Publicerat för enhet: NU-sjukvården; Kvinnoklinik Version: 7

Transkript

1 Publicerat för enhet: NU-sjukvården; Kvinnoklinik Version: 7 Innehållsansvarig: Eija Hinkkanen, Barnmorska, Gynekologisk mottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus (eijhi); Ida Giltig från: Lindahl, Sektionsledare, Gynekologisk mottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus (idali1); Ingrid Almskog Mandelman, Verksamhetschef bitr, Kvinnoklinik läkare (ingal) Godkänt av: Ingrid Almskog Mandelman, Verksamhetschef bitr, Kvinnoklinik läkare (ingal) Giltig till: Allmänt... 2 Indikationer... 2 Kontraindikationer... 2 Rh-profylax... 2 Handläggning vid tidig medicinsk abort t.o.m v Läkarbesök... 3 Mifegyne-behandling... 4 Cytotec-behandling... 4 Cytotec-behandling i hemmet... 5 Läkemedel till kvinna som genomför medicinsk abort i hemmet... 5 Efterkontroll hos sjuksköterska på mottagning... 6 Efterkontroll hos sjuksköterska på telefon... 6 Handläggning medicinsk abort vecka 9+1 vecka Läkarbesök... 6 Mifegyne-behandling... 7 Cytotec-behandling... 7 När graviditetsvävnaden kommit ut... 7 Handläggning medicinsk abort vecka 12+1 vecka Läkarbesök... 8 Mifegyne-behandling... 8 Cytotec-behandling... 9 När fostret kommit ut (10)

2 Allmänt Medicinsk abort genomförs i två steg. Man förbehandlar med tablett Mifegyne som är ett antiprogesteron, samt behandlar sedan med ett prostaglandin som ges vaginalt. Mifegyne blockerar gulkroppshormonreceptorer i endometriet och myometriet och leder till cervixuppmjukning, cervixdilatation samt embryoavstötning. Dessutom ökar Mifegyne myometriets känslighet för den myometriesammandragande effekt som prostaglandin har. Kombinationen Mifegyne + prostaglandin givet innan graviditetslängden överskridit 63 dagar = 9 veckor, leder i 95% av fallen till fullständig abort. Vid 2:a trimester - abort förkortar Mifegyne i kombination med prostaglandin förloppet, jämfört med när enbart prostaglandin användes. Indikationer Avbrytande av tidig graviditet (max 9 veckor) i kombination med Cytotec. Avbrytande av 2:a trimestergraviditet, i kombination med Cytotec (alternativt Cervagem). Kontraindikationer Mot Mifegyne: Mot prostaglandin: Mot metoden: Binjurebarkinsufficiens, långvarig kortisonbehandling. Överkänslighet mot prostaglandin. Ökad blödningsbenägenhet, Waran-behandling. Försiktighet tillråds Med prostaglandin (gäller Cervagem men ej Cytotec) vid följande tillstånd: Obstruktiv lungsjukdom Vanerökande kvinnor över 35 år (risk för coronarspasm) Lever-/njurinsufficiens Ärrbildning i livmodern av sådan art att det finns risk för uterusruptur Rh-profylax Vid medicinsk abort ges detta till Rh-negativ kvinna med graviditet mer än 9 veckor + 0 dagar, var god se PM om Rh-profylax: er vid givande av Anti-D. 2 (10)

