Regionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne

Transkript

1 Läkemedelsrådet Dokumentet reviderat av Läkemedelsrådet Riktlinjerna giltiga t o m Regionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne Uppdrag Uppdrag har givits av Läkemedelsrådet i Region Skåne till Terapigrupp hjärta-kärl att ta fram regionala riktlinjer för ett ordnat införande av modern peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne. Uppdraget har genomförts av Fredrik Scherstén, Klinikchef, Kranskärlskliniken, SUS som representerar HIA-ansvariga läkare i Region Skåne. Förankring av riktlinjerna har gjorts med HIAansvariga läkare i Region Skåne, primärvårdsrepresentant och läkemedelsansvariga läkare på sjukhusen. Sammanfattande kommentarer och rekommendation För att kunna uppnå alla fördelar, inkluderande mortalitetsvinst, och få rättvis behandling av våra AKS patienter i regionen, bör man nu ge ticagrelor (Brilique) tillsammans med ASA till alla patienter med AKS som inte har kontraindikation mot behandling med Brilique. Som alltid måste en risk-nytta analys göras inför varje insättning av ett potent läkemedel, exempelvis till multisjuka äldre med stor blödningsrisk. Rekommenderad behandlingstid med Brilique är 12 månader. Initierande kardiolog ska skriva recept som täcker hela behandlingstiden. Behandlingstidens längd ska tydligt framgå i utskrivningsinformation med Läkemedelsberättelse. Tillägg angående rivaroxaban (Xarelto) vid AKS, januari 2014: Rivaroxaban (Xarelto, BayerPharma/Janssen Pharmaceuticals) som är en peroral faktor Xa-hämmare, godkändes av EMA i styrkan 2,5 mg för sekundärprevention efter akut kranskärlssjukdom i maj Preparatet är tillgängligt men ingår inte i förmånen, fri prissättning råder i dagsläget. Bedömningen blir att det för närvarande inte finns anledning att använda kombinationen ASA, Clopidogrel och Xarelto som sekundär prevention till patienter med nyligen genomgången akut kranskärlsjukdom. Godkännandet av EMA bygger på utfallet i studien ATLAS ACS 2-TIMI 51. I studien, som var dubbelblind och placebokontrollerad, randomiserades patienter som nyligen haft akut kranskärlsjukdom till placebo alternativt 2,5 eller 5 mg Xarelto två gånger dagligen. Alla patienter fick läkemedlet i kombination med ASA och clopidogrel eller ticlopidin. Det primära effektmåttet som var en kombination av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke reducerades med 16 % med de två doserna Xarelto jämfört med placebo. Man såg dock en trefaldig ökning av risken för såväl generell allvarlig blödning (TIMI major) som intrakraniell blödning med behandlingen. Bedömning: I studien jämfördes kombinationen Xarelto 2,5 eller 5 mg med placebo i kombination med ASA och clopidogrel eller ticlopidin. Patienter med akut kranskärlssjukdom behandlas idag i Region Skåne med ticagrelor (Brilique, AstraZeneca) i kombination med lågdos ASA. Brilique i kombination med ASA har visat sig minska risken för död, hjärtinfarkt eller stroke med cirka 20 % jämfört med clopidogrel och ASA. Xarelto är hittills inte prövat i kombination med Brilique och vi vet inte hur den kombinationen skulle falla ut. Man kan befara att blödningsrisken skulle öka ytterligare. Vi vet inte heller om kombinationen Xarelto +

