XIVSvenska. Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund. Kardiovaskulära Vårmötet

Transkript

1 Kardiovaskulära Vårmötet XIVSvenska april, 2012, Stockholm Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund Intressekonflikt: Prövare i 9cagrelorstudierna PLATO och PEGASUS

2 Ticagrelor att begrunda Egenskaper PLATO: design, effekt, blödningar Subgrupper Ekonomi Guidelines CURE vs PLATO Generaliserbarhet Slutsats

3 Ticagrelor - egenskaper Direktverkande (ej prodrug), reversibel P2Y12 hämmare Plasmatopp inom 1-3 tim, maximal trombocythämning inom ca 3 tim (ADP stimulerad aggregation) Snabbare (1/2 tim jämfört me 2-4 tim) och potentare (ca 80% jämfört med ca 40-50%) trombocythämning jämfört med clopidogrel Halveringstid i plasma 6-13 tim, effektduration 3-4 dagar

4 PLATO, Ticagrelor vs Clopidogrel NEJM 2009 Wallentin L et al. ACS: STEMI 38%/NSTEMI 43%/UA 17% Symtom inom 24 tim. Ej trombolys. Ticagrelor 180mg därefter 90mgx2 vs Clopidogrel mg därefter 75mgx1 N= % fick clopidogrel innan randomisering Behandlingstid 12 mån., medianexponering 9 mån Medelålder 62 år, tidigare diabetes 25%, crea clearance <60ml/min 21%

5 PLATO, Huvudresultat Primärt effektmått: kardiovask död+hjärtinfarkt+stroke, Ticagrelor 9.8% vs clopidogrel 11.7%, p<0.001 NNT 53 / 9 mån Mortalitet ticagrelor 4.5% vs clopidogrel 5.9%, p<0.001 Hjärtinfarkt 5.8% vs 6.9%, 504 vs 593 p= % var kliniska (ej procedurrelaterade) Stroke totalt 1.5% vs 1.3%, 125 vs 106, p=0.22 Stroke ischemiskt, 1.1% vs 1.1% Stroke hemorragiskt, 0.2% vs 0.1%, 23 vs 13, p=0.1 Stroke okänt, 0.1% vs 0.02%, 10 vs 2, p=0.04

6 PLATO, Kaplan Meyer primärt effektmått, 9.8% vs 11.7% Wallentin L et al., NEJM 2009

7 PLATO, Blödningar Major bleed (disabling, Hb ner 30-50, transfusion 2-3 enheter) Ticagrelor 11.6% vs clopidogrel 11.2%, p=0.43 Major bleed non CABG Ticagrelor 4.5% vs clopidogrel 3.8%, p=0.03 Fatal intrakraniell Ticagrelor 0.1% (11st) vs 0.01 (1st), p=0.02 Major or minor Ticagrelor 16.1% vs clopidogrel 14.6%, p=0.008

8 PLATO, subgrupper, Tica vs Clop Prim endp AMI Död Major bleed Diabetes N=4662 CKD N=3237 STEMI N=7544 Non inv N=5216 CABG N=

9 Subgruppen CKD, krea clearence < 60 ml/min Primärt effektmått tica 17.3% vs clo 22.0% /år James, S et al., Circulation 2010

10 Major bleed vid nedsatt njurfunktion, tica 15.1% vs clo 14.3% /år, ej sign. James, S et al., Circulation 2010

11 Subgruppen Stroke/TIA Primary endpoint Tica 19.0% Prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Clo 20.8% 10 5 No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Patients at risk Prior stroke No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel Ticagrelor James,S et al. In press

12 Total mortality Subgruppen Stroke/TIA. Clopidogrel Tica 7.9% 10 8 Prior stroke Ticagrelor Clo 13.0% 6 4 No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor 2 Patient at risk Prior stroke Clopidogrel Ticagrelor No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor James,S et al. In press

13 Subgruppen Stroke/TIA Major Major bleedi bleeding ng Tica 14.6% Clo 14.9% Prior stroke No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Ticagrelor Clopidogrel 2 Patient at risk Prior stroke No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel Ticagrelor James,S et al. In press

14 Kostnader, ticagrelor vs clopidogrel, PLATO, 12 mån behandling. Läkemedel ingår inte. Ticagrelor kostar cirka 7400 kr mer per år jämfört med generiskt clopidogrel.

15 Kostnadseffektivitet Räknat på en mortalitetsvinst med ticagrelor på 1.4% Genomsnittlig överlevnad ytterligare 12 år Livskvalitetsvikt 0.8 Kostnad per QALY ca kr = billigt!

16 CURE vs PLATO NEJM 2001 NEJM 2009 CURE ACS utan ST-höjning; inom 24 tim; tillägg Clop Clopidogrel 300mgx1 därefter 75mgx1, n=12562 CV död/ami/stroke 9.3% Clop vs 11.4% Placebo NNT 48 / 9 mån Major bleed 3.7% vs 2.7%, p=0.001, Mort 5.8% vs 6.2% NS PLATO död/ami/stroke 9.8% vs 11.7%, p<0.001 NNT 53 / 9 mån Major bleed 11.6% vs 11.2%, p=0.43 Mortalitet 4.5% vs 5.9%, p<0.001

17 Guidelines (1) ESC 2011 Class I (=Is recommended), Level B (en randomiserad studie, i detta fall PLATO) Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended for all patients at moderate-to-high risk of ischemic events (e.g. elevated troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pre-treated with clopidogrel

18 Guidelines (2) ACCP 2012, ej PCI For patients in the first year after an ACS who have not undergone PCI: We recommend dual antiplatelet therapy (tica 90mgx2 + ASA mgx1 OR clop 75 mgx1 + ASA mgx1) over single antiplatelet therapy (Grade 1B = Strong recommendation) We suggest ticagrelor 90mgx2 + ASA over clopidogrel 75mgx1 + ASA (Grade 2B = Weak recommendation)

19 Guidelines (3) ACCP 2012, PCI For patients in the first year after an ACS who have undergone PCI with stent placement: We recommend dual antiplatelet therapy (tica 90mgx2 + ASA mgx1 OR clop 75 mgx1 + ASA OR prasugrel 10 mg + ASA ) over single antiplatelet therapy (Grade 1B = Strong recommendation) OBS-evidens för att prasugrel inte ger nytta/ger skada för pat med vikt <60kg, ålder >75 eller tidigare stroke/tia We suggest ticagrelor 90mgx2 + ASA over clopidogrel 75mgx1 + ASA (Grade 2B = Weak recommendation)

20 Guidelines (4) Socialstyrelsen 2011 ACS utan planerad invasiv åtgärd Ticagrelor som alternativ till clopidogrel (Prio 3) Prasugrel (FoU) ACS och planerad invasiv åtgärd Ticagrelor som alternativ till clopidogrel (Prio 3) Prasugrel (Prio 6) Vid ST-höjningsinfarkt Ticagrelor som alternativ till clopidogrel (Prio 2) Prasugrel (Prio 2)

21 Avslutande synpunkter och Slutsats Studiedesign PLATO motsvarar verkligheten Hjärtinfarktmåttet 83% kliniska i PLATO Mortalitet ticagrelor ger mortalitetsreduktion Ekonomi ticagrelor är kostnadseffektivt Vinst i PLATO större jämfört med CURE Ticagrelor särskilt bra i känsliga subgrupper Generaliserbarhet selektion som vanligt! Blödningar noggrann uppföljning av utfallet! Guidelines fördel ticagrelor Slutsats underlag finns för att Ticagrelor bör ersätta Clopidogrel vid ACS

22 LÅT ROPEN SKALLA! TACK!