ID- / TENTAMENSKOD:... MEQ fråga 1. 8 poäng. Anvisning:

Transkript

1 MEQ fråga 1 88-ÅRIG MAN 8 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller alla uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv din rättningskod /ID på alla sidor. Tentamen Klinisk medicin (14)

2 MEQ-fråga 1 88-årig man Det är dags för dig att ta en ny patient på akuten. Du ser i journalbladet att det rör sig om en 88-årig man. Tid/nuv sjd: artros, hjärtsvikt, hypertoni och kognitiv svikt. Sökorsak: nedsatt allmäntillstånd. Blodtryck 160/85 mm Hg, temp 37,3 grader C, saturation 97%, puls 80, andningsfrekvens 24/min. I lab noterar du Na 148, krea 650 och K 7,2. Inskickad från korttidsboende. 1:1 Vad bör således i första hand vara arbetshypotes avseende patientens nedsatta allmäntillstånd? (0,5 p) 1:2 Innan du ska träffa patienten läser du igenom tidigare journaler. Ge tre exempel på information som är betydelsefull för utredningen/handläggningen. (1,5 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

3 MEQ-fråga 1 88-årig man Det är dags för dig att ta en ny patient på akuten. Du ser i journalbladet att det rör sig om en 88-årig man. Tid/nuv sjd: artros, hjärtsvikt, hypertoni och kognitiv svikt. Sökorsak: nedsatt allmäntillstånd. Blodtryck 160/85 mm Hg, temp 37,3 grader C, saturation 97%, puls 80, andningsfrekvens 24/min. I lab noterar du Na 148, krea 650 och K 7,2. Inskickad från korttidsboende. Du bedömer att orsaken till patientens nedsatta allmäntillstånd är njursvikten. Du tittar igenom tidigare journaler och ser att vid föregående besök för tre månader var krea 85. Mediciner enl ambulansrapport: T. Furix 40 mg 1x1, T. Alvedon 500 mg 2x3, T. Dexofen 50 mg x3, T. Enalapril 10 mg 2x1, T. Spironolakton 25 mg 2x1, T. Salures K 1x1. Vid föregående utskrivning blev patienten insatt på Spironolakton samt dos Enalapril ökades. Intagningsorsaken vid det vårdtillfället var sviktande social hemsituation p g a kognitiv svikt och kotkompressioner. 1:3 Du börjar genast fundera över orsaker till patienten plötsligt förhöjda kreatininvärde. Vilka två orsaker till den nytillkomna njursvikten måste i första hand övervägas? (1 p) 1:4 Nedsatt allmäntillstånd står det i journalbladet. Ge två exempel på symtom som är vanliga vid uremi. (1 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

4 MEQ-fråga 1 88-årig man Det är dags för dig att ta en ny patient på akuten. Du ser i journalbladet att det rör sig om en 88-årig man. Tid/nuv sjd: artros, hjärtsvikt, hypertoni och kognitiv svikt. Sökorsak: nedsatt allmäntillstånd. Blodtryck 160/85 mm Hg, temp 37,3 grader C, saturation 97%, puls 80, andningsfrekvens 24/min. I lab noterar du Na 148, krea 650 och K 7,2. Inskickad från korttidsboende. Du bedömer att orsaken till patientens nedsatta allmäntillstånd är njursvikten. Du tittar igenom tidigare journaler och ser att vid föregående besök för 3 månader var krea 85. Mediciner enl ambulansrapport: T. Furix 40 mg 1x1, T. Alvedon 500 mg 2x3, T. Dexofen 50 mg x3, T. Enalapril 10 mg 2x1, T. Spironolakton 25 mg 2x1, T. Salures K 1x1. Vid föregående utskrivning blev patienten insatt på Spironolakton samt dos Enalapril ökades. Intagningsorsaken vid det vårdtillfället var sviktande social hemsituation p g a kognitiv svikt och kotkompressioner. Orsaker till njursvikten som i första hand måste övervägas är dehydrering/prerenal njursvikt och postrenalt hinder. Du undersöker patienten. Bukstatus är normalt. Personalen på akuten gör en bladderscan på patienten för att utesluta resurin och postrenalt hinder (förstorad prostata vanligt) som orsak till njurpåverkan. I det här fallet hade patienten ingen resurin. Vanliga uremiska symtom är t ex aptitlöshet, illamående, klåda och trötthet. 1:5 En annan vanlig undersökning i samband med utredning av njursvikt är ultraljud njurar. Ange två saker som man ska fråga efter? (0,5 p) 1:6 Patienter med njursvikt kan ha en uttalad hyperkalemi. Vilket prov måste du med tanke på detta nu komplettera med? (Motivering krävs.) (1 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

