Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus"

Stefan Larsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Skakningar Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar Håkan Widner Överläkare, professor kliniken Skånes Universitetssjukhus Lund hakan.widner@skane.se

2 Tremor Typ Orsak Ataxi Rytmisk oscillation av en kroppsdel Vilotremor Positionell tremor Kinetisk tremor Fysiologisk tremor Förstärkt fysiologisk tremor 2ndär läkemedel, hypertyreos Essentiellt tremor Parkinsons sjukdom / parkinsonism Dyston tremor oregelbunden rörelse - dyskoordination

fysiologisk tremor 2ndär läkemedel, hypertyreos Essentiellt tremor

3 Vilotremor: Definieras som tremor som framkommer när en extremitet har stöd och inte kräver en muskelaktivitet för att motverka gravitationen. Minskar prompt vid aktivitet, men kan återkomma

4 Postural tremor Definieras som en tremor som framkommer vid en viss hållning av en kroppsdel.

5 Kinetisk tremor: Tremor som framkommer vid rörelser. Finger-näs test med slutna ögon Testar lillhjärnan = ataxi Finger mot rörligt mål - synen med Testar basala ganglierna = kinetisk tremor

6 Mekanism(er): Perifert Centralt - muskel del stress signaler - time setters

7 Taktgivare i de basala ganglierna Substantia nigra dopaminerg Talamus retikulära kärnan, betaadrinerg gabaerg Peduncolopotine tegmentum kärnan PPN Striatum, pallidum kolinerg

8 Tremor som sjukdom Bristande samordning mellan sensoriskt och motoriskt inflöde till thalamus leder till neurologisk svälvsvängning (oscillation). Tremor sjukdom: tendens att systemet går över i självsvängning.

till neurologisk svälvsvängning (oscillation).

9 Förstärkt fysiologisk tremor 10 % av normalbefolkningen - spontant Kyla - Stress / oro Sekundär förstärkt fysiologisk tremor Med identifierbar (yttre eller endogen) faktor Nikotin/koffein (amfetamin/kokain) Hyperthyreos, hypokalcemi, hypoglykemi Njurinsufficiens Vitamin B12 brist Läkemedel Beta-adrinerga medel SSRI, Litium

endogen) faktor Nikotin/koffein (amfetamin/kokain) Hyperthyreos, hypokalcemi,

10 Sekundär förstärkt fysiologisk tremor Utredning Hyperthyreos Hypoglykemi Hypokalcemi Njurinsufficiens B12 brist T4/TSH Glukos, HbA1c Ca, Ca-jon, albumin kreatinin homocystein, kobalamin samt folsyra

11 Essentiell tremor Den vanligaste rörelsestörningen Prevalens: 4-5% av befolkning > 40 år Ökar med åldern Hos äldre pat, senil tremor Yngre patienter, fr a när det gäller de ärftliga formerna ( familjär tremor )

åldern Hos äldre pat, senil tremor Yngre patienter,

12 Essentiell tremor Benign sjukdom, men kan leda till betydande fysiskt och socialt handikapp Spektrum Normal tillstånd Intermittent Påverkat ADL Påverkad livsföring Progressiv sjukdom

13 Essentiell tremor, klinisk bild Bilateral positionell tremor, med eller utan kinetisk tremor Främst i armar Armar 95% av pat Huvud 34% (yes-yes, no-no) Ben 30% Röst 12% Tunga 7% Ansikte 5% Bål 5% Ökning vid stress / trötthet

Armar 95% av pat Huvud 34% (yes-yes, no-no) Ben 30%

14 Genetik, Miljö Känd ärftlighet, ca 60% av pat Mest autosomalt dominant utan anticipation (identifierade genloci, men inga gener) varierande penetrans Alkohol och koffein Beta-karboliner (harmine, harmane) - djurmodell Produkter i cigarettrök, i grillat

gener) varierande penetrans Alkohol och koffein

15 Utredning Klinisk diagnos Sjukhistoria ärftlighet debut ålder debut symtom lateralitet Situationer Effekt av nikotin, alkohol, koffein Alla mediciner Grad av funktionspåverkan Smärta / kramp (dystonier) Övriga sjukdomar astma, hjärta, blodtryck

nikotin, alkohol, koffein Alla mediciner Grad av

16 Allmänna rekommendationer Stressreduktion Pelle/Anton Information Farmakologisk behandling om pat har betydande tremor, inverkan på dagliga aktiviteter, och själv vill inleda behandling, med kännedom om potentiella biverkningar Intermittent / kontinuerlig behandling

dagliga aktiviteter, och själv vill inleda behandling, med

17 1sta alternativ beta-blockerare propanolol Icke-selektiv Beta-adrenerg antagonist Central resp perifer effekt Effekt hos ca 50% av ET-pat med handtremor Upp till 50-60% tremorreduktion Ibland effekt på huvudtremor Relativt milda biverkningar Enstaka doser vid behov 40-80mg Kontinuerlig behandling mg/dygn Atenolol sgs lika effektivt mg Metoprolol bevisad icke effekt

