Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH?

Transkript

1 Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH? Anders Christensson Njur- och transplantationskliniken Skånes Universitetssjukhus SUS Malmö

2 Kronisk njursjukdom (CKD)

3 Stadieindelning av kronisk njursjukdom Stadium 1: GFR mer än 90 ml/minut/1.73m 2 men med andra tecken till njursjukdom. Stadium 2: GFR ml/minut/1.73m 2. Stadium 3: GFR ml/minut/1.73m 2 Stadium 4: GFR ml/minut/1.73m 2 Stadium 5: GFR mindre än 15 ml/minut/1.73m 2 eller dialysbehandling

4 CKD % antal miljoner» 1: GFR >90 ml/minut/1.73m 2 3,3 5,9» 2: GFR ml/minut/1.73m 2 3 5,3» 3: GFR ml/minut/1.73m 2 4,3 7» 4: GFR ml/minut/1.73m 2 0,2 0,4» 5: GFR <15 ml/minut/1.73m 2 0,2 0,3 eller dialysbehandling.

5 Njurfunktion - clearance Dialys GFR clearance ml/min/1.73m 2

6 När uppstår symtom och fynd?» D-vitamin aktivering avtar redan vid GFR omkring ml/min/1.73m 2» EPO produktion avtar vid GFR ml/min/1.73m 2» Kliniska symtom: Illamående, aptitförlust vid GFR ml/min/1.73m 2» Dialysstart < 10 ml/min/1.73m 2

7 Njurfunktion - clearance Dialys GFR clearance ml/min/1.73m 2

8 » D-vitamin Kalk-fosfat metabolism Hyperparathyreoidism

9 Kalk-fosfat metabolism Hyperparathyreoidism - patofysiologi» Avtagande njurfunktion (minskad njurvävnad) leder till minskad aktivering av D- vitamin» Sjunkande S-Ca, Calcium absorption minskad» PTH ökad utsöndring» Renal osteodystrofi

10 Kalk-fosfat metabolism Hyperparathyreoidism - patofysiologi» Avtagande njurfunktion (minskad njurvävnad) leder till minskad aktivering av D-vitamin» Sjunkande S-Ca, Calcium absorption minskad» PTH ökad utsöndring» Renal osteodystrofi» Minskad clearance av fosfat» Förhöjda nivåer av S-Fosfat (S-P) stark koppling till kardiovaskulär sjd» FGF-23

11 » D-vitamin

12 D-vitamin

13 CKD - njursvikt

14 FGF 23 ökar utsöndringen fosfat i urin

15 Monitorering av mineral-ben-sjukdom» S-Ca, S-P» Albumin, joniserat-ca

16 Monitorering av mineral-ben-sjukdom» S-Ca, S-P» Albumin, joniserat-ca» PTH = fp-pth, intakt Enhet: pmol/l 1,1-6,9 (11-54 pg/ml)» S-25 D-Vitamin = 25-Hydroxi-vitamin D Enhet: nmol/l

17 PTH-nivå» Normalt GFR 1-6 pmol/l» CKD 4» CKD pmol/l

18 25-Hydroxi-vitamin D < 25 nmol/l D-vitaminbrist D-vitamin-insufficiens Optimal nivå > 250 Potentiellt toxisk nivå

19 Monitorering av pat med kalk-fosfatrubbning. Hyperparathyreoidism» Behandling med kalciumkarbonat - höjer S-Ca, sänker S-P» Monitorera med: S-Ca, S-Pi

20 Monitorering av pat med kalk-fosfatrubbning. Hyperparathyreoidism» Behandling med aktivt D-vitamin» Monitorera med: S-Ca, PTH,» D-vitamin: sänker PTH men kan ge för högt S-Ca

21 Monitorering av pat med kalk-fosfatrubbning. Hyperparathyreoidism» Behandling med fosfatbindare (sevelamer, lantanum)» Monitorera med: S-Ca, S-Pi

22 Monitorering av pat med kalk-fosfatrubbning. Hyperparathyreoidism» Behandling med calcimimetika» Monitorera med: S-Ca, S-Pi, PTH,

23 Calcimimetika Cinacalcet Mimpara» Aktiverar Ca-receptor» Minskar PTH-utsöndring» Sänker Ca, fosfat» Nackdel: adynamisk bensjukdom (då PTH <10, <100)