5 MEQ-fråga 1 88-årig man Det är dags för dig att ta en ny patient på akuten. Du ser i journalbladet att det rör sig om en 88-årig man. Tid/nuv sjd: artros, hjärtsvikt, hypertoni och kognitiv svikt. Sökorsak: nedsatt allmäntillstånd. Blodtryck 160/85 mm Hg, temp 37,3 grader C, saturation 97%, puls 80, andningsfrekvens 24/min. I lab noterar du Na 148, krea 650 och K 7,2. Inskickad från korttidsboende. Du bedömer att orsaken till patientens nedsatta allmäntillståndet är njursvikten. Du tittar igenom tidigare journaler och ser att vid föregående besök för 3 månader var krea 85. Mediciner enl ambulansrapport: T. Furix 40 mg 1x1, T. Alvedon 500 mg 2x3, T. Dexofen 50 mg x3, T. Enalapril 10 mg 2x1, T. Spironolakton 25 mg 2x1, T. Salures K 1x1. Vid föregående utskrivning blev patienten insatt på Spironolakton samt dos Enalapril ökades. Intagningsorsaken vid det vårdtillfället var sviktande social hemsituation p g a kognitiv svikt och kotkompressioner. Orsaker till njursvikten som i första hand måste övervägas är dehydrering/prerenal njursvikt och postrenalt hinder. Du undersöker patienten. Bukstatus är normalt. Personalen på akuten gör en bladderscan på patienten för att utesluta resurin och postrenalt hinder (förstorad prostata vanligt) som orsak till njurpåverkan. I det här fallet hade patienten ingen resurin. Vanliga uremiska symtom är t ex aptitlöshet, illamående, klåda och trötthet. På remissen för ultraljud njurar frågar du efter: Njurstorlek, tecken på, avflödeshinder? Om en patient med njursvikt har hyperkalemi finns risk för att det föreligger acidos. Blodgas alt s- totalkolsyra ska då tas för att kunna påvisa ev acidos. I det här fallet hade patienten ingen uttalad acidos. 1:7 Vilka tre av patientens mediciner kan tänkas ha bidragit till hyperkalemin? (0,5 p) 1:8 Ge tre exempel på behandlingar som sänker kalium. (1,5 p) 1:9 Du ska nu lägga in patienten. Vid höga kaliumvärden såsom hos denna patient föreligger risk för hjärtarytmier. Hur kan du minska risken för detta utöver att åtgärda själva hyperkalemin? (0,5 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

