SAMVERKAN MELLAN ORTOPEDI OCH AKUTMOTTAGNING för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess

Transkript

1 RAPPORT JANUARI 2016 SAMVERKAN MELLAN ORTOPEDI OCH AKUTMOTTAGNING för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess Verksamhetsområde Ortopedi, Södersjukhuset, Stockholm Karin Axelsson, Leg fysioterapeut, MSc, Rehabkoordinator Lena Lundman, Leg fysioterapeut, Rehabkoordinator

2 SAMMANFATTNING Rapporten beskriver fortsättningen på det projekt som pågick inom verksamhetsområde Ortopedi, Södersjukhuset i syfte att uppnå en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess. I den första rapporten, Rehabkoordinator inom ortopedi för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess, uppmärksammades ett antal problem rörande sjukskrivningar för patienter med ortopediska skador som vårdats på akutmottagningen. Syftet med det fortsatta projektet var huvudsakligen att kartlägga och optimera sjukskrivningsprocessen för ortopediska patienter på akutmottagningen, som ska följas upp på Södersjukhusets ortopedmottagning eller i primärvården. Sjukskrivningsproblematiken identifierades genom samtal och intervjuer av olika aktörer i sjukskrivningsprocessen; läkare och övriga medarbetare på akutmottagningen och ortopeden; läkare i primärvården; arbetsgivarrepresentanter samt ett stort antal patienter. För att åstadkomma en mer patient- och rättssäker sjukskrivningsprocess genomfördes bland annat utbildningsinsatser, sedan nya riktlinjer tagits fram. Man kan med viss försiktighet tolka det som om de åtgärder som vidtagits inom ramen för detta projekt haft en viss effekt. Innan projektet startade hade 62 % av patienter behov av en förlängd sjukskrivning i samband med uppföljning på ortopedmottagningen, jämfört med 30 % under sista månaden i projektet. För att bibehålla effekten av insatserna som beskrivits är det av stor vikt att arbeta långsiktigt och tålmodigt. Detta är särskilt viktigt på akutmottagningen, som står inför stora utmaningar vid genomförandet av Framtidsplanen, där sjukskrivningsfrågan lätt överskuggas av andra aktiviteter. Projektet har genomförts på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och finansierats via sjukskrivningsmiljarden. Projektet pågick huvudsakligen under Karin Axelsson; karin.axelsson@sodersjukhuset.se Lena Lundman; lena.lundman@sodersjukhuset.se 2

3 BAKGRUND Sjukskrivningsmiljarden, som pågått under åren , är en överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten, i syfte att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan. Regeringen anser att den stigande sjukfrånvaron är mycket oroande och ser det som angeläget att även fortsättningsvis ge ekonomiska incitament som stimulerar hälso- och sjukvården att aktivt medverka till att ytterligare utveckla sjukskrivningsprocessen. För 2016 har därför ingåtts en ettårig överenskommelse där sjukskrivningsmiljarden slås ihop med de avsatta medlen från tidigare rehabiliteringsgarantin till en ny överenskommelse med det gemensamma namnet En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess På Södersjukhuset pågick under ett projekt Rehabkoordinator inom ortopedi för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess i syfte att kartlägga och kvalitetssäkra sjukskrivningsprocessen inom verksamhetsområde ortopedi. Under projektets gång uppmärksammades ett antal problem rörande sjukskrivningar för patienter med ortopediska skador som vårdats på akutmottagningen. Det framkom att en del patienter inte fick något läkarintyg, och att andra hade blivit sjukskrivna alldeles för kort tid, trots att skadan i förhållande till patientens arbetsuppgifter uppenbart krävde en längre period. Det noterades även brister i läkarintygen, framför allt när det handlade om att beskriva hur skadan påverkar patientens förmåga att arbeta. Akutmottagningen tar årligen emot fler än patienter. Då ca patienter i arbetsför ålder vårdas på grund av en ortopedisk skada, sågs behovet av att effektivisera hanteringen och kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. Vikten av att förbättra samverkan mellan ortopedi och akutmottagning var tydlig, och av denna anledning beviljades medel för ett fortsatt projekt. I samband med genomförandet av Framtidens hälso- och sjukvård står vården inom Stockholms läns landsting inför stora förändringar, främst under åren För att underlätta genomförandet av Framtidsplanen har ett omställningsavtal slutits, som reglerar flera uppdrag som landstinget gett Södersjukhuset. I samband med det står akutmottagningen inför en stor utmaning med att införa ett nytt arbetssätt som ska leda till förbättrat personalsamarbete, patientflöde och lokalutnyttjande. Effekten av detta förväntas bli både kortare vistelsetider för patienterna och bättre arbetsmiljö för medarbetarna. I omställningsavtalet framgår att rehabilitering och sjukskrivning ska ske som en integrerad del av vård och behandling, varför även detta är en angelägen fråga och det är ur flera aspekter viktigt att sjukskrivningsprocessen blir effektiv och kvalitetssäker. Det fortsatta projektets huvudsakliga syfte var att kartlägga hur sjukskrivningsprocessen för ortopediska patienter på Södersjukhusets akutmottagning kan optimeras. Projektet pågick under 2015 och de två Rehabkoordinatorerna, vanligen verksamma som leg fysioterapeuter, fortsatte sina tidigare projektanställningar. 3

