Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder

Transkript

1 1 Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder Här presenteras några fallbeskrivningar. Tanken är att ta ställning vilken diagnos pat har utifrån EKG, bedöma risken för stroke samt vilken terapi som är mest adekvat. Vid tolkning av EKG studeras ifall rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Finns en P-våg före varje QRS komplex eller finns det rent av flera P-vågor mellan QRS komplexen, vilket kan vara fallet vid ett förmaksfladder. Det gäller att först ställa en diagnos och sedan överväga hur behandlingen av arytmien i sig skall ske samt göra en bedömning av CHA2DS2-VASc poäng för att avgöra ifall pat har en ökad stroke risk och skall erhålla blodförtunnande terapi. I följande fallbeskrivningar har en årlig risksiffra för stroke presenterats. Vi har använt tabellen i pocketversionen av Europeiska cardilogföreningens sammanfattning Läser man 2010 års Guidelines eller andra artiklar noterar man att som exempel den årliga risken för en stroke för ett riskcore på 4 poäng kan vara 9% eller 4%. Det avspeglar att man använt olika referenspopulationer från olika studier. Det som är klart från dess olika studier är att ju fler riskfaktorer desto större risk för stroke. Även om det finns en variation kan det för den enskilde läkaren som skall presentera fakta för patienten ge en uppskattning om den årliga strokerisken beroende på det aktuella riskpoängen. Se bifogade risk score tabell Fall 1 66 årig kvinna som behandlas för hypertoni samt har en kostbehandlad lindrig diabetes mellitus. Behandlas med Atacand 16 mg x 1 samt Salures 2,5 mg x 1 Har sedan 2 år hjärtklappning av och till som kommer med ca en attack per vecka med en duration på 10 till 30 min. Är inte speciellt påverkad att av sin arytmi. Har inte sökt eftersom hon inte haft så mycket besvär. Status Opåverkad, Puls 120/min. BT 155/85 Söker på Vårdcentralen för att få klarhet om sin hjärtklappning.

2 2 Vad visar EKG? 1. Sinus rytm X. förmaksfladder 2. Förmaksflimmer Vad har patienten för risk att få ett stroke enligt CHA2DS2-VASc? 1. 1 poäng x. 2 poäng 2. 4 poäng Hur tolkar du utfallet av din riskbedömning för risken att få ett stroke? 1. Ingen större risk. Ingen ytterligare behandling

3 3 x. Liten risk. Ev Trombyl 2. Ökad risk ger Waran eller nya antikoagulantia. Fall 2 60 årig man med hypertoni. Har sedan 2 år hjärtklappningar som enligt journalen beskrivs som sannolikt förmaksflimmer. Dessa attacker kommer ca 4 ggr per månad och han är mycket symtomatisk. Har prövat Sotalol och nu Tambocor. För hypertoni T Ramipril 10 mg x 1. Metoprolol retard 100 mg x 1. Kommer på återbesök till din mottagning. Status: Påverkad av hjärtrytmen. Puls 100/min. BT 170/95 Vad visar EKG? 1. Förmaksflimmer x. Förmaksfladder 2. Annan supraventrikulär rytm Vad har pat för CHA2DS2-VASc score? 1. 0

4 4 x Efter riskbedömning, vilken terapi anses idag vedertagen? 1. Ingen strokeförebyggande behandling x. Trombyl 2. Waran eller nya antikoagulantia. Fall 3 72 årig man söker för hjärtklappning och andnöd. Han har en tablett behandlad diabetes och hypertoni. Tidigare rökare men slutade när hans claudicatio intermittens debuterade. Aktuell medicinering är Diovan comp 1 x 1. Metoprolol retard 100 mg x 1. Status: puls 160/min. BT 175/95. Ett EKG registreras.

5 5 Vad visar EKG för rytm? 1. Förmaksflimmer x. Förmaksfladder 2. Annan supraventrikulär rytm Vad har pat för risk att få stroke vid bedömning med CHA2DS2-VASc? 1. 1 poäng x. 3 poäng 2. 4 poäng Med den kunskap om patientens riskpoäng för att få ett stroke, vilken blir bedömningen? 1. Ingen stroke förebyggande behandling. x. trombyl 2. Waran/ nya antikoagulantia. Fall 4 64 årig kvinna som har claudicatio, tablettbehandlad hypertoni. Hade en TIA attack för ett år sedan. Behandlas med Amlodipin 5 mg x 1, Trombyl 160 mg x2 samt metoprolol retard 100 mg x 1. Söker på akut på vårdcentralen för hjärtklappning och andnöd? Status Lätt påverkad. BT 170/90 puls 120/min

6 6 Vad visar EKG? 1. Förmaksflimmer x. Förmaksfladder 2. Annan supraventrikulär arytmi. Vad har pat för CHA2DS2-VASc risk för stroke? 1.3 x Vad får pat för behandlig utifrån sin riskstratifiering? 1. Ingen handling.

7 7 x. oförändrad trombyl behandling 2. Waran/ nya antikoagulantia. Fall 5 61 årig man med hypertoni som är välbehandlad med atacand 16 mg x 2. I övrigt frisk. Söker dig därför att han sista 6 mån upplevt ökande hjärtklappning som ger en hel del besvär med andfåddhet samt dålig ork. Sista 2 veckorna mer ihållande hjärtklappning. I status noteras en oregelbunden rytm på 140/min. Blodtryck på 130/85.