6 MEQ-fråga 1 88-årig man EPILOG Det är dags för dig att ta en ny patient på akuten. Du ser i journalbladet att det rör sig om en 88-årig man. Tid/nuv sjd: artros, hjärtsvikt, hypertoni och kognitiv svikt. Sökorsak: nedsatt allmäntillstånd. Blodtryck 160/85 mm Hg, temp 37,3 grader C, saturation 97%, puls 80, andningsfrekvens 24/min. I lab noterar du Na 148, krea 650 och K 7,2. Inskickad från korttidsboende. Du bedömer att orsaken till patientens nedsatta allmäntillståndet är njursvikten. Du tittar igenom tidigare journaler och ser att vid föregående besök för 3 månader var krea 85. Mediciner enl ambulansrapport: T. Furix 40 mg 1x1, T. Alvedon 500 mg 2x3, T. Dexofen 50 mg x3, T. Enalapril 10 mg 2x1, T. Spironolakton 25 mg 2x1, T. Salures K 1x1. Vid föregående utskrivning blev patienten insatt på Spironolakton samt dos Enalapril ökades. Intagningsorsaken vid det vårdtillfället var sviktande social hemsituation p g a kognitiv svikt och kotkompressioner. Orsaker till njursvikten som i första hand måste övervägas är dehydrering/prerenal njursvikt och postrenalt hinder. Du undersöker patienten. Bukstatus är normalt. Personalen på akuten gör en bladderscan på patienten för att utesluta resurin och postrenalt hinder (förstorad prostata vanligt) som orsak till njurpåverkan. I det här fallet hade patienten ingen resurin. Vanliga uremiska symtom är t ex aptitlöshet, illamående, klåda och trötthet. På remissen för ultraljud njurar frågar du efter: Njurstorlek, tecken på avflödeshinder? Om en patient med njursvikt har hyperkalemi finns risk för att det föreligger acidos. Blodgas alt s-totalkolsyra ska då tas för att kunna påvisa ev acidos. I det här fallet hade patienten ingen uttalad acidos. Mediciner som kan tänkas ha bidragit till hyperkalemin är Spironolakton (kaliumsparande diuretika), Salures-K (tiaziddiuretika + kalium) och Enalapril. För att snabbt kunna sänka ett högt kaliumvärde kan glukos-insulininfusion ges alt infusion med natriumbikarbonat (om samtidig acidos). Andra alternativ för att sänka kalium är att bl a att ge Resonium per os/rektalt samt dialysbehandling. Vid mycket höga kaliumvärden finns risk för hjärtarytmier och det krävs då övervakning med telemetri. Förutom att sänka kalium kan infusion med calcium iv ytterligare minska risken för arytmier. Trots initial optimal behandling av denna patient fortsatte han dock att försämras. Beslut togs tillsammans med anhöriga om att inte starta med dialys. Patienten avled efter ett par dygn på sjukhus. SLUT MEQ-fråga 1 På nästa blad börjar MEQ-fråga 2 Tentamen Klinisk medicin (14)

7 MEQ fråga 2 66-ÅRIG MAN 12 poäng Anvisning: TILL DENNA MEQ-FRÅGA FÅR DU HA EKG- BILAGAN UPPE SAMTIDIGT MED FRÅGEBLADEN! Frågan är uppdelad på 7 sidor där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller de uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv din rättningskod /ID på alla sidor. Tentamen Klinisk medicin (14)

8 MEQ-fråga 2 66-årig man 66-årig rökande man med diabetes mellitus typ II sedan 90-talet. Initialt kostbehandlad men sedan ett par år tillbaka behandlad med po antidiabetika och insulin. I anamnesen även hypertoni och hyperlipidemi. I övrigt väsentligen frisk. Patienten inkommer till akuten på remiss från vårdcentral pga intermittent bröstsmärta. Han uppger att han de senaste månaderna drabbats av bröstsmärta i samband med lite kraftigare ansträngning såsom när han springer till bussen eller går uppför trappor bärande på matkassar. Sista veckan även haft ont i bröstet vid promenad på plan mark och under gårdagen en 20 minuter lång smärtepisod i vila. Smärtfri på akuten. Aktuell medicinering: Metformin 500 mg x 3, Insulatard 18 E till natten, Enalapril 20 mg x 1, Plendil 10 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1 Status: AT. Opåverkad. Lätt överviktig. Afebril. Saturation på luft 94%. Andningsfrekvens 18/min Hjärta: Regelbunden rytm. Inga blåsljud, frekvens 90/min. Blodtryck: 160/100 mmhg. Lungor: Enstaka rhonki bilateralt. Inga rassel. EKG: Se EKG nr 1 (bilaga) Lab: Hb 145, Na 138, K 3,9, CRP 5, Glukos 2:1 Beskriv eventuella patologiska fynd på EKG. (1p) 2:2 Mest sannolik diagnos? (0,5 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

