infraktion Beskrivning Behandling Komplikationer Sprickor i emaljen utan substansförlust Ingen. Okomplicerad kronfraktur Fraktur med substansförlust av emalj eller emalj och dentin utan pulpablotta Ev. tillslipning av vassa kanter. Ev. fyllningsterapi (glj-cement) Kontrollera kronfrakturer efter 6-8 veckor samt därefter i samband med ordinarie undersökning. Komplicerad kronfraktur Fraktur av emalj och dentin med pulpablotta Extraktion av den primära tanden. Partiell pulpaamputaion är teoretiskt möjligt Okomplicerad kron-rotfraktur Fraktur av emalj, dentin och cement utan pulpablotta Extraktion av den primära tanden. Komplicerad kron-rotfraktur Fraktur av emalj, dentin och cement med pulpablotta Extraktion av den primära tanden. Rotfraktur Fraktur omfattande dentin, cement och pulpa Betrakta det koronala fragmentet som en luxationsskadad tand, är fragmentet dislocerat bör det extraheras. Det apikala fragmentet lämnas att resorberas fysiologiskt. Den permanenta tanden har goda förutsättningar att erumpera normalt. Konkussion Lätt parodontal skada utan ökad rörlighet men med perkussionsömhet Observation. Betona vikten av noggrann munhygien, tvätta gärna med klorhexidinlösning. Rekommendera skonkost de närmaste dagarna. Risken för pulpanekros är obetydlig, vid ungefär var fjärde konkussionsskada ses pulpaobliteration. 14

15 Diagnoser Primära bettet Subluxation Extrusiv luxation Lateral luxation Beskrivning Behandling Komplikationer Ökad rörlighet utan förflyttning av tanden. Lägesförändring, tanden delvis ute ur alveolen. En extruderad tand uppvisar förutom en dislokation en ökad mobilitet. Lägesförändring, tanden är förskjuten buckalt eller palatinalt. Se konkussion Föräldrarana rekommenderas att borsta med en mjuk tandborste efter varje måltid samt tvätta med 0,1% klorhexidinlösning morgon och kväll den första veckan. Dessutom skonkost dagar. Behandlingen till del beroende på graden av extrusion. Mindre extrusiva luxationer (<3mm) på ofullständigt rotslutna tänder kan lämnar utan åtgärd om tanden inte förhindrar hopbitning. Extraktion är behandlingsalternativet på rotslutna primära tänder Vid funktionsstörning och när roten är förflyttad i riktning mot det permanenta anlaget, extraheras tanden. Om det inte föreligger några ocklusala interferenser och krona är displacerad i palatinal riktning behandlas tanden som vid subluxation. Observation, traumakontroll efter 6-8 veckor.. Möjligheten till läkning av den skadade pulpan är beroende av rotutvecklingsgraden och graden av dislokation. Traumakontroll efter 2-3 samt 6-8 veckor Ett tecken på pulpanekros är en gråaktig missfärgning av tanden liksom utebliven försnävning av rotkanalen. En apikal parodontit kan observeras redan 6-8 veckor efter skadan och tyder på en infektion av nekrotisk pulpavävnaden. På barn under 1,5 år ses sällan pulpanekros eftersom tänderna ej är rotslutna och möjlighet för revaskularisering av pulpan finns. 15

16 Diagnoser Primära bettet Intrusiv luxation Beskrivning Behandling Komplikationer Lägesförändring, tanden intryckt i alveolarbenet med alveolfraktur som följd Observera att tanden kan vara helt intruderad. En intruderad tand får erumpera spontant om apex har intruderats i labial riktning. Ett tecken på att den intruderade tandens apex displacerats mot eller genom den buccala benplattan är att röntgenbilden visar en kortare tand än kontralateralen. Spontaneruption sker vanligen inom 2-4 månader.. Om röntgenbilden visar att den intruderade tandens apex har dislocerats mot det permanenta anlaget, bör tanden extraheras. Intrusion av apex i labial riktning inträffar i mer än 80% av fallen. I de flesta fall re-erumperar den intruderade tanden utan komplikationer. Det kan inträffa även i fall med total intrusion och perforation av buccala benplattan. Traumakontroller rekommenderas efter 1, 3-4, 6-8 veckor samt 3-6 mån beroende på eruptionstakt Exartikulation(totalluxation) Tanden är helt ute ur alveolen Replantera aldrig! Tag röntgen för att utesluta att tanden är fullständigt intruderad. 16

17 Styrgruppen 2.1 Riktlinjer Litteratur Andreasen, JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental injuries. A manual. Munksgaard, Copenhagen.2003 Andreasen Jo, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and antibiotics. Dent Traumatol 2004; 20: Borssén E. Traumatic dental injuries to the primary and permanent dentition. A cohort study in northern Sweden. Umeå 2002 Eriksson A-L, Mykling AM. Tandskador hos barn och ungdom- diagnostik och akut behandling. Tandläkartidningen 1998; 2: Jacobsen I, Robertson A. Tannskader hos barn og ungdom. Hvor ofte og hvor lenge bor vi kontrollere? Tandläkartidningen 1998; Andreasen JO, Oikarinen K. Dentala orala skador. Tandläkartidningen 2005; 1:

18 Styrgruppen 2.1 Riktlinjer Bilaga 1 Arbetsgång vid lokal antibiotikabehandling med Doxyferm av totalluxerade permanenta tänder med öppet apex. A. Bered doxycyklinelösningen 0,05mg/ml Bryt en ampull 5 ml Doxyferm infusionskoncentrat 20mg/ml Sug upp 0,1 ml av lösningen Tillsätt lösningen i en flaska 20 ml steril fysiologisk koksaltlösning Skaka. Lösningen innehåller nu 0,1mg/ml Häll upp lösningen i en skål med ytterligare 20 ml steril fysiologisk koksaltlösning. Lösningen innehåller nu 0,05mg/ml B. Förvara tanden i lösningen under 5 min. Replantera 18