2 clopidogrel + ASA har fördelar jämfört med ASA + Brilique. Bedömningen blir att det för närvarande inte finns anledning att använda kombinationen ASA, Clopidogrel och Xarelto som sekundär prevention till patienter med nyligen genomgången akut kranskärlsjukdom. Bakgrund och klinisk effekt Peroral trombocythämning är en av hörnstenarna i behandlingen av akut kranskärlssjukdom (AKS). Acetylsalicylsyra (ASA) har använts sedan tidigt 90-tal med god evidens. CURE-studien som publicerades 2001 visade att tillägg av klopidogrel till ASA gav ytterligare 20% relativ reduktion (Absolut riskreduktion 2,1%) av det primära effektmåttet som var hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död. Klopidogrel har i flera studier visat sig vara variabelt vad gäller effekten på trombocythämning, cirka 25% av den totala AKS populationen och 44% av diabetikerna har visat sig vara low- eller non-responders. Fyndet har också tydligt kunnat kopplas till utfall, den kvartil med sämst effekt på trombocythämning har visat sig ha en kraftigt ökad risk för kardiovaskulära händelser. Under godkändes två preparat; prasugrel (Efient) och ticagrelor (Brilique). Dessa har ett snabbare tillslag och ingen resistens mot den trombocythämmande effekten har hitintills dokumenterats. Båda två har i stora, prospektiva, randomiserade multicenter studier visat sig överlägsna klopidogrel som tillägg till ASA med en reduktion av de primära effektmåtten, död, hjärtinfarkt och stroke med cirka 20%. (Absolut riskreduktion 1,9% med Brilique (PLATO) och 2,2% med Efient (TRITON-TIMI 38)). Indikationer och subventionsbeslut Efient, givet tillsammans med acetylsalicylsyra (ASA), är indicerat för förebyggande behandling av aterotrombotiska händelser hos patienter med akuta koronara syndrom d v s instabil angina, icke-sthöjningsinfarkt (UA/NSTEMI) eller ST-höjningsinfarkt (STEMI) som genomgår primär eller fördröjd perkutan koronarintervention (PCI). Efient ingår i läkemedelsförmånerna för patienter med STEMI som fått Efient i det akuta skedet på sjukhuset som efter medicinsk bedömning behöver kvarstå på Efient, patienter med diabetes samt patienter som får komplikation i form av stenttrombos trots behandling med klopidogrel. Brilique, givet tillsammans med acetylsalicylsyra (ASA), är indicerat för prevention av aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med akut kranskärlssjukdom (instabil angina, icke-st-höjningsinfarkt [NSTEMI] eller ST-höjningsinfarkt [STEMI]) inklusive patienter som behandlas medicinskt och patienter som behandlas med perkutan koronarintervention (PCI) eller kranskärlskirurgi (CABG). Brilique ingår i läkemedelsförmånerna med generell subvention d v s hela AKS indikationen; instabil angina, non-stemi och STEMI, oavsett om man behandlats invasivt eller konservativt. Både Efient och Brilique bedöms av TLV ha en godtagbar kostnad. Enligt Socialstyrelsen riktlinjer är kostnaden för bägge preparaten låg per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). Koppling till nationella och internationella riktlinjer I Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård, som kompletterades avseende trombocythämning 2011, ges följande rekommendationer: Efient till konservativt behandlade AKS patienter. Prioriteringsgrad: FOU (endast ges inom ramen för forskning och utveckling) Efient till AKS behandlade patienter med planerad invasiv åtgärd. Prioriteringsgrad 6