9 MEQ-fråga 2 66-årig man 66-årig rökande man med diabetes mellitus typ II sedan 90-talet. Initialt kostbehandlad men sedan ett på år tillbaka behandlad med po antidiabetika och insulin. I anamnesen även hypertoni och hyperlipidemi. I övrigt väsentligen frisk. Patienten inkommer till akuten på remiss från vårdcentral pga intermittent bröstsmärta. Han uppger att han de senaste månaderna drabbats av bröstsmärta i samband med lite kraftigare ansträngning som när han springer till bussen eller går uppför trappor bärandes på matkassar. Sista veckan även haft ont i bröstet vid promenad på plan mark och vid enstaka tillfällen även i vila. Smärtfri på akuten. Aktuell medicinering: Metformin 500 mg x 3, Insulatard 18 E till natten, Enalapril 20 mg x 1, Plendil 10 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1 Status: AT. Opåverkad. Lätt överviktig. Afebril. Saturation på luft 94%. Andningsfrekvens 18/min. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga blåsljud, frekvens 90. Blodtryck: 160/100. Lungor: Enstaka rhonki bilateralt. Inga rassel. EKG visar ST-sänkningar i laterala och inferiora avledningar. Mest sannolik diagnos är instabil angina/hjärtinfarkt/akut koronart syndrom. 2:3 Vilken farmakologisk behandling ger du på akuten? (2,5 p) 2:4 Vilket specifikt blodprov skulle kunna styrka denna diagnos? (0,5 p) 2:5 Ange tre riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom hos denna patient. (1,5 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

10 MEQ-fråga 2 66-årig man 66-årig rökande man med diabetes mellitus typ II sedan 90-talet. Initialt kostbehandlad men sedan ett par år tillbaka behandlad med po antidiabetika och insulin. I anamnesen även hypertoni och hyperlipidemi. I övrigt väsentligen frisk. Patienten inkommer till akuten på remiss från vårdcentral pga intermittent bröstsmärta. Han uppger att han de senaste månaderna drabbats av bröstsmärta i samband med lite kraftigare ansträngning som när han springer till bussen eller går uppför trappor bärandes på matkassar. Sista veckan även haft ont i bröstet vid promenad på plan mark och under gårdagen en 20 minuter lång smärtepisod i vila. Smärtfri på akuten. Aktuell medicinering: Metformin 500 mg x 3, Insulatard 18 E till natten, Enalapril 20 mg x 1, Plendil 10 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1 Status: AT. Opåverkad. Lätt överviktig. Afebril. Saturation på luft 94%. Andningsfrekvens 18/min. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga blåsljud, frekvens 90. Blodtryck: 160/100. Lungor: Enstaka rhonki bilateralt. Inga rassel. Lab: Hb 145, Na 138, K 3,9, CRP 5, Glukos 8. EKG vid inkomsten visar ST-sänkningar i laterala avledningar och du bedömer att den mest sannolika diagnosen är instabil angina/hjärtinfarkt/akut coronart syndrom. Du kontrollerar Troponin och ordinerar syrgas, ASA, Plavix Arixtra/Fragmin/ Klexane/lågmolekylärt heparin och betablockad. Eftersom patienten är smärtfri avstår du från nitromex och Morfin. Patienten har riskfaktorer i form av rökning, hypertoni, hyperlipidemi, övervikt och diabetes. Troponin T svaret anländer och är 3,4 (referensvärde <0,03µg/l) Du lämnar patienten på ett övervak på akuten för att gå och diktera. Efter några minuter kommer en sjuksköterska och hämtar dig. Han berättar att patienten ser sämre ut. När du kommer till patienten är han gråblek och svettig. Förnekar bröstsmärta. 2:6 Ange tre kontroller du ber sköterskan ta! (1,5 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

11 MEQ-fråga 2 66-årig man 66-årig rökande man med diabetes mellitus typ II sedan 90-talet. Initialt kostbehandlad men sedan ett par år tillbaka behandlad med po antidiabetika och insulin. I anamnesen även hypertoni och hyperlipidemi. I övrigt väsentligen frisk. Patienten inkommer till akuten på remiss från vårdcentral pga intermittent bröstsmärta. Han uppger att han de senaste månaderna drabbats av bröstsmärta i samband med lite kraftigare ansträngning så som när han springer till bussen eller går uppför trappor bärandes på matkassar. Sista veckan även haft ont i bröstet vid promenad på plan mark och under gårdagen en 20 minuter lång smärtepisod i vila. Smärtfri på akuten. Aktuell medicinering: Metformin 500 mg x 3, Insulatard 18 E till natten, Enalapril 20 mg x 1, Plendil 10 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1 Status vid inkomsten: AT. Opåverkad. Lätt överviktig. Afebril. Saturation på luft 94%. Andningsfrekvens 18/min. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga blåsljud, frekvens 90. Blodtryck: 160/100. Lungor: Enstaka rhonki bilateralt. Inga rassel. Lab: Hb 145, Na 138, K 3,9, CRP 5, Glukos 8. EKG vid inkomsten visar ST-sänkningar och du bedömer att den mest sannolika diagnosen är instabil angina/hjärtingarkt/akut coronart syndrom. Du kontrollerar Troponin och ordinerar syrgas, ASA, Plavix Arixtra/Fragmin/Klexane/ lågmolekylärt heparin och betablockad. Eftersom patienten är smärtfri avstår du från nitromex och Morfin. Patienten har riskfaktorer i form av rökning, hypertoni, hyperlipidemi, övervikt och diabetes. Troponin T svaret är 3,4. Du lämnar patienten på ett övervak på akuten för att gå och diktera. Efter några minuter kommer en sjuksköterska och hämtar dig. Han berättar att patienten ser sämre ut. När du kommer till patienten är han gråblek och svettig. Förnekar bröstsmärta. Du ber sköterskan kontrollera saturation, AF, blodtryck, puls och EKG. 2:7 Nämn tre tänkbara anledningar till patientens försämring (1,5 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

12 MEQ-fråga 2 66-årig man 66-årig rökande man med diabetes mellitus typ II sedan 90-talet. Initialt kostbehandlad men sedan ett par år tillbaka behandlad med po antidiabetika och insulin. I anamnesen även hypertoni och hyperlipidemi. I övrigt väsentligen frisk. Patienten inkommer till akuten på remiss från vårdcentral pga intermittent bröstsmärta. Han uppger att han de senaste månaderna drabbats av bröstsmärta i samband med lite kraftigare ansträngning så som när han springer till bussen eller går uppför trappor bärandes på matkassar. Sista veckan även haft ont i bröstet vid promenad på plan mark och under gårdagen en 20 minuter lång smärtepisod i vila. Smärtfri på akuten. Aktuell medicin: Metformin 500 mg x 3, Insulatard 18 E till natten, Enalapril 20 mg x 1, Plendil 10 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1 Status vid inkomsten: AT. Opåverkad. Lätt överviktig. Afebril. Saturation på luft 94%. Andningsfrekvens 18/min. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga blåsljud, frekvens 90. Blodtryck: 160/100. Lungor: Enstaka rhonki bilateralt. Inga rassel. Lab: Hb 145, Na 138, K 3,9, CRP 5, Glukos 8. EKG vid inkomsten visar ST-sänkningar och du bedömer att den mest sannolika diagnosen är instabil angina/hjärtinfarkt/akut coronart syndrom. Du kontrollerar Troponin och ordinerar syrgas, ASA, Plavix Arixtra/Fragmin/Klexane/lågmolekylärt heparin och betablockad. Eftersom patienten är smärtfri avstår du från nitromex och Morfin. Patienten har riskfaktorer i form av rökning, hypertoni, hyperlipidemi, övervikt och diabetes. Du lämnar patienten på ett övervak på akuten för att gå och diktera. Efter några minuter kommer en sjuksköterska och hämtar dig. Han berättar att patienten ser sämre ut. När du kommer till patienten är han gråblek och svettig. Förnekar bröstsmärta. Saturation 93 %, Andningsfrekvens 22, blodtryck 80/50 och du misstänker att patienten har drabbats av ytterligare ischemi, arytmi, akut hjärtsvikt eller tamponad. Patienten förflyttas till ett akutrum. EKG kontrolleras, vg se bilaga EKG 2 a + b 2:8 Vilken arytmi måste du i första hand misstänka vid denna EKG-bild? (0,5 p) 2:9 Vad gör du nu på akutrummet? (2,5 p) Tentamen Klinisk medicin (14)