3 Handläggning vid tidig medicinsk abort t o m v Läkarbesök Abortrådgivning inklusive gyn-undersökning med ultraljudsdatering, klamydiaodling, vaginosbedömning och preventivmedelsrådgivning. Ultraljudsdatering: Om ingen hinnsäck ses vid ultraljud och inga ultraljudsmässiga eller kliniska fynd talar för ektopisk graviditet eller spontan abort görs graviditetstest. Vid positivt graviditetstest fullföljs aborten utan fördröjning. Ta ett S-HCG i anslutning till abortens genomförande och ta ett nytt S-HCG en vecka senare (vid besök hos sjuksköterska eller på vårdcentral). Information om hur/var kvinnan kan nås måste finnas i journalen. Ordinerande läkare/dagjour/avdelningsläkare bedömer svaret och tar ställning till om åtgärd behövs eller ej och ansvarar för att patienten får denna information. Sedvanlig journalanteckning i Abortmallen eller med diktat görs av läkaren som dessutom själv direkt fyller i läkemedelsordination i Ordinationsblad för medicinsk abort i Melior. Riskbedömning, medicinskt och ur ett patientsäkerhetsperspektiv, till om hemabort är möjlig. Muntlig och skriftlig information ges till kvinnan. Kuratorskontakt erbjuds, obligat till kvinna <18 år, se PM gravida under 18 år. Hb, blodtryck och hälsodeklaration. MRB-odling enligt riktlinjer. Mottagningssjuksköterskan ordnar tider för Mifegyne-besök, Cytotec-besök samt efterkontroll och ger patienten muntlig och skriftlig patientinformation (finns särskild patientinformation). Barnmorskeledd verksamhet - riktlinjer Barnmorska som genomgått certifiering för abortrådgivning inklusive certifiering för ultraljudsdiagnostik kan självständigt handlägga abortsökande kvinnor för abortrådgivning. Följande patienter kan bokas för ett besök till barnmorska: Kvinnor som redan vid telefonkontakt uttrycker att de vill göra en medicinsk abort. Kvinnan får inte ha gått längre i sin graviditet än till vecka (enligt certifiering). Kvinnan får inte lida av någon interkurrent sjukdom, ska inte stå på några mediciner och inte ha några riskfaktorer vad gäller att genomföra abort. Kvinnan ska inte ha några kända uterusmissbildningar. Besöket hos barnmorskan genomförs på samma sätt som läkarbesök och i enlighet med de riktlinjer som beskrivits ovan. 3 (10)

4 Läkare med ultraljudsvana/dagbakjour ska konsulteras eller tillkallas av barnmorskan för en second opinion vid följande situationer: Om man ej kan se hinnsäck med gulesäck eller foster. Stor diskrepans mellan förväntad och påvisad graviditetslängd. Duplexgraviditet. Foster med CRL >20 mm. Foster större än 7 mm utan hjärtaktivitet Vid icke viabelt foster. Hinnsäck mer än 25 mm utan gulesäck eller foster. Vid buksmärta eller blödning. Vätska framför eller bakom uterus. Bakteriell vaginos. Andra oklara fynd. Vid ev medicinska frågor. Mifegyne-behandling Senast vid 63 dagars graviditetslängd = 9 veckor och 0 dagar, helst tidigare. Kontrollera att läkemedelsordination finns i Melior. 1 tablett Mifegyne 200 mg sväljs av kvinnan i närvaro av sjuksköterska. Särskild Melior- omvårdnadsjournal används av sjuksköterskan för dokumentation. Upplys kvinnan om att både smärtor och blödning kan förekomma innan hon dag 2 eller 3 får Cytotec-behandling. Information om kontaktväg vid oväntat riklig blödning eller smärta. Kvinnan informeras om att vid kräkning inom 1 timme ges ny dos Mifegyne tillsammans med supp Primperan. Cytotec-besök planeras på mottagning: Får med 800 mg Brufen Retard + 1 g Paracetamol att ta 1 timme innan bokat Cytotec-besök (alt 2 tabletter Panocod). Cytotec-behandling i hemmet: Ge läkemedel enligt sid 5 i PM + patientinfo. Kontrollera att tid för återbesök till sjuksköterska efter 3-4 veckor är bokat, alternativt att annan överenskommelse om graviditetstestkontroll finns, senast 12 veckor efter SM. Cytotec-behandling på KK Behandling med Cytotec ges timmar efter Mifegyne-intag. Vid ankomst: ska kvinnan 1 timme innan ha tagit 800 mg Brufen Retard + 1 g Paracetamol, (alt 2 tabletter Panocod) om detta ej är gjort görs det nu. 4 tabletter Cytotec 0,2 mg ges vaginalt oavsett graviditetslängd, och kvinnan vilar en stund härefter. 4 (10)