Ibland effekt på huvudtremor Relativt milda biverkningar Enstaka doser vid behov 40-80mg

18 1sta alternativ Gabapentin Central effekt retiklära kärnan i thalamus Effekt hos ca 50% av ET-pat med handtremor Upp till 50-60% tremorreduktion Ibland effekt på huvudtremor Relativt milda biverkningar Enstaka doser vid behov Kontinuerlig behandling mg mg/dygn

tremorreduktion Ibland effekt på huvudtremor Relativt milda

19 Andrahandsalternativ Kombination propanolol + gabapentin kan vara mer effektiv än singelterapi Atenolol, sotalol eller, pregabalin, topiramat kan prövas hos pat som ej endera medel men ingen bättre effekt Intermittent bensodiazepin

eller, pregabalin, topiramat kan prövas hos pat som ej

20 Tredje alternativ Diagnos korrekt? Parkinson/Dystoni? Remiss neurolog Primidon-licens medel Primidon + betablockad DBS

21 Primidone (Mysoline, Liskantin) Anti-epileptiskt läkemedel Metabolism till fenobarbital Okänd verkningsmekanism egen effekt av primidon Effekt hos ca 50-60% av ET-pat med handtremor Ca 50% tremorreduktion Biverkningar (sedering, illamående, trötthet) Mest uttalat i början, långsam upptitrering 20% av pat, akut övergående toxisk reaktion mg tn Långsam upptitrering till max 750mg/dygn Dosering efter effekt och koncentration

23 Tremor vid Parkinsons sjukdom Klassisk vilotremor, förstärks vid affektladdade situationer. Förekommer hos 70 % av PD pat. Tremor är inte nödvändigt för diagnos av Parkinsons sjukdom Kan under tryckas av volontära muskel kontraktioner. Unilateral debut, arm ben, ibland käke, sprids ofta kontralateralt.

24 Tremor vid Parkinsons sjukdom Primärt vilotremor i kombination med rigiditet, hypokinesi och balanspåverkan Kinetisk och positionell tremor kan förekomma vid avancerad Parkinsons sjukdom. Vilotremor kan förekomma vid: Mutipel system atrofi (MSA), Progressiv supranukleär pares (PSP) Demens med Lewy bodies (DLB)

25 Behandling Generell behandlings strategi Undvika fluktuationer Tidig behandling Kombinationsbehandling Undvika höga och mycket låga doser

26 Behandlingsstrategi Förordar tidig behandling: sannolikt mindre betydelse av vilket preparat // MAO-B-I, Levodopa, agonist Sträva efter kombinationssbehandling: olika typer av medel att ersätta dopamin undvika kortverkande medel förorda långverkande medel undvika fluktuationer (underbehandling ogynnsamt liksom överbehandling)

27 Resterande symtom: tremor Tremor som generande symtom utan funktionshinder, bör man vara sparsam med insatser emot, då detta kan leda till överbehandling i förhållande till andra funktioner med risk för snabbare utveckling av komplikationer. Tillfälliga belastningar och stressframkallande episoder med tremor kan eventuellt behandlas med tillfälliga, icke-dopaminerga medel. Intermittent tremor β-blockad propanolol/atenolol, bensodiazepin Permanent tremor men intermittent funktionsstörning dopaminagonist, ev intermittent apomorfininjektion, antikolinergika Svår funktionsstörning intermittent apomorfininjektion, DBS

28 DBS Pallidum Suthalamus Thalamus

29 Deep Brain Stimulation Djup elektrodstimulering Direkt påverkan av hjärnans elektricitet Komplettment till kemisk modulering av nervimpulser

30 Dystoni Tillstånd med samtidig kontraktion av muskler (agonist / antagonist) kring en led; leder till förlängda kontraktioner, vridningar, repetetiva rörelser, eller tremor. Ett tillstånd Ett symtom Ett syndrom

31 Farmakologisk behandling som vid dystoni i övrigt: botolinus toxin fokalt antikolinergika (smärtstillande) (muskel relaxantia) Ev DBS i pallidum

32 Tremor Typ Orsak Ataxi Rytmisk oscillation av en kroppsdel Vilotremor Positionell tremor Kinetisk tremor Fysiologisk tremor Förstärkt fysiologisk tremor 2ndär läkemedel, hypertyreos Essentiellt tremor Parkinsons sjukdom / parkinsonism Dyston tremor oregelbunden rörelse - dyskoordination

33 När remittera Diagnos? Parkinson/Essentiell tremor/ Dystoni Svår kontrollerad tremor Extrema doser Fokal tremor 18 andra tremor former

Relevanta dokument

Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus

Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus Skakningar Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar Håkan Widner Överläkare, professor kliniken Skånes Universitetssjukhus 22185 Lund hakan.widner@skane.se Svenska riktlinjer för utredning och behandling