24 Anemi vid kronisk njursjukdom

25 Anemi vid kronisk njursjukdom» Brist på EPO» Järnbrist» Ökad blödningsbenägenhet

26 EPO» Erytropoietin (EPO, ESA) bildas i peritubulära celler i interstitiet i njurarna vid hypoxi» Binder till receptorer på blodbildande stamceller i BM och stimulerar blodbildning» Njursvikt ger brist på EPO

27 Järnbrist vid njursvikt» Minskat upptag (reell järnbrist)» Funktionell järnbrist» Blödningar, minskad trombocytadhesivitet» Blodförluster i samband med dialys

28 Funktionell järnbrist» Patienten kan ha en försvårad erytrocytbildning p g a att järnet är låst i kroppens förråd.» Anemin kan till en början vara normocytär men blir ibland så småningom mikrocytär.» Det typiska är då att MCV är lågt eller normalt och S-ferritin normalt eller förhöjt, transferinmättnaden sänkt till < 20%. Mätning av transferrinmättnaden används ofta i brist på säkrare metoder.

29 Basal utredning av anemi hos patient med CKD» Hb, Vita, Tromb, Diff, Ret» S-Fe, TIBC, Ferritin» F-Hb x3» B12, Folat» Ev gastroscopi, coloscopi

30 Monitorering av järnbrist» S-Fe och TIBC (transferrin)» Transferrin påverkas ej av inflammation, S-Fe sjunker vid inflammation» Ferritin akutfasreaktant stiger vid inflammation» Ökningen av S-ferritin är proportionerlig mot järnförrådens storlek

31 Rutin för behandling av renal anemi» Mål-Hb» g/l ( )

32 Monitorering av järnbehandling med S-ferritin vid CKD» S-ferritin korrelerar till järnförrådens storlek och är en bra variabel för att följa och monitorera järnbehandling.» Observera dock att S-ferritin stiger p g a ökad nysyntes strax efter parenteral järntillförsel. En topp inträffar inom 1 vecka. S-ferritin blir alltså rättvisande ca 2 veckor efter en järninjektion. Vid peroral järnbehandling räcker det med ett par dagars järnkarens.» Vid vanlig järnbrist med lågt S-ferritin följs Hb och S-ferritin varannan vecka. När Hb normaliserats och planar ut, fortsätts järntillförseln till dess ett gott järnförråd med S-ferritin >100 ug/l skapats.» Vid dialys eftersträvas S-Ferritinnivåer på

33 Rutin för behandling av renal anemi» Konstaterar man en funktionell järnbrist hos en patient ska denna behandlas innan behandling med erytropoietin startas.» Peroral järnbehandling har sämre effekt på funktionell järnbrist än intravenös. Stiger Hb på denna behandling fortsätter man tills mål-hb glesar sedan ut injektionerna.» Stiger inte Hb inom 2 veckor eller om Hb-ökningen är otillräcklig efter ca 4 veckor, lägger man till Epo-behandling.

34 Monitorering av järnbrist - alternativ» S-Fe och TIBC (transferrin)» Transferrin påverkas ej av inflammation, S-Fe sjunker vid inflammation» Ferritin akutfasreaktant stiger vid inflammation» Ökningen av S-ferritin är proportionerlig mot järnförrådens storlek» Mätning av löslig transferrinreceptor eller andel hypokroma erytrocyter» mätning av andelen hypokroma erytrocyter (retikulocyternas hemoglobininnehåll) kan vissa av de automatiserade analysmaskinerna utföra.» Ett alternativt sätt att mäta Ret-He

35 Monitorering av järnbrist vid CKD alternativ» Andelen hypokroma erytrocyter (förhöjd)» Hemoglobininnehåll i retikulocyterna (CHr, lågt)» Ret-He (lågt)» Löslig transferrinreceptor (förhöjd)

36 S-EPO» Protein med övervägande syntes i njurarna. Stimulerar benmärgserytropoes genom expansion av poolen av erytropoetiska stamceller.» Förhöjt vid anemier inkl. aplastisk anemi, hemoglobinopatier och vissa njurtumörer. Vid primär polycytemia (vera) vanligen normala-låga nivåer emedan sekundär polycytemi går med normala-höga nivåer. Låga nivåer vid njursjukdom.» Enhet: E/L 2,6-18,5 (5,4-31,0 IE/L)

37 Antikroppar mot EPO» antikroppsmedierad PRCA (pure red blood cell aplasia)» EPO- behandling kan i sällsynta fall ge antikroppar

38