3 Brilique till konservativt behandlade AKS patienter eller patienter med planerad invasiv åtgärd. Prioriteringsgrad 3 Anledningen till att Socialstyrelsen gav Brilique en högre prioriteringsgrad än Efient är att man med Brilique har en signifikant reduktion av mortalitet vilket inte ses med Efient. I Europeiska Kardiologföreningens (ESC) guidelines rekommenderas Efient och Brilique utan inbördes rangordning före klopidogrel som man anser endast skall ges till dem som av någon anledning inte tolererar Efient eller Brilique. Introduktion av Efient och Brilique i Region Skåne Våren 2010 infördes på dåvarande Kliniken för Kranskärlssjukdom i Lund, Efient på samma indikationer som TLV godkänt subvention för, d v s STEMI, diabetiker och de som haft stenttrombos. Kranskärlskliniken SUS (Lund och Malmö fusionerades 1/9 2011) beslutade under hösten 2011 att byta Efient mot Brilique av följande skäl: 1. Brilique har signifikant effekt på mortalitet, det har inte Efient 2. Brilique har indikation för hela AKS populationen 3. Efient ska inte ges till patienter som är över 75 år, väger mindre än 60 kg eller med tidigare stroke. Dessa grupper utgör en stor andel av våra patienter (exempelvis är 31% av AKS populationen över 80 år). 4. Att vi kan behandla hela AKS populationen på samma sätt gör det enklare, enkelhet är medicinskt säkert. 5. Brilique har kortare off-set och ger mindre blödningskomplikationer vid bypass operation än Efient 6. PLATO studien har som första stora multinationella studie en prospektiv hälsoekonomisk del. Denna analys visar tydligt på låg kostnad för Brilique per vunnet QUALY. Efter att ha förankrat detta bland alla HIA-ansvariga i regionen infördes förändringen under hösten Anledningen till att vi inte direkt införde hela indikationen utan bara för STEMI, insulinbehandlade diabetiker samt patienter med stenttrombos var ekonomisk. Vi var ålagda att införa Brilique kostnadsneutralt jämfört med vad Efient kostat. Vid möte med samtliga sjukhus i regionen har framkommit att samtliga följer Kranskärlskliniken, SUS PM För att kunna uppnå alla fördelar, inkluderande mortalitetsvinst, och få rättvis behandling av våra AKS patienter i regionen, bör man nu ge preparatet till alla som har indikation enligt TLV:s förmånsbeslut. Implementering PM (Bilaga 1) för behandling med Brilique skrivs och distribueras för godkännande till samtliga medlemmar av HIA-rådet i Region Skåne samt till Regionala medicinska rådet för Hjärta och Kärl. I PM kommer att framgå vilka indikationer som är aktuella och därmed också vilka patientgrupper som skall behandlas. Indikationen kommer att bli patienter med AKS som inte har kontraindikation mot behandling med Brilique. Som alltid måste en risk-nytta analys göras inför varje insättning av ett potent läkemedel, exempelvis till multisjuka äldre med stor blödningsrisk. Förskrivare Kardiologer. Rekommenderad behandlingstid med Brilique är 12 månader. Initierande kardiolog ska skriva recept som täcker hela behandlingstiden. Behandlingstidens längd ska tydligt framgå i utskrivningsinformation med Läkemedelsberättelse.

4 Aktuell patientpopulation I Skåne vårdades enligt PAR 4114 patienter med hjärtinfarkt under Av dessa behandlades 62,3% på våra hjärtintensivvårdsavdelningar. Patienter med hjärtinfarkt som vårdats utanför hjärtintensivvårdsavdelningar är oftast äldre och multisjuka och kommer sällan att behandlas med Brilique. Patienter över 80 år som var med i PLATO studien hade lika bra effekt av Brilique som de som var yngre, varför man inte kan utesluta äldre från behandling. Fem procent av patienterna i RIKS-HIA är över 90 år och eftersom 31% är över 80 år kan det förväntas finnas många som är mellan 85 och 90 år gamla. Äldre har en större risk för blödningskomplikationer varför man bör vara restriktiv med Brilique. En beräkning ger följande förmodade antal patienter som per år blir aktuella för Briliquebehandling: 4114*0.623=2563 patienter per år i Skåne Antalet äldre på vilka man avstår från Brilique kan förväntas vara ungefär lika många som får det på indikation instabil angina. Således cirka 2500 patienter per år Kostnader Idag behandlas redan patienter med STEMI och insulinbehandlad diabetes med Brilique, de utgör cirka en tredjedel av alla patienter som är aktuella (cirka 800 patienter). Behandling med Brilique i ett år kostar cirka 7300 kronor. Kostnad för ett års behandling med klopidogrel är 550 kr Den teoretiska merkostnaden för ett ordnat införande på den kompletta indikationen blir per år (kr): 2013 Kostnad Brilique: (2500-(0.33*2500))*7300 = Merkostnad vs klopidogrel: = och framåt Kostnad Brilique: 2500*7300= Merkostnad vs klopidogrel per år: = Den totala kostnaden kommenteras ovan och finns i den hälsoekonomiska analysen. Uppföljning Kostnaderna följs i respektive kliniks läkemedelsuppföljning samt centralt i Region Skåne. Alla patienter som behandlas med Brilique kommer att följas upp inom ramen för vår kvalitetsuppföljning med SWEDEHEART i vilken ingår RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR. Forskningsprojekt pågår redan på SUS angående införandet av Brilique i ambulanser vid STEMIbehandling. Kranskärlskliniken vid SUS kommer via sin FOU enhet att vara huvudansvarig för uppföljningen och ska rapportera dessa data till Läkemedelsrådet (linda.staaf@skane.se). Några specifika utbildningsinsatser behövs inte då läkemedlet redan används på samtliga enheter. Tidpunkt för införande Januari 2013.

5 Bilaga 1 Behandlings-PM