Mejàre nov Disposition. Processen för en systematisk översikt. Processen. Syfte Att tillägna sig ett kritiskt förhållningssätt

Transkript

1 1 2 Disposition Kvalitetsgranskning av vetenskaplig litteratur: Granskning av randomiserade studier Ingegerd Mejàre 3-4 november 2016 Gå igenom de moment som ingår i granskningen av en RCT Workshop: Kvalitetsgranskning av artikel med hjälp av granskningsmallar. HTA-O 3 Processen för en systematisk översikt Inkluderade studier granskas och värderas Syfte Att tillägna sig ett kritiskt förhållningssätt. Mål Att lära sig använda granskningsmallar som hjälp för att bli bra på att värdera/designa kliniska studier. Fråga ställs Litteraturen dammsugs Slutsatser från tillräckligt välgjorda studier Systematisk översikt Processen Fråga/frågor som ska besvaras Inklusions- och exklusionskriterier PICO litteratursökning minst två oberoende granskare studiekvalitet (granskningsmallar) resultat tabeller slutsatser - GRADE externa granskare färdig rapport Syfte Att tillägna sig ett kritiskt förhållningssätt Mål Att lära sig använda granskningsmallar som hjälp att bli bra på att värdera/designa kliniska studier Mejàre nov

2 7 8 Vilken roll spelar studiedesignen? RCT, CCT Observationsstudie Registerstudie Kohortstudie Tvärsnittsstudie Fall-kontrollstudie Prospektiv - retrospektiv studie Säkraste fakta om Sjukdomsförekomst kommer från Tvärsnittsstudier (antal sjuka) Kohortstudier (antal nyinsjuknade) 9 10 Säkraste fakta om kommer från Säkraste fakta om kommer från Bästa behandlingsmetod, effekt av behandling RCT/CCT Bästa diagnosmetod, screeningmetod RCT eller tvärsnittstudier med konsekutivt insamlande Riskfaktorer för ett tillstånd Kohortstudier Prognos Kohortstudier Fall-kontrollstudier (sällsynta tillstånd) Granskningsmallar- en nödvändighet för systematisk granskning! 11 Granskningsmallar - nödvändiga för systematisk och transparent granskning. 12 Systematiska översikter Relevans RCT Observationsstudier med jämförelsegrupp Quality of life skattningsskalor Quality of life intervjuer Diagnostik Etik Hälsoekonomi Systematiska översikter Relevans RCT Observationsstudier med jämförelsegrupp Quality of life skattningsskalor Quality of life intervjuer Diagnostik Etik Hälsoekonomi Mejàre nov

3 13 14 Granskningsmall för relevans 15 Vad krävs för tillförlitliga resultat? 16 Extern validitet: I vilken utsträckning resultaten kan överföras från studiens population till andra Intern validitet: I vilken utsträckning resultatet avspeglar förhållandet i den undersökta populationen Populationen relevant? Är populationen relevant för frågan? Är populationen väl beskriven? Hur valdes populationen? (annons, remittering etc) Mejàre nov

4 19 20 Behandlingen relevant? Är interventionen relevant för frågan? Är interventionen väl beskriven? Utfallsmått (Effektmått) 1. Relevanta för patienten! Dödlighet Livskvalitet Sjuklighet Lidande Funktionsnedsättning Vad patienten/personen anser är relevant! 2. Surrogatmått Mätbara faktorer som i någon mån är relaterade till utfall som är relevanta för patienten Blodfetter Blodtryck Bentäthet Effektmått Vad ska mätas? Kliniskt viktigt effektmått? Kliniskt relevant effektstorlek? Diskutera: Diskutera: Huvudeffektmått Sekundära effektmått Surrogatmått En studie där man undersöker effekten av implantatstödda broar Patienttillfredsställelse Förlust av implantat Förlust av kronor Hur lång bör studien vara? 1. En studie där man undersöker effekten av implantatstödda broar 2. En studie där man undersöker effekten av fyllningar Mejàre nov

5 Granskning av randomiserade studier Syftet med randomisering är att grupperna ska vara likvärdiga Kontrollerad studie med matchade grupper RCT med enkla former av slumpvis lottning RCT med avancerade former av slumpvis lottning En god randomisering ska inte kunna manipuleras! - minskar de systematiska felen - minskar betydelsen av förväxlingsfaktorer (både kända och okända) Diskutera: Vad kan randomiseras? En studie där man undersöker två olika läkemedel En studie där man undersöker effekten av implantatstödda broar i jämförelse med helproteser En studie där man undersöker effekten av två olika fyllningsmaterial Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier Hur gjordes randomiseringen? Blindning? Mejàre nov

6 31 32 Blindning minskar risken för snedvridning Diskutera! Enkelblind, dubbelblind, trippelblind Ju högre grad av blindning, desto bättre (i princip) Minskar de systematiska felen Blinda det som går att blinda! Enkelblindning, dubbelblindning, trippelblindning 1. En studie där man undersöker två olika läkemedel 2. En studie där man undersöker effekten av implantatstödda broar i jämförelse med helproteser 3. En studie där man undersöker effekten av olika implantattyper 34 Hur bedömdes resultatet? -risk för subjektiv bedömning? -risk för partiskhet? Resultaten ska vara sanna och korrekt redovisade! Hur stort var bortfallet? -vilka föll bort? -analyserades orsaker till bortfall? Redovisning av effektmåtten! Finns det angivet vad som är minsta kliniskt relevanta effekt? Är det relevant? Redovisas effekten av det primära effektmåttet? Ett stort bortfall begränsar studiens värde < 10 %: påverkar inte bevisvärdet 30 %: studien kan inte användas Bortfallet är sällan slumpmässigt, risk för att tolka resultatet fel. Redovisas utfallsmått på ett adekvat sätt? Mättes biverkningar/komplikationer på ett systematiskt sätt? Finns det risk för intressekonflikter? Mejàre nov

7 37 38 Jäv Sammanvägning av risk för bias Intressekonflikter kan finnas om en forskare får ekonomisk ersättning från en part med intressen i vad gruppen kommit fram till Eller om allt arbete är betalt av någon/ett företag Delikatessjäv! Samlad bedömning av studiekvaliteten Hög kvalitet Inga försvagande faktorer Medelhög kvalitet Några försvagande faktorer Låg kvalitet Flera försvagande faktorer Workshop Granska med mallar för: - relevans - randomiserade studier Ju högre kvalitet, desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom överskådlig framtid Relevans Ja Nej Oklart Ej tillämpligt 1. Studiepopulation a) Är den population som deltagarna togs från tydligt beskriven och relevant? b) Är sättet att rekrytera deltagare acceptabelt? c) Är studiens inklusionskriterier adekvata? d) Är studiens exklusionskriterier adekvata? 2. Undersökt intervention a) Är den undersökta interventionen relevant? b) Är den undersökta interventionen administrerad/ utförd på ett korrekt sätt? c) Är den undersökta interventionen administrerad/ utförd på ett reproducerbart sätt? Mejàre nov

8 43 44 Relevans forts. Ja Nej Oklart Ej tillämpligt Relevans forts. Ja Nej Oklart Ej tillämpligt 3. Jämförelseintervention a) Är jämförelseinterventionen relevant? b) Kan man utesluta att val av jämförelseintervention, dos eller administrationssätt/utförande medfört ett systematiskt fel till förmån för endera interventionen? 4. Effektmått a) Har undersökta effektmått klinisk relevans? 5. Studielängd a) Är studiens längd adekvat? b) B) Är uppföljningstiden adekvat? Total bedömning av relevans Relevant Ej relevant Total bedömning av studierelevans Relevant Inte relevant Kvalitetsgranskning av randomiserade studier A. Granskning av studiens begränsningar eventuella systematiska fel (bias) Ja Nej Oklart Ej tillämpligt A1. Selektionsbias a) Användes en lämplig randomiseringsmetod? b) Om studien har använt någon form av begränsning i randomiseringsprocessen (t ex block, strata, minimisering), är skälen till detta adekvata? c) Var grupperna sammansatta på ett tillräckligt likartat sätt? d) Om man har korrigerat för obalanser i baslinjevariabler, har det skett på ett adekvat sätt? Bedömning av risk för selektionsbias: Låg/Medelhög/Hög 45 A. Granskning av studiens begränsningar eventuella systematiska fel (bias) Ja Nej Oklart Ej tillämpligt A2. Behandlingsbias a) Var studiedeltagarna blindade? b) Var behandlare/prövare blindade? c) Var följsamhet i grupperna acceptabel enligt tillförlitlig dokumentation? d) Har deltagarna i övrigt behandlats/ exponerats på samma sätt bortsett från interventionen? Bedömning av risk för behandlingsbias: Låg/Medelhög/ Hög 46 A. fortsättning Ja Nej Oklart Ej tillämpligt A3. Bedömningsbias (per utfallsmått) a) Var utfallsmåttet okänsligt för bedömningsbias? b) Var de personer som utvärderade resultaten blindade för vilken intervention som gavs? c) Var personerna som utvärderade utfallet opartiska? d) Var utfallet definierat på ett lämpligt sätt? e) Var utfallet identifierat/diagnostiserat med validerade mätmetoder? f) Har utfallet mätts vid optimala tidpunkter? g) Var valet av statistiskt mått för rapporterat utfall lämpligt? h) Var den analyserade populationen (ITT eller PP) lämplig för den fråga som är föremål för studien? Risk för bedömningsbias: 47 Låg/Medelhög/Hög A. fortsättning Ja Nej Oklart Ej tillämpligt A4. Bortfallsbias (per utfallsmått) a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till populationens storlek? b) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till storleken på utfallet? c) Var bortfallets storlek balanserad mellan grupperna? d) Var relevanta baslinjevariabler balanserade mellan de som avbryter sitt deltagande och de som fullföljer studien? e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet adekvat? f) Var orsakerna till bortfallet analyserade? Bedömning av risk för bortfallsbias: Låg/Medelhög/Hög 48 Mejàre nov

9 49 50 A. fortsättning Ja Nej Oklart Ej tillämpligt A5. Rapporteringsbias a) Har studien följt ett i förväg publicerat studieprotokoll? b) Angavs vilket/vilka utfallsmått som var primära respektive sekundära? c) Redovisades alla i studieprotokollet angivna utfallsmått på ett fullständigt sätt? d) Mättes biverkningar/komplikationer på ett systematiskt sätt? e) Redovisades enbart utfallsmått som angivits i förväg i studieprotokollet? f) Var tidpunkterna för analys angivna i förväg? Bedömning av risk för rapporteringsbias: Låg/Medelhög/Hög A. fortsättning Ja Nej Oklart Ej tillämpligt A6. Intressekonfliktbias a) Föreligger, baserat på författarnas angivna bindningar och jäv, låg eller obefintlig risk att studiens resultat har påverkats av intressekonflikter? b) Föreligger, baserat på uppgifter om studiens finansiering, låg eller obefintlig risk att studien har påverkats av en finansiär med ekonomiskt intresse i resultatet? c) Föreligger låg eller obefintlig risk för annan form av intressekonflikt (t ex att författarna har utvecklat interventionen)? Bedömning av risk för intressekonfliktbias: Låg/Medelhög/Hög 51 Sammanvägning av risk för bias (per utfallsmått) Låg Medelhög Hög A1. Selektionsbias A2. Behandlingsbias A3. Bedömningsbias A4. Bortfallsbias A5. Rapporteringsbias A6. Intressekonfliktbias Total bedömning av risk för systematiska fel (bias): Låg/Medelhög/Hög Mejàre nov