5 Oavsett eventuell blödning efter Mifegyne-administrationen ska kvinnan få Cytotec efter timmar, såvida inte aborten bedöms som fullständig, detta avgörs av läkare. Smärtlindringsbehov och allmäntillstånd kontrolleras med jämna mellanrum, vid behov ges tablett Panocod/Paracetamol/supp Ketogan 10 mg. Vid illamående: Tablett Primperan. Kvinnan kvarstannar på enheten 4 6 timmar för observation. Vid sparsam eller utebliven blödning efter 3 timmar ska kvinnan ta ytterligare 2 tabletter Cytotec vaginalt. Ev abortmaterial betraktas som biologiskt avfall och skickas för bränning. Kontakt erbjuds med läkare/gynjour om behov av detta finns. I annat fall går kvinnan hem. Diagnos Legal abort O04.9 samt Åtgärd Medicinsk abort DL006 dokumenteras i journalen. Vid hemgång: Kontrollera att å b-tid finns till sjuksköterska 3-4 veckor senare och senast 12 veckor efter SM. Om kvinnan väljer att göra graviditetstest själv hemma så ska hon meddela graviditetstestresultat på telefon. Journaldokumentation om resultatet måste göras. Kvinnor som ej hör av sig ska påminnas 1 gång och detta ska likaså dokumenteras. Skicka med värktabletter för abortdagen och dagen efter, d v s tablett Paracetamol, tablett Brufen och ev tablett Panocod.. Cytotec-behandling i hemmet Det är möjligt att erbjuda kvinnan att ta sina Cytotec-tabletter i hemmet. Förutsättningen för detta är att ansvarig läkare/barnmorska i varje enskilt fall gör en riskbedömning såväl ur ett medicinskt som ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Man ska t ex förvissa sig om att kvinnan kan förmedla sig med kvinnokliniken i samband med att hon gör sin medicinska abort och att hon har en resursperson till sin hjälp i händelse av riklig blödning. För läkemedel och handläggning, se nästa sida. Läkemedel till kvinna som genomför medicinsk abort i hemmet Kvinnor som avser att fullfölja medicinsk abort i hemmet behöver analgetika samt Cytotec-tabletter med hem. De får med sig mediciner för abortdagen samt dagen efter. Tablett Paracetamol 500 mg, 2 x 3, 10 tabletter medskickas. Tablett Brufen 800 mg, 3 tabletter medskickas. Kapsel OxyNorm 5 mg, 2 kapslar medskickas 6 tabletter Cytotec 0,2 mg medskickas 5 (10)

6 Alternativ vid gastrit/salicylatöverkänslighet. Tablett Panocod, 2 x 4, 10 tabletter medskickas eller supp Panocod forte, 1 x 4, 5 supp medskickas Särskilt patientinformationsblad om läkemedel medskickas. Tid för återbesök/telefonkontakt bestäms. Efterkontroll hos sjuksköterska på mottagning Gravtest. Om negativt: Ingen ytterligare åtgärd. Om positivt: Läkarkontakt (avdelningsläkare/dagjour) för ultraljud. Vital graviditet? Om ej: Nytt graviditetstest en vecka senare. Finns fungerande preventivmedel? Om allt OK, ingen mer åtgärd. Vid besvärande blödning: Kontakt avdelningsläkare/dagjour för bedömning och ställningstagande till åtgärd. Endast vid riklig blödning eller om anterio/posterior diameter på ev uterusinnehåll >15 mm finns indikation för exeres. Efterkontroll hos sjuksköterska på telefon Kvinna som ej kommer på återbesök ska ringa och meddela resultatet av graviditetstest 3-4 veckor efter abortens genomförande, detta dokumenteras i journalen. Om kvinnan ej hörts av inom överenskommen tid göres 1 påminnelse, och samtidigt skrivs journaldokumentation. Handläggning medicinsk abort vecka vecka Läkarbesök Abortrådgivning inklusive ultraljudsdatering, gyn-undersökning, vaginosdiagnostik samt klamydiaodling. Sedvanlig inläggningsjournal dikteras av läkaren alt skrivs journal med hjälp av abortmallen. Läkemedelsordination skrivs in direkt av läkaren i Melior-journal i särskilt ordinationsblad. Muntlig information och skriftlig (finns särskild för abort mellan vecka 9-12). Kuratorskontakt erbjuds, till kvinna under 18 år obligat, se PM gravida under 18 år. Blodgruppering, Hb, blodtryck och hälsodeklaration. MRB-odling enligt riktlinjer. Mottagningssjuksköterskan ger ytterligare information muntligt och skriftligt och ordnar tid för Mifegyne-behandling och för Cytotecbehandling. Cytotec ges timmar efter Mifegyneadministrationen. 6 (10)

