Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Ronneby mars 2013 Karin Widecrantz Medicinskt ansvarig sjuksköterska

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt åtgärder 6 Uppföljning genom egenkontroll (internkontroll) 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 8 Resultat Sårvårdsenkät 9 Resultat Uppsökande tandvård 10 Resultat Palliativa registert 11 Resultat Senior Alert Bilaga 2

3 Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen bygger på de områden som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bedömer som särskilda riskområden inom den kommunala hälso- och sjukvården. Områdena som redovisas i denna dokumentation är kommunikation och information, läkemedelsgenomgångar och sårregistrering med uppföljning. 3

4 Övergripande mål och strategier Mål Kommunens hälso- och sjukvård ska utformas så att den garanterar god vård och medicinsk säkerhet. Strategi Kommunikation och information Kvalitetssäkra information och kommunikation mellan omvårdnadspersonal och hälso- och sjukvårdspersonal genom att skapa ett strukturerat dokument och arbetssätt. Följa upp och revidera dokumentation som avser informationsöverföring mellan vårdgivare. Läkemedel Alla som bor i särskilda boenden ska erbjudas läkemedelsgenomgång årligen. Symtomskattningsformulär användas vid genomgång av vårdtagarens medicinering som grund för läkarens ordination. Kontaktpersonal är sjuksköterskan behjälplig vid ifyllandet av symtomskattningsformuläret. Icke farmakologiska behandlingsmetoder är fortfarande ett utvecklingsområde. Demenssjukdom Äldrenämnden har under året antagit en handlingsplan för demensområdet utifrån de Regionala riktlinjerna. Undernäring, trycksår, fall och munhälsa Samtliga särskilda boenden är anslutna till kvalitetssäkringsregistret Senior Alert. Härmed ökar möjligheten till ett strukturerat arbetssätt avseende riskbedömningar och att vidta åtgärder. Detta sätt att arbeta ökar möjligheten att undvika vårdskada. 4

5 Avvikelser Risk och händelseanalysen samt åtgärden görs i verksamheten, på teamträffar. Endast de händelser som har eller skulle kunna leda till allvarlig vårdskada sänds vidare till MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska för utredning. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren Vårdgivaren sätter mål och antar riktlinjer för patientsäkerhetsarbetet samt följer upp och utvärderar arbetet via internkontroll. Verksamhetschef enligt 29 Hälso- och sjukvårdlagen Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och svarar för verksamheten. Ansvarar för att det i organisationen finns de riktlinjer och rutiner som fordras för att upprätthålla en hög patientsäkerhet samt för att det sker uppföljning och analys av verksamheten som underlag till förbättringar. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Ansvarar för att riktlinjer och rutiner är kända i verksamheten, utvärderar och följer upp användningen av dessa samt ansvarar för att utreda händelser som medfört eller har kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Hälso och sjukvårdspersonal Ansvarar för att tillämpa riktlinjer och rutiner avseende patientsäkerhet, ansvarar för riskbedömning, utredning och åtgärd för att förebygga vårdskada samt rapporterar och deltar i utredning, händelseanalys, uppföljning och utvärdering av avvikelse. Verksamhetschef och enhetschef Var och en leder och styr verksamheten inom sitt respektive ansvarsområde. Säkerställer att personalen har kunskap om och arbetar efter riktlinjer och rutiner samt ansvarar för utredning, händelseanalys, uppföljning och utvärdering vid avvikelser, fel och brister. Omvårdnadspersonalen 5

6 Rapporterar till hälso- och sjukvårdspersonal vid förändrat hälsotillstånd eller när risk för vårdskada kan föreligga samt rapportera avvikelse, fel och brister enligt gällande riktlinjer och rutiner. Medverkar i utredning, händelseanalys, uppföljning och utvärdering vid avvikelse, fel och brist. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Kommunikation och information Samverkansprojektet Trygg hemgång, som till viss del finansierats med statliga stimulansbidrag är avslutat och integrerat i ordinarie verksamhet. Annan finansiering har varit omfördelning av personalresurser från korttidsvistelse till teamet Trygg hemgång. Läkemedel Samtliga som bor i särskilda boenden ska erbjudas årlig läkemedelsgenomgång. Detta görs i samverkan med ansvarig läkare enligt läkaravtal. Tillsammans med Blekinge Kompetenscentrum arbetar en grupp vidare med icke farmakologiska behandlingsmetoder. Focus ligger på smärta, sömn, mag/tarm samt oro. Demenssjukdom Silviasystrarna fortsätter med studiecirkeln Att leva med demenssjukdom för vårdpersonalen. Vård i livets slutskede Arbetet med att analysera och förbättra områden efter resultat i Palliativa registret fortsätter. Undernäring, trycksår, fall och munhälsa Sjuksköterskor med patientansvar och omvårdnadspersonal fortsätter med arbetet att analysera vårdtagarens hälsa, registrera detta tillsammans med vidtagna åtgärder i Senior Alert. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll (internkontroll) Läkemedel Säker förvaring av den boendes läkemedel Granskning av läkemedelsordinationer i patientjournalen genom stickprov x flera. Läkemedelsförsörjningen har kunnat följas från ordination till utsättning. Jämförelse har gjorts med läkarens ordinationer i ordinationsverktyget Pascal. (Internkontroll) Vård i livets slutskede Uppföljning görs av medicinskt ansvarig sjuksköterska när det gäller registrering och resultat i Palliativa registret. Undernäring, trycksår, fall och munhälsa Uppföljning görs av medicinskt ansvarig sjuksköterska genom kontroller i Senior Alert. Resultatet av Sårcentrums årliga enkätundersökning som gäller bensår och trycksår, följs upp och analyseras. Tandvårdsförvaltningens årliga uppföljning av erbjudna munhälsobedömningar följs och analyseras. Samverkan för att förebygga vårdskador Samordnad vårdplanering sker strukturerat inför utskrivning från sjukhus med hjälp av det digitala systemet Prator. I Ronneby kommun sker en samverkan mellan landstingets hemsjukvård och äldreförvaltningens verksamhet i ordinärt boende med målsättningen att ge en trygg hemgång. Riskanalys Vid inflyttning till särskilt boende eller hemkomst från sjukhus kontrollerar sjuksköterskan läkemedelsordinationer och övriga sjukvårdsinsatser. 7