4 ARBETSPROCESS OCH METOD Kartläggning I arbetet med att kartlägga sjukskrivningsprocessen intervjuades medarbetare som på ett eller annat sätt var involverade i patienters sjukskrivning, såsom läkare, sjuksköterskor och administrativ personal på akutmottagningen. Förutom kontakt med ett stort antal patienter intervjuades även ortopedläkare och övrig personal på ortopedmottagningen. För att få en bild av vilka konsekvenser brister i sjukskrivningsprocessen kan ge utanför sjukhuset väggar, intervjuades även ett antal primärvårdsläkare, en representant från Distriktsläkarföreningen i Stockholm samt arbetsgivarrepresentanter. Identifierade problem Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd är tänkt att vara ett stöd för läkare och andra aktörer i arbetet med sjukskrivningar. I de övergripande principerna framgår bland annat att redan vid påbörjad sjukskrivning bör sjukskrivningens avslutning planeras och dokumenteras. På akutmottagningen visade det sig dock vara vanligt förekommande att första sjukskrivningstillfället hålls kort, max 2 veckor, även i de fall där diagnosen i förhållande till patientens arbetsuppgifter uppenbart kräver längre tid. Oavsett om patienten kommer att följas upp på ortopedmottagningen eller i primärvården ställer detta till problem, när återbesöket ligger senare än sjukskrivningen sträcker sig. Många upplevde att de saknade information om var de skulle vända sig i frågor om sin sjukskrivning. Ofta hade de upprepade gånger försökt få kontakt med läkare både i primärvården och på ortopedmottagningen innan de lyckades få kontakt med ansvarig läkare på akutmottagningen. Socialstyrelsens övergripande principer bör förstås beaktas i akutmottagningens sjukskrivningsarbete, men ibland är det relevant att frångå dessa. Vid osäkra diagnoser och vid behov av ytterligare utredning, är det svårt att bedöma hur länge patientens nedsättning av arbetsförmågan kommer att bestå och konsekvensen kan därför bli en kortare sjukskrivningstid i det första läkarintyget. Enligt det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska sjukskrivningar enbart utifrån symtom undvikas, med anledning av att innan diagnos är ställd kan inte arbetsförmågan och inte heller tiden för eventuell nedsättning bedömas. I det tidigare projektet 1 granskade Rehabkoordinatorer ett stort antal läkarintyg som utfärdats både på ortopeden och på akutmottagningen. Många av dessa uppvisade brister i kvalitet, framför allt när det handlade om att bedöma arbetsförmåga. Flera läkare på akutmottagningen menade att de saknar tillräcklig kunskap i försäkringsmedicin, och tyckte därför att det var svårt att fylla i läkarintyget. De kände sig osäkra på det regelverk som ligger till grund för Försäkringskassans arbete, vilket fick till följd att de också hade svårt att svara på patienters specifika frågor om sjukskrivning. 1 Rehabkoordinator inom ortopedi för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess 4

5 De problem som framkom i tidigare projekt på verksamhetsområde Ortopedi, med ett stort antal av Begäran om komplettering av läkarintyg från Försäkringskassan, förekom inte i någon nämnvärd utsträckning på akutmottagningen. Det kan förklaras med att många läkarintyg med kortare sjukskrivningstid än 14 dagar endast handläggs av arbetsgivaren och kommer därför inte till Försäkringskassans kännedom. Ur ett arbetsgivarperspektiv är läkarintyget en viktig informationskälla. Arbetsgivaren har, enligt Arbetsmiljölagen och Socialförsäkringsbalken, ansvar för rehabiliteringsåtgärder på arbetsplatsen. Konsekvenserna av att en anställd behöver fler läkarintyg för samma sjukperiod och där läkarintygen saknar viktig information försvårar arbetet med att tidigt initiera de rehabiliteringsoch anpassningsåtgärder som behövs för att snabbt få tillbaka anställda i arbete. Att i ett tidigt skede få en uppfattning om aktivitetsbegränsningar och om hur länge och i vilken grad en anställd kommer att ha nedsatt arbetsförmåga, gör det lättare att agera tidigt och vid behov koppla in den företagshälsovård som eventuellt finns knuten till arbetsplatsen. Ortopedmottagningen tar emot tusentals samtal i telefonrådgivningen varje månad och det finns ett begränsat antal telefontider per dag. Flera av samtalen rör sjukskrivningsfrågor. För telefonrådgivningens sjuksköterskor tar de mycket tid i anspråk, då de inte kan handlägga dessa ärenden självständigt utan att först behöva komma i kontakt med ansvarig läkare. Genom en mer kvalitetssäker sjukskrivningsprocess skulle många av samtalen kunna undvikas och i stället ge utrymme för patienter med frågor av mer medicinsk karaktär, som i nuläget har svårt att komma fram till mottagningen. Akutläkare har vid vissa ortopediska diagnoser möjlighet att boka in patienter för uppföljning till ortopedmottagningen utan att konsultera ortopedläkare. Här uppmärksammades att det var vanligt förekommande att man sjukskriver patienten fram till återbesöket, istället för att planera hela sjukskrivningsperioden. Läkare på ortopedmottagningen anser det som en extra arbetsbelastning och slöseri med tid när de behöver skriva ett nytt läkarintyg. Ett mottagningsbesök är ofta beräknat till 15 min och sjukskrivningsfrågan tar tid i anspråk, när det är andra väsentliga frågor av mer medicinsk karaktär som måste diskuteras. Vid en klar diagnos och nedsatt arbetsförmåga i förhållande till arbetsuppgifter, underlättar det att sjukskrivningen planeras väl redan vid det första utfärdade läkarintyget på akutmottagningen. Vid samtal med primärvårdsläkare, bland annat i samband med ett läkarmöte på en större vårdcentral i Stockholm, framkom att patienter med behov av förlängd sjukskrivning efter att ha vårdats inom akutsjukvården ofta får problem. Anledning är att väntetiden för tidsbokning till ordinarie husläkare ofta är upp till fyra veckor, vilket är för lång tid att vänta för patienter med korta sjukskrivningar. Primärvårdsläkarnas reflektion var därför att patienterna då söker sig till primärvårdens akuttider i sjukskrivningsärenden. De upptar då en akuttid för andra som är i behov av medicinska insatser, vilka i sin tur tvingas söka vård på annat håll, till exempel på någon av akutsjukhusens akutmottagningar. 5

6 Genomförda aktiviteter för en effektiv sjukskrivningsprocess Utbildning av läkare verksamma på akuten och ortopeden I projektet ingick att ta fram och etablera en utbildning för läkare som är verksamma på akuten och ortopeden för optimal sjukskrivning och rehabilitering för patienter med sjukdomar i rörelseapparaten som söker vård akut. Tre utbildningstillfällen anordnades där ett 50-tal av akutmottagningens ST- och underläkare deltog. ST-läkare Dejan Jelesijevic, som även varit delaktig i arbetet med att ta fram patientinformation, informerade om sjukskrivningsprocessen och lade stor tyngd vid att förklara konsekvenserna av att inte sjukskriva rätt. Löpande under projektet har nyanställda ortopedläkare utbildats som en del av arbetsplatsintroduktionen, där särskilt fokus lagts på läkarintygets innehåll, det försäkringsmedicinska beslutsstödet och rehabiliteringskedjan. Extra viktigt har detta varit för läkare som utbildats utomlands, en grupp som ofta saknar kunskap om försäkringsmedicin i sin grundutbildning. För att implementera ett nytt förhållningssätt till sjukskrivningsprocessen krävs ett tålmodigt och långsiktigt arbete, och förhoppningsvis finns möjlighet att även fortsättningsvis anordna utbildningstillfällen för akutmottagningens läkare och övriga medarbetare. Riktlinje Polikliniska ortopedpatienter Sedan tidigare fanns en riktlinje som vänder sig till akutläkare, vilken bland annat innehåller information om vilka diagnoser som akutläkaren på egen hand kan boka in för återbesök på ortopedmottagningen, utan att konsultera ortopedläkare. Under projektet kompletterades riktlinjen med sjukskrivningstider för respektive diagnos, vilka bygger på beslutsstödets rekommendationer, Morse samt ortopedläkarnas erfarenheter. Syftet var att akutläkarna redan vid påbörjad sjukskrivning ska planera och ta ställning till hela sjukperioden, istället för att sjukskriva fram till återbesöket på ortopedmottagningen som tidigare var praxis. För att göra informationen mer lättillgänglig utarbetades en inplastad lathund i fickformat. Patientinformation; broschyr Patienter som blev sjukskrivna i samband med att de vårdats på akutmottagningen, hade ofta frågor om sin sjukskrivning. Vid intervjuer med olika medarbetare på akuten, uttalades osäkerhet om vilka regler som gäller vid sjukskrivning, som exempel kan nämnas; om arbetsgivare kan kräva läkarintyg redan första sjukdagen och om patienten behöver ett läkarintyg vid arbetslöshet. En broschyr utarbetades i samarbete med samverkansansvarig på Försäkringskassan Information om sjukskrivning för dig som vårdats på akutmottagningen. Den sammanfattar den information som är relevant i det akuta skedet och beskriver regelverk för sjukskrivning, tillvägagångssätt för sjukanmälan i förhållande till olika anställningsformer etc. Den har även till syfte att avlasta personal på akutmottagningen och samtidigt öka kunskapen om regelverk. Broschyren hänvisar även till Försäkringskassans hemsida som har mer detaljerad information. 6