7 Mifegyne-behandling Kontrollera att Läkemedelsordination finns i Melior. 1 tablett Mifegyne 200 mg sväljs av kvinnan i närvaro av sjuksköterska. Information om kontaktväg vid oväntat riklig blödning eller oväntad smärta. Kvinnan informeras om att vid ev kräkning inom 1 timme ges ny dos tillsammans med antiemetikum. Skicka med 800 mg Brufen Retard + 1 g Paracetamol att ta 1 timme innan kvinnan har besökstid bokad för Cytotec-behandling. Cytotec-behandling timmar efter Mifegyne-intag. Ansvarig avdelningsläkare informeras när kvinnan kommit och etablerar förslagsvis kontakt med kvinnan redan nu, innan hon har smärtor och blödning, med tanke på att senare undersökning kan komma att bli aktuell. Kvinnan bör efter att hon ätit frukost endast inta fri mängd klara vätskor. 4 tabletter Cytotec 0,2 mg inläggs vaginalt av kvinnan själv, läkare eller sjuksköterska. Härefter 2 tabletter Cytotec peroralt var 3:e timme maximalt 4 ggr. Har kvinnan ej tagit analgetika innan ankomst får hon 800 mg Brufen retard + 1 g Paracetamol. Smärtlindringsbehov och allmäntillstånd kontrolleras med jämna mellanrum. Smärtlindring: Utöver ovanstående supp Ketogan, inj Ketogan 2,5-5 mg i v. Rh-negativ kvinna får Rh-profylax enligt PM. Kvinnan ska använda bäcken till sina behov för att abortvävnaden inte ska hamna i toaletten. Om kvinnan ej aborterar efter ovanstående behandling planeras vakuumexeres dagen därpå. Ansvarig läkare lägger in kvinnan för kirurgisk åtgärd följande förmiddag, fastande från midnatt. När graviditetsvävnaden kommit ut Kvinnan kvarstannar 2 timmar på enheten för observation. Avdelningsansvarig läkare alt barnmorska gör en bedömning av graviditetsvävnaden för att avgöra om aborten är komplett eller inte. Ansvarig barnmorska eller, om sådan inte tjänstgör eller är tveksam, enhetsansvarig läkare tar ställning till om livmodern är komplett tömd eller om kompletterande exeres behöver göras. Om man ej kan se komplett abortprodukt/foster görs ultraljud för att ta ställning till om exeres behöver göras eller inte. I avsaknad av annan bättre definition använder vi tills vidare definitionen att komplett missfall = endometrium < 15 mm. Om endometriet är > 15 mm ska man i samråd med kvinnan ta ställning till vilken den fortsatta handläggningen ska vara exspektans 1 vecka eller exeres. 7 (10)

8 Om det föreligger vävnadsrester av måttlig mängd kan aspirationskit prövas. Behövs särskilt omhändertagande av fostret? PAD? Annan provtagning? Avdelningsansvarig läkare skriver ut patienten vid behandling på avdelningen. Erbjuder å b till KK. Kontrollerar att preventivmedel diskuterats. Kuratorskontakt? Diagnos Legal abort O04.9 samt åtgärd Medicinsk tvåstegsabort DL006. Följande gäller för kvinna som avbrutit graviditeten p g a missbildning: Beslut om PAD på foster/placenta och kromosom-analys på placentabit skall tas av ansvarig läkare på spec-mvc innan aborten påbörjas. Återbesök bokas till inremitterande ULJ-läkare på spec-mvc för uppföljning. Dubbeltid. Handläggning medicinsk abort vecka vecka Läkarbesök Abortrådgivning inklusive ultraljudsdatering, gyn-undersökning, vaginosdiagnostik samt klamydiaodling. Sedvanlig inläggningsjournal dikteras av läkaren alt skrivs journal med hjälp av abortmallen. Läkemedelsordination skrivs in direkt av läkaren i Melior-journal i särskilt ordinationsblad. Muntlig information och skriftlig (finns särskild för sen-abort). Kuratorskontakt erbjuds, till kvinna under 18 år obligat, se PM gravida under 18 år. Blodgruppering, Hb, blodtryck och hälsodeklaration. MRB-odling enligt riktlinjer. Mottagningssjuksköterskan ger ytterligare information muntligt och skriftligt och ordnar tid för Mifegyne-behandling och för Cytotecbehandling. Cytotec ges timmar efter Mifegyneadministrationen. Mifegyne-behandling Läkemedelsordination Kontrollera att finns i Melior. 1 tablett Mifegyne 200 mg sväljs av kvinnan i närvaro av sjuksköterska. Information om kontaktväg vid oväntat riklig blödning eller oväntad smärta. Kvinnan informeras om att vid ev kräkning inom 1 timme ges ny dos tillsammans med antiemetikum. Skicka med 800 mg Brufen retard + 1 g Paracetamol att tas 1 timme innan kvinnan har besökstid bokad för Cytotec-behandling. 8 (10)