8 Arbetsterapeuter och sjukgymnaster följer upp ordinerade hjälpmedel eller gör ordinationer efter bedömning av behovet. Ordinationer och instruktioner görs i rehabiliterande syfte, detta verkställs oftast av omvårdnadspersonal tillsammans med patienten. Övergripande mål och strategier för kommande år Kommunikation och information Hälso- och sjukvårdspersonalen ska ha en säker tillgång till Nationell PatientÖversikt (NPÖ) Hälso- och sjukvårdspersonalen ska ha tillgång till remissutskrift inför provtagningar från landstingets system System Cross Hemsjukvårdsavtalet ska vara känt hos berörda i verksamheten och följas. Ett lokalt läkaravtal ska arbetas fram under första halvåret 2013, utifrån det länsövergripande Ramavtalet om läkarmedverkan. Demenssjukdom Fortsatt utbildning av fler grupper från särskilt boende för att kunna registrera i demensregistret Beteendemässiga psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Silviasystrarna fortsätter med studiecirklarna Att leva med demenssjukdom. Den av Äldrenämnden, antagna handlingsplanen för 2013 verkställs. Kvalitetsdokument Inom ramen för systematiskt kvalitetsarbete, gå igenom samtliga kvalitetsdokument inom hälso- och sjukvård. Detsamma görs med hemsjukvårdens olika PM. Detta arbete ska utmynna i gemensamma kvalitetsdokument. Arbetet görs av mindre arbetsgrupper som får olika uppdrag. Grupperna leds av förbättringsledare. Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar ska erbjudas patienter, som är 75 år eller äldre och som är ordinerad minst fem läkemedel. Inom den kommunala hälso- och sjukvården omfattar det patienter i särskilda boendeformer eller patienter som påbörjat hemsjukvård. Detta område tillhör äldrenämndens kontrollmoment inom internkontrollen för år

9 Resultat Sårvårdsenkät vecka Ronnebys resultat ,5 Sårvårdsenkät vecka Ronnebys resultat 2012 Ssk Vårdtillfällen USK Vårdtillfällen 60 minuter min 13 Kommentar: Av de åtta såren är 2 trycksår. I båda fallen på fötterna. I det ena fallet har såret uppstått med anledning av för trånga skor, det andra fallet är anledningen okänd. 9

10 Mellan åren 2011 och 2012 har en kraftig förskjutning skett av arbetstid från sjuksköterska till undersköterska, detta genom att sjuksköterska har delegerat omläggningen. UPPSÖKANDE TANDVÅRD ÅRSREDOVISNING FÖR 2012 Varje år gör tandvårdsförvaltningen Landstinget Blekinge, en uppföljning av antalet erbjudna munvårdsbedömningar, som görs av sjuksköterskan. Undersökningarna görs sedan av tandhygienister i patientens hem. Ronneby, Handikappomsorgen Antal erbjudna 36 Antal ja-svar 32 Antal nej-svar 3 Antal ej svarat 0 Ronneby, Äldreomsorgen Antal erbjudna 194 Antal ja-svar 176 Antal nej-svar 22 Antal ej svarat 31 10

11 Resultat palliativ vård i livets slut under perioden 2012:1-2012:4 i Ronneby Kvalitetsindikator Målvärde Resultat Eftersamtal erbjudet ,8 Läkarinformation till patienten ,7 Uppfyllt önskemål om dödsplats ,9 Munhälsa bedömd ,7 Ej trycksår vid dödsfallet 90 88,6 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 84,4 Utförd validerad smärtskattning ,0 Lindrad från smärta ,3 Lindrad från illamående ,5 Lindrad från ångest ,5 Lindrad från rosslig andning ,7 Läkarinformation till närstående ,5 Antal vårdtillfällen i urvalet: