Kirurgisk behandling av fetma: Vad kan vi förväntas uppnå? Anders Thorell, Kirurgkliniken Ersta Sjukhus

Transkript

1 Kirurgisk behandling av fetma: Vad kan vi förväntas uppnå? Anders Thorell, Kirurgkliniken Ersta Sjukhus

2 Obesitas - Behandlingsmodaliteter Livsstilsförändringar Diet regimer Fysisk aktivitet Beteende terapi Farmakologisk Kirurgi

3 Kirurgisk behandling - Indikationer BMI > 40 eller > 35 med komorbiditet Ålder år Tidigare seriösa viktminskningsförsök Ej uttalad ätstörning eller psykisk sjd Välinformerad Välmotiverad

4 Kirurgiska metoder Restriktiva Vertikal bandad gastroplastik Variabelt gastriskt band Sleeve Gastrektomi Gastroplikation Malabsorptiva Biliopankreatisk diversion Biliopankreatisk diversion med duodenal switch Kombinerade Gastric bypass

5 Sleeve Gastrektomi

6 Gastric bypass

7 SOS % Viktutveckling 20 år Sjöström et.al. JAMA

8 Insjuknande i diabetes efter 2 och 10 år Incidence proportion, % *** 10 *** 0 2-year 10-year Odds-ratio: % CI: CI: N control N surgery Control Surgery Sjöström L NEJM 2004

9 Remission av diabetes efter 2 och 10 år Proportion recovered, % *** *** *** * year 10-year Odds-ratio: % CI: CI: Control Surgery Sjöström L NEJM 2004

10 SOS Preventiv effekt - Prediktorer 10 Carlsson et al NEJM 2012

11 Mest uttalad effekt hos patienter med IFG p = för interaktion, NNT = 1.3 IFG 11 Carlsson et al NEJM 2012

12 Cumulative incidence, % SOS Hjärtinfarkt Individuals with Individuals MI, n Control with 87MI, n Surgery Control 6487 Surgery % -28.5% HR = % CI: HR = to % P= CI: P= Years of follow up Lars Sjöström, Aug År postop Sjöström L, NEJM. 2006

13 SOS Mortalitet HR = % CI: 0.59 to 0.99 P= 0.04 Sjostrom L NEJM 2007

14 % procedures Trender i Kirurgiska tekniker Worldwide: Europe: Gastric Band Gastric Bypass Sleeve Gastrectomy BPD/DS Mini GB Buchwald & Oien, Obes Surg

15 Gastric bypass Golden standard 92% i Sverige 2013 (6% Sleeve) 81% i Sverige 2014 (17% Sleeve) Problem/nackdelar: Inre bråck (2,5-5% om slitsar förslutna) Kroniska buksmärtor Dumping/hypoglykemier 15

16 Mesenteriella bråckportar efter Gastric Bypass 1 Bakom jejuno-jejunostomy (enteroanastomosen) 2 Petersens öppning 3 Mesokolon transversum (om retrokoliskt Roux-ben) 16

17 Driving forces för Sleeve Gastrektomi: Ingen risk för inre hernieringar? Mindre risk för kroniska buksmärtor? Mindre risk för dumping/hypoglykemier? 17

18 Resultat efter Sleeve Gastrektomi: Randomiserade studier SM-BOSS Peterli et al 2 x 100 patienter Få långtidsuppföljningar 18

19 BMI (kg/m 2 ) SM-BOSS Viktminskning Uppföljningstid 3 år N= n=216 n=112 n= År postop

20 EBMIL (%) SM-BOSS - Excess BMI Loss EBMIL 1år: 72% År postop EBMIL 1år: 77%

21 SM-BOSS Komorbiditet hypertension dyslipidemia T2DM OSAS arthralgia % remission improvement Bägge god effekt Ingen statistisk skillnad

22 SM-BOSS Gastroesofageal Reflux (GERD) Bättre remission efter bypass (p=0.008) Uppkomst av GERD: 12.5% vs 4% (p=0.12)

23 2. METABOLIC EFFECT SM-BOSS

24 METABOLA EFFEKTER SM-BOSS glukos/insulin Peterli, Obes Surg 2012

25 Resultat efter Sleeve Gastrektomi: Metabola effekter Effekt på diabetes? 25

26 Randomiserad studie Bästa medicinska behandling +/- kirurgi BMI *** Med (n=50) Sleeve (n=50) Bypass (n=50) 26 Schauer et al NEJM 2012

27 Randomiserad studie Bästa medicinska behandling +/- kirurgi HbA1c *** Med (n=50) Sleeve (n=50) Bypass (n=50) 27 Schauer et al NEJM 2012

28 Randomiserad studie Bästa medicinska behandling +/- kirurgi Diabetesmediciner *** Med (n=50) Sleeve (n=50) Bypass (n=50) 28 Schauer et al NEJM 2012

29 Randomiserad studie 3 år Bästa medicinska behandling +/- kirurgi *** BMI 29 Schauer et al NEJM 2014

30 Randomiserad studie 3 år Bästa medicinska behandling +/- kirurgi *** HbA1c 30 Schauer et al NEJM 2014

31 Randomiserad studie 3 år Bästa medicinska behandling +/- kirurgi *** Diabetesmediciner 31 Schauer et al NEJM 2014

32 Sammanfattning: Sleeve Gastrektomi: - Acceptabel viktutveckling efter 3 år - Effekt på komorbiditet Något sämre viktutveckling över tid? Något sämre effekt på komorbiditet (DM) över tid? Mindre risk för långtidskomplikationer? 32

33 BEST- Bypass eller Sleeve Bypass Equipoise Sleeve Trial Nationell, registerstödd, randomiserad kontrollerad multicenterstudie jämförande GastricBypass och Sleeve gastrektomi 33

34 BEST- Bypass eller Sleeve Frågeställningar Är operationerna likvärdiga beträffande viktnedgång och viktstabilitet fem år efter operationen (non-inferiority) Är sleeve gastrektomi associerad med färre långtidskomplikationer (superiority) Passar någon av operationsmetoderna bättre för vissa undergrupper (typ-2-diabetes t ex)? 34

35 BEST- Bypass eller Sleeve Powerberäkning Mindre än 5 % skillnad i viktnedgång mellan metoderna (non-inferiority) 35% färre komplikationer efter sleeve gastrektomi (superiority) 15% bortfall 2 x patienter behövs för 90% power, p<

36 BEST- Bypass eller Sleeve Sekundära utfallsmått slutenvård, öppenvård läkemedelskonsumtion alkoholmissbruk frakturer diabetes cancer mortalitet livskvalitet hälsoekonomi 36

37 BEST- Bypass eller Sleeve Samkörning mellan SOReg och: Läkemedelsregistret (2005-), Patientregistret (Slutenvård, Öppenvård) Cancerregistret Intensivvårdsregistret Nationella diabetesregistret Försäkringskassans MiDAS-register Skatteverket 37

38 Sammafattning Bariatrisk kirurgi Medför bestående viktnedgång Effekt på: Samsjuklighet Mortalitet över tid Risk för komplikationer på såväl lång som kort sikt Gastric bypass golden standard i Sverige Optimal operationsmetod? 38

39 39

40 40