9 Cytotec-behandling timmar efter Mifegyne-intag. Ansvarig avdelningsläkare informeras när kvinnan kommit och etablerar förslagsvis kontakt med kvinnan redan nu, innan hon har smärtor och blödning, med tanke på att senare undersökning kommer bli aktuell. Kvinnan bör efter att hon ätit frukost endast inta fri mängd klara vätskor. 4 tabletter Cytotec 0,2 mg inläggs vaginalt av kvinnan själv, läkare eller sjuksköterska. Har kvinnan ej tagit analgetika innan ankomst får hon 800 mg Brufen retard + 1 g Paracetamol. Därefter ges 2 tabletter Cytotec peroralt var 3:e timme maximalt 4 ggr. Om abort härefter ej skett ges 1 tablett Mifegyne vid midnatt samt morgonen därpå en ny omgång Cytotec med 4 tablett vaginalt följt av 2 tablett vaginalt var 3:e timme, maximalt 5 ggr. Om abort ändå ej inträffat ges på nytt vid midnatt 1 tablett Mifegyne och morgonen därpå vag Cervagem var 3:e timme max 5 ggr. Smärtlindringsbehov och allmäntillstånd kontrolleras med jämna mellanrum. Smärtlindring: Utöver ovanstående supp Ketogan, inj Ketogan 2,5-5 mg iv, alternativt PCB. Lustgas kan övervägas (Förl-avd). Rh-negativ kvinna får Rh-profylax enligt PM. När fostret kommit ut Sjuksköterskan ger efter fostrets framfödande 8,3 µg = 1 ml Syntocinon i.m eller långsamt i.v. Mottagnings-/avdelningsansvarig läkare tar ställning till om livmodern är komplett tömd, v g se nr 2 sid 10, eller om kompletterande exeres behöver göras. Ansvarig barnmorska eller, om sådan inte tjänstgör eller är tveksam, enhetsansvarig läkare tar ställning till om livmodern är komplett tömd eller om kompletterande exeres behöver göras. Det kan göras genom att bedöma vävnaden som kommit ut kompletterat av klinisk undersökning inklusive ultraljud. I avsaknad av evidensbaserade data beträffande tolkning av ultraljudsbilden efter abort blir det upp till läkarens kliniska erfarenhet att avgöra om uterus är tömd eller inte. Om det föreligger vävnadsrester av måttlig mängd kan aspirationskit prövas. Vid tveksamhet rekommenderas exeres. Om placenta sitter i cervix ska man med hjälp av ögletång eller Credes handgrepp försöka lösa placenta spontant. Om detta misslyckas och om kvinnan inte blöder kan man ge ytterligare 2 tabletter Cytotec peroralt eller sublingualt. Om kvinnan blöder eller om placenta inte avgår trots dessa åtgärder görs exeres. Läkaren tar reda på om särskilt omhändertagande av fostret ska ske? Vävnad skickas till PAD? Annan provtagning? Avdelningsansvarig läkare skriver ut patienten vid behandling på avdelningen. Erbjuder återbesök till KK. Kontrollerar att preventivmedel diskuterats. Kuratorskontakt? Diagnos Legal abort O04.9 samt åtgärd Medicinsk tvåstegsabort DL (10)

10 Tablett Dostinex 0,5 mg, 2 x 1 alternativt Pravidel 2,5 mg, 1 x 2 i 15 dagar förskrivs till kvinnor där graviditeten är v eller mer. Om en kontakt med apotek inom 1 dygn postabortem ej är praktisk möjlig erhåller kvinnan 2 tabletter Dostinex 0,5 mg av avdelningen. Följande gäller för kvinna som avbrutit graviditeten p g a missbildning: Beslut om PAD på foster/placenta och kromosom-analys på placentabit skall tas av ansvarig läkare på spec-mvc innan aborten påbörjas. Återbesök bokas till inremitterande ultraljudsläkare på spec- MVC för uppföljning. Dubbeltid. 10 (10)