Urinvägsinfektioner. Anna-Karin Larsson Infektion Helsingborg ST-läkare slutenvård

Transkript

1 Urinvägsinfektioner Anna-Karin Larsson Infektion Helsingborg ST-läkare slutenvård

2 Urinvägsinfektioner Diagnostik ABU Nedre UVI hos kvinnor UVI hos män Övre UVI hos kvinnor och män KAD och UVI UVI hos äldre

3 Vilken typ av UVI? Okomplicerad: UVI hos person med normala urinvägar Sporadisk: högst 1 UVI senaste 6 mån och högst 2 det senaste året Nedre (cystit): akut dysuri utan feber Samhällsförvärvad Kvinna eller man Komplicerad: avvikelser som ger försämrat urinavflöde Recidiverande: minst 2 ab-beh UVI senaste 6 mån eller minst 3 senaste året Övre (pyelonerfrit): inf i njurparenkymet, feber, allm symtom, flanksmärta Nosokomial: debut >48 tim efter inläggning eller uppstår i vårdsituation

4 Urinvägspatogener Primärpatogena arter: Bakterier som kan orsaka UVI hos personer med normala urinvägar, E coli, Stafylokockus saprofyticus Sekundärpatogena arter: Bakterier som sällan orsakar förstagångs-uvi hos personer med normala urinvägar t ex Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Tveksamt patogena arter: Bakterier som ingår i den uretranära floran och sällan ger UVI (KNS, laktobaciller etc) Stenbildare: Proteus, Morganella, providencia, klebsiella (ibland)

5 Bakterier vid UVI - allmänt Kvinnor Män E. coli 78% 54% Klebsiella/enterobakter 6,4% 11% Proteus 2,8% 1% Pseudomonas 0,7% 3% E. faecalis 4,0% 8% S. saprofyticus 2,4% 0,8% Övrigt 5,7% 14% Blandflora: kastad urin med kontamination, KAD

6 Fynd vid övre och nedre UVI Övre Nedre Feber ++ nej Flanksmärta ++ nej Dysuri +/- ++ Pollakisuri +/- ++ Urgency +/- ++ Uretral flytning CRP ++ --

7 Behandla inte ABU Ofta lågvirulenta Ger skydd mot mer patogena / invasiva stammar Ger ej försämrad njurfunktion Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet Risk för selektion av resistenta bakterie

8 Urinsticka Tas enbart vid symptom!

9 Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor, år 2-5% Gravid 2-3% Yngre män <1% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Män över >60 år ökande mot 5-10% Kvinnor äldreboende 25-50% Urinsticka falskt positiv! Män äldreboende 15-30%

10 Cystit hos kvinnor Behandling enbart för symptomlindring 30 % spontant bra inom 1 vecka Selexid 200 mgx3 5d 400 mgx2 3d Furadantin 50 mgx3 5 d 2:a hand- Trimetoprim 160 mgx2 3 d (efter odling) 300 mgx1

11 Recidiv av cystit Behövs ingen rutinmässig utredning men bör överväga gynus hos äldre kvinnor Lokalt östrogen Hiprex 0 effekt Tranbärsjuice enbart teoretisk effekt Egenbeh, profylax efter samlag alt kontinuerligt

12 UVI hos män I princip alltid att betrakta som komplicerad Prostatan ofta samtidigt infekterad Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande UVI PSA ofta övergående förhöjt vid febril UVI Begränsat antal perorala preparat som penetrerar in i prostata

13 UVI hos män Behandling: Nedre UVI: ciprofloxacin 500 mg x 2 i dagar trimetoprim 160 mg x 2 i dagar Övre UVI: parenteral beh som hos kvinnor peroral uppföljning med ciprofloxacin alt trim-sulfa ABU: ingen behandling förutom vid stenbildande bakterier Uppföljning: Kontrollodling 2-4 v efter avlutad beh

14 UVI hos män Utredning: om recidiverande distal UVI eller anamnes på försämrat urinavflöde - flödesmätning, resurinbestämning, cystoskopi Vid komplikationsfritt förlopp av enstaka febril UVI är utredning med urografi/ultraljud ej nödvändig Glöm inte prostatapalpation!

15 Misstänk UVI hos äldre Akut insättande miktionsbesvär Nytillkommen eller förvärrad urininkontinens Feber Inte Illaluktande urin Ful urinsticka Enbart nedsatt aptit, nytillkommen svaghet, oro, konfusion utan nytillkomna symtom urinvägarna eller feber

16 Akut pyelonefrit / Febril UVI / övre UVI Feber, frossa, flanksmärta, palpationsömhet över njurloger Allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar Ca 1/3 saknar symtom från nedre urinvägarna Symtom från övre urinvägarna kan saknas, särskilt hos äldre Sjukhusvård vid kräkningar, allmänpåverkan, hög ålder och graviditet

17 Akut pyelonefrit Diagnostik: Nitrittest Granulocyttest Urinodling + resistensbestämning (blåstid ej relevant) Blododling vid sjukhusvård Kreatinin CRP, vita

18 Akut pyelonefrit Behandling Samhällsförvärvad Parenteralt: 1. garamycin 4,5 mg/kg x 1 eller 2. Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 (nedsatt njurfunktion) Peroral:ciprofloxacin 500 mg x 2 trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 (efter res-best. ) (halverad dos till äldre) andrahandsval Cedax 400 mg x 1(kvinnor) Behandlingstid 7d kvinna d män

19 Akut pyelonefrit Behandling Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion Garamycin 4,5mg/kgx1 Cefotaxim (Claforan) Piperacillin + tazobactam (Tazocin) Ampicillin + aminoglykosid Vid pc-allergi typ-1 ciprofloxacin aminoglykosid aztreonam (Azactam)

20 Akut pyelonefrit Uppföljning och utredning Kontrollodling av urinen 2-4 v efter avslutad abbehandling (jag avstår, enbart vid stenbildande bakterier) Vid enstaka okomplicerad pyelonefrit - ingen utredning. Män-avflödeshinder? Flödesmätning,residualmäting, cystoskopi Vid recidiv inom 1 år - urografi/ultraljud Vid infektion med stenbildande bakterier som återfinns vid kontrollodling - urografi/ultraljud + cystoskopi

21 Terapisvikt trots adekvat antibiotika Avstängd pyelonefrit? Njurabscess?? Radiologisk utredning

22 KAD och UVI Efter ca dagars KAD-bärarskap har nästan alla bakteriuri! Ibland flera olika bakterier i urinodlingen Sveda, trängningar, urinläckage kan bero på mekanisk irritation Febril UVI vid KAD ofta utan fokala symtom MEN feber vid KAD har ofta annan orsak än UVI Urinodling helst genom aspiration via punktion av KADslangen Blododla vid febril UVI!

23 KAD och UVI Överväg alltid att avveckla KAD RIK eller suprapubiskateter istället? Byt KAD under ab-beh vid infektion med ureas-positiva bakterier Om upprepade febril UVI vid KAD-byte kan profylax ges som engångsdos i samband med byte (2 timmar före)

24 KAD Överväg alltid om behövs. Varje dag med KAD 1 % risk för UVI PPM-VRI Hbg ca 20% av pat. KAD.

25 E-Coli resistens Sverige

26 Andel resistens, E coli, öppen vård, MSS-distriktet 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% ,0% 0,0% Ampicillin Cefadroxil Mecillinam Trimetoprim Nitrofurantoin Kinolon ESBL (fr.o.m 2007)

27 Skåne PPS 2010 cystit kvinnor antal patienter Bactrim Cefotaxim Ciprofloxacin Furadantin Selexid Trimetoprim

28 PPS 2010 Skåne Pyelit antal patienter Bactrim Cedax Cefotaxim Ciprofloxacin Tienam Tazocin

29 Om man vill läsa mer: Vårdprogram UVI hos vuxna Terapiriktlinjer Läkemedelsverket, Behandlingsrekomendationer nedre UVI hos kvinnor, 2007