7 Riktlinjer och rutin för sjukskrivning/affisch Ett syfte med projektet var att ta fram rutiner för korrekt hantering av sjukskrivnings- och rehabiliteringsärenden från akuten till ortopeden eller till primärvården efter ett akutbesök. Av den anledningen togs Sjukskrivning; riktlinjer och rutiner fram för att skapa struktur och ett gemensamt synsätt. Den bygger på de problem som framkom under projektet och är tänkt att fungera som ett stöd för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess och kan även användas som utbildningsmaterial till nyanställda läkare. I riktlinjen påtalades även vikten av att sjukskrivning ska vara jämlik och jämställd samt att uppmärksamma tecken på våld i nära relationer. Planen är att den ska finns tillgänglig på sjukhusets nya intranät som lanseras under våren För att förenkla användandet av riktlinjen sammanfattades den i en överskådlig affisch, i storlek 50 x 70 cm. Affischen är uppdelad i tre delar, där den första delen beskriver läkarintygets innehåll med överskådlig information och tydliga exempel för rätt formulering i rätt fält i intyget. Den andra delen är en sammanfattning av det försäkringsmedicinska beslutsstödet för de vanligast förekommande diagnoserna inom ortopedi på akutmottagningen. Den tredje delen är en vägledning för sjukskrivning och bygger på de identifierade problem som uppmärksammades under kartläggningen. SLUTSATSER Som beskrivits i denna rapport medför korta sjukskrivningar ett problem inte bara för patienter. Det påverkar även; arbetsgivare som får svårt att initiera rehabiliterande insatser i ett tidigt skede, läkare i primärvården där akuttider upptas av patienter som behöver förlängd sjukskrivning samt på ortopedmottagningen där läkare får skriva nya läkarintyg, och där sjuksköterskor i telefonrådgivningen får hantera onödiga ärenden. Troligtvis påverkas även Försäkringskassans handläggare som får hantera fler läkarintyg för en och samma sjukperiod, i stället för att lägga resurser på patienter med större behov. Varje dag följs ca patienter upp på ortopedmottagningen efter att ha vårdats på akutmottagningen. Av dessa är ca 1/3 i behov av sjukskrivning. Innan projektet startade hade 62 % behov av att få sin sjukskrivning förlängd i samband med läkarbesöket, jämfört med 30 % sista månaden i projektet. Siffrorna bör givetvis tolkas med viss försiktighet, men kan ändå indikera att de åtgärder som vidtagits inom ramen för detta projekt har haft en viss effekt, såsom lathunden för sjukskrivning och utbildningsinsatser för läkare. En bidragande orsak kan också vara att de ortopedläkarna som även tjänstgör på akutmottagningen, sedan tidigare blivit mer medvetna om sjukskrivningsfrågan, vilket kan ha gett ringar på vattnet. För att implementera ett nytt förhållningssätt till sjukskrivningsprocessen krävs dock ett tålmodigt och långsiktigt arbete. Ska man dessutom uppnå en god effekt av utbildningsinsatser och nå så många som möjligt, måste skräddarsydda insatser erbjudas inom ramen för befintliga mötestider som arbetsplatsträffar etc. Det är särskilt angeläget på en akutmottagning som i regel har stor omsättning av läkare, och där verksamheten pågår dygnet runt årets alla dagar. Om patienten får en bra planerad sjukskrivning redan i samband med att det första läkarintyget skrivs, underlättar det för alla parter och säkerställer att sjukskrivning blir en del av vård och behandling. 7

8 8