13 MEQ-fråga 2 66-årig man 66-årig rökande man med diabetes mellitus typ II sedan 90-talet. Initialt kostbehandlad men sedan ett par år tillbaka behandlad med po antidiabetika och insulin. I anamnesen även hypertoni och hyperlipidemi. I övrigt väsentligen frisk. Patienten inkommer till akuten på remiss från vårdcentral pga intermittent bröstsmärta. Han uppger att han de senaste månaderna drabbats av bröstsmärta i samband med lite kraftigare ansträngning så som när han springer till bussen eller går uppför trappor bärandes på matkassar. Sista veckan även haft ont i bröstet vid promenad på plan mark och under gårdagen en 20 minuter lång smärtepisod i vila. Smärtfri på akuten. Aktuell medicinering: Metformin 500 mg x 3, Insulatard 18 E till natten, Enalapril 20 mg x 1, Felodipin 10 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1 Status: AT. Opåverkad. Lätt överviktig. Afebril. Saturation på luft 94%. Andningsfrekvens 18/min. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga blåsljud, frekvens 90. Blodtryck: 160/100 Lungor: Enstaka rhonki bilateralt. Inga rassel. Lab: Hb 145, Na 138, K 3,9, CRP 5, Glukos 8. EKG visar STsänkningar och du bedömer att den mest sannolika diagnosen är instabil angina/hjärtingarkt/akut coronart syndrom. Du kontrollerar Troponin och ordinerar syrgas, ASA, Plavix Arixtra/Fragmin/Klexane/lågmolekylärt heparin och betablockad. Eftersom patienten är smärtfri avstår du från nitromex och Morfin. Patienten har riskfaktorer i form av rökning, hypertoni, hyperlipidemi, övervikt och diabetes. Du lämnar patienten på ett övervak på akuten för att gå och diktera. Efter några minuter kommer en sjuksköterska och hämtar dig. Han berättar att patienten ser sämre ut. När du kommer till patienten är han gråblek och svettig. Förnekar bröstsmärta. Saturation 93 %, andningsfrekvens 22, blodtryck 80/50 EKG visar att patienten har ventrikeltakykardi och eftersom han är cirkulatoriskt påverkad väljer du att ringa narkosen och elkonvertera honom akut. Du ordinerar vätska iv, syrgas och hjärtläge. Patienten slår om till sinusrytm på första försöket och läggs in på HIA. Angiojour kontaktas för akut angio och signifikant stenos på LAD konstateras. Patienten erhåller ett stent. EKO visar hypokinesi anteriort men väsentligen bevarad vänsterkammarfunktion, EF 50%. Man bedömer att patientens VT var sekundär till den akuta hjärtinfarkten och han erhåller därför ej ICD SLUT MEQ-fråga 2 Du ska nu övergå till Kortsvarsfrågorna. Tentamen Klinisk medicin (14)

14 BAKSIDA FRÅGORNA BÖRJAR INTE HÄR! Tentamen Klinisk medicin (14)