8 8 Vad visar EKG? 1. Förmaksfladder x. Förmaksflimmer 2. Annan supraventrikulär rytm Hur skall patienten behandlas för sin höga kammarfrekvens? 1. Ökning av atacand x. Tillägg av betablockad. 2. Tillägg av calciumflödeshämmare av typ verapamil eller diltiazem. Vad har patienten för risk att få ett stroke enligt CHA2DS2-VASc? 1. 0 poäng. x. 1 poäng.

9 poäng Hur tolkar du utfallet av din riskbedömning? 1. Ingen större risk därför ingen behandling. x. Måttligt ökad risk och warfarin/nya atikoagulantia som Pradaxa kan övervägas. 2. Stor risk varför warfarin/nya atikoagulantia bör insättas om inga medicinska skäl talar emot Fall 6 52 årig kvinna med hjärstvikt som är välbehandlad med furix retard, emconcor 5 mg x 1 samt Capoten 50 mg x 2. Har haft en TIA attack för några år sedan. Söker nu för intermittent hjärtklappning som funnits sista 5 månaderna med en duration på 2-5 tim. Känner av attackerna men blir inte nämnvärt påverkad därav. I status en oregelbunden hjärtrytm på ca 70 slag/min. Blodtryck 110/65 (oförändrat jämfört med tidigare blodtryck). Vad visar EKG?

10 10 1. Förmaksfladder x. Förmaksflimmer 2. Annan supraventrikulär rytm Hur skall patienten behandlas för sin höga kammarfrekvens? 1. Ingen ytterliggare behandling x. Ökad dos av Emconcor 2. Tillägg av calciumflödeshämmare av typ verapamil eller diltiazem. Vad har patienten för risk att få ett stroke enligt CHA2DS2-VASc? 1. 2 poäng. x. 3 poäng poäng Hur tolkar du utfallet av din riskbedömning? 1. Ingen större risk därför ingen behandling. x. Måttligt ökad risk och warfarin/nya atikoagulantia som Pradaxa kan övervägas. 2. Stor risk varför warfarin/nya atikoagulantia bör insättas om inga medicinska skäl talar emot. Fall 7 82 årig, i övrigt frisk, kvinna med ett par veckors besvär med hjärtklappning som nu sedan några dagar har blivit konstant. Även ökande dyspnoe ffa vid ansträngning. I status Opåverkad i vila. Oregelbunden hjärtrytm 150/min. Blodtryck 130/75

11 11

12 12 Vad visar EKG? 1. Förmaksflimmer x. Förmaksfladder 2. Annan supraventriculär rytm Hur bör denna patient behandlas akut? 1. Intravenös betablockad för att reglera ned frekvensen och kanske få rytmen att konvertera till sinusrytm. 2. Betablockad per oralt. 3. Calciumflödeshämmare Vad har patienten för risk att få ett stroke enligt CHA2DS2-VASc? 1. 1 poäng x. 2 poäng

13 poäng Hur tolkar du utfallet av din riskbedömning för risken att få ett stroke? 1. Har en liten risk, men behöver inte någon antikoagulations behandling. x. Har en måttligt ökat risk och antikoagulatiabehandling bör övervägas. Men med tanke på hennes ålder inte är aktuell. 2. Har en klart ökad risk och antikoagulationsbehandling bör initieras ifall inte speciella skäl talar emot. Fall 8 55 årig man söker akut för hjärtklappning. Han mår dåligt och känner sig svag samt var nära att svimma för någon timme sedan. Han har en tablett beh diabetes samt hypertoni och är överviktig med ett BMI på 31. Står på Metformin 500 mg x 3, Capoten 50 mg x 2 och Amlodipin 10 mg x 1. I status lätt svettig, Har ett Blodtryck på 100/80. Puls 250/min.

14 14 Vad visar EKG? 1. Kammartakykardi x. Förmaksfladder 2. Förmaksflimmer Hur bör denna patient behandlas akut? 1. Intravenös betablockad för att reglera ned frekvensen och få rytmen att konvertera till sinusrytm. 2. Akut elkonvertering vilket kräver anestesi. 3. Något effektivt antiarytmikum att ge intravenöst. Ex Cordarone

15 15 Vad har patienten för risk att få en stroke enligt CHA2DS2-VASc? 1. 1 poäng x. 2 poäng 2. 3 poäng Hur tolkar du utfallet av din riskbedömning för risken att få ett stroke? 1. Har en liten risk, men behöver inte någon antikoagulations behandling x. Har en måttligt ökat risk och antikoagulatiabehandling bör övervägas 2. Har en klart ökad risk och antikoagulationsbehandling bör initieras ifall inte speciella skäl talar emot. Fall 9 59 årig man med tabl behandlad diabetes samt behandlad hypertoni. Mycket aktiv friluftsmänniska som även gillar att göra långresor. Sedan ett par veckor känt av hjärtklappning samt viss andnöd som inte hämmat hans fysiska aktivitet. I status noteras en välbyggd och brunbränd kropp. Hjärtat auskulteras oregelbundet med en hjärtfrekvens på 85 slag/min. Blodtryck 135/95. EKG visar

16 16 Vad visar EKG för rytm? 1. Förmaksflimmer

17 17 x. Förmaksfladder 2. Annan supraventrikulär rytm Vad har pat för risk att få stroke vid bedömning med CHA2DS2-VASc? 1. 1 poäng x. 2 poäng 2. 3 poäng Med den kunskap om patientens riskpoäng för att få ett stroke, vilken blir bedömningen? 1. Waran x. trombyl 2. nya antikoagulantia. Stroke risk

18 Bedömning